«Ковид непредсказуем, это вирус-беспредельщик»: врач красной зоны — о третьей волне

Как петербуржцы болеют ковидом в третью волну, много ли привитых от коронавируса попадает в больницу и как тяжело они переносят инфекцию? Об этом «Доктору Питеру» рассказала пульмонолог 2-й больницы Ирина Крошкина. 20 июня этот стационар в Озерках в третий раз за пандемию был перепрофилирован под ковид.

- Ирина Юрьевна, судя по статистике оперштаба, заболеваемость в городе мало меняется — последнюю неделю ежедневно выявляют приличное количество новых случаев коронавируса (более 1,9 тысячи). Между тем, многие говорят о том, что третья волна пошла на спад. Как обстановка в вашей больнице — много заболевших привозят?

- Заболеваемость, действительно, начала уменьшаться. Еще 2-3 недели назад у нас было буквально не протолкнуться, а сейчас из 34 коек на нашем отделении свободны около 10%. На других отделениях похожая ситуация. И так продолжается последние 7-10 дней.

«Вирус устанавливает правила — и сам же их меняет»

- Глава Минздрава Михаил Мурашко заявил, что поражение легких сейчас развивается вдвое быстрее, чем раньше — к 3-4-му дню. «Правило седьмого дня» уже не действует?

- На самом деле, этот вирус — какой-то беспредельщик. Когда наш стационар еще осенью прошлого года второй раз перепрофилировали под ковид, мы думали, будет немного полегче — у нас уже есть определенные наработки, мы лучше понимаем, с чем имеем дело. Но оказалось, что все не так. Клиническая картина постоянно меняется: коронавирус сначала устанавливает правила, потом сам же их меняет. И в третью волну многое происходит иначе, чем раньше. Мы привыкли, что инкубационный период должен быть 14 дней, сейчас он, по моим наблюдениям, максимум 9-10 дней. Мы знали, что резкое ухудшение, тяжелые изменения в течении инфекции могут наступить на 7-9-й день, но сегодня правила седьмого дня нет — часто «обвал» случается раньше.

- Какие еще особенности COVID-19 в третью волну?

- Чаще начали болеть молодые. У нас были, к примеру, пациенты 24, 36, 38 лет, и нельзя сказать, что они отличались слабым здоровьем. Одного молодого мужчину, несмотря на все усилия, спасти не удалось. При том, что из сопутствующих патологий у него был только разрыв мениска. Очень много стало пациентов с тяжелой дыхательной недостаточностью, быстро прогрессирующей даже на фоне упреждающей терапии.

Поступает пациент, врач определяет степень тяжести его состояния, и из предложенных вариантов лечения выбирает наиболее подходящий для пациента — в рекомендациях Минздрава все конкретно, пошагово прописано, поэтому никакого маневра для «творчества» в лечении самого ковида у доктора нет. Ты все делаешь вовремя, правильно, а эффекта, на который рассчитывал, не получаешь. Или получаешь, но не в полной мере.

Гораздо больше стало тяжелых тромбозов при COVID-19, даже несмотря на применение антикоагулянтов. В моей практике самый тяжелый развился меньше, чем за рабочий день: в 9 утра пациент еще чувствовал себя хорошо, в 10 часов появились первые признаки тромбоза сосудов ног, а спустя еще несколько часов он уже был в операционной. Это очень быстро.

- С какими симптомами чаще всего госпитализируют?

- У нас все заметили, что пациенты теперь реже жалуются на потерю обоняния. Больше стало жалоб на сильные головные боли, боли в горле при глотании — типа ангины. Увеличилось количество кандидозов в полости рта (поражение слизистых оболочек, вызванное дрожжеподобными грибками типа Candida — прим. ред.) — при осмотре эти творожистые высыпания обнаруживаются на миндалинах, верхнем небе, задней стенке гортани. Кандидоз или молочница — достаточно распространенное осложнение. Оно может развиваться на фоне угнетения иммунитета — при лечении антибиотиками, гормональными препаратами. Сейчас, кстати, мы стараемся реже назначать антибиотики при лечении ковида. Если в начале пандемии мы всем назначали антибиотики, то сейчас стали более сдержанными и не могу сказать, что это как-то ухудшило результаты.

До «отдаленных последствий» надо еще дожить

- По данным главы Минздрава, среди привитых от коронавируса заболевают примерно 2,5%, причем большинство переносят инфекцию легко. У вас на отделении много тех, кто закончил курс вакцинации?

- Есть, но немного. Во-первых, в Петербурге в целом не так много привитых. Во-вторых, они действительно болеют легче — у них, как правило, менее продолжительная и сильная лихорадка, небольшое поражение легких.

Среди моих пациентов с прививкой было только два тяжелых — оба в июле. Мужчина предпенсионного возраста заболел спустя примерно три недели после завершения курса вакцинации — по идее, у него уже должен был сформироваться иммунитет против инфекции. Он сразу поступил в очень тяжелом состоянии — с низкой сатурацией, поражение легких превышало 70%. Назначенное лечение, к сожалению, не помогло — на фоне ковида развились тяжелые осложнения, и в итоге мы его потеряли. Почему так случилось — непонятно. Скорее, это трагическое исключение из правил.

Второй тяжелый случай был у привитой пожилой женщины. У нее было небольшое поражение легких, невысокая температура — инфекцию она переносила достаточно легко. Мы ее вылечили от ковида и уже собирались отправлять домой. Но накануне выписки слегка поднялась температура, на следующий день она выросла до 38 градусов, а спустя сутки анализы показали — у пациентки неожиданно развилась почечная недостаточность. Сначала мы боролись с осложнением консервативными методами, но в итоге пришлось провести сеанс гемодиализа. Сейчас женщину уже перевели в отделение.

- Вы советуете своим пациентам прививаться?

- Однозначно. Когда мы с ними знакомимся, я всегда спрашиваю: «Вы привиты?» «Нет». «Почему?» «Не успел».

В таких случаях я всегда думаю, если бы тем пациентам, которых мы потеряли в прошлом году, когда еще не было прививок, предложили сделать два укола в руку, чтобы они не только не умерли, но даже не заболели — сколько они готовы были бы за это отдать? А сейчас прививки бесплатные — только дойди до поликлиники. Понятно, что дело не во времени — это отговорки. Одна моя знакомая боится, к примеру, отдаленных последствий вакцины. До них еще надо дожить — без прививки все может закончиться раньше. Другие думают, что они бессмертны. Наши пациенты часто говорят: «За полтора года все вокруг переболели, а меня вирус до сих пор обходил стороной — я думал, что особенный». Нет, не особенный, просто твое время пришло только сейчас.

- После болезни их отношение к вакцинации меняется?

- Чаще всего да. Но недавно на своем отделении я первый раз в жизни увидела настоящую ковид-диссидентку. Молодая женщина не прививается, потому что не доверяет российским вакцинам, считает прививки злом и бесчеловечным экспериментом. Говорит: «Мое тело — мое дело», и настаивает на свободе использования своих прав. Пожалуйста, вот вам койка и подушка — пользуйтесь на здоровье. Понятно, что болезнь не повлияла на ее убеждения, тем более, что они распространяются не только на прививки. К примеру, она боится, что ее личные данные куда-то передадут и так далее.

- Но среди врачей тоже есть противники антиковидной прививки. Причем не только в России, но и за рубежом.

- Среди моих коллег отрицателей нет. Честно говоря, мне самой хотелось бы послушать аргументы таких медиков. Все-таки разговор с медиком и пациентом — не одно и то же. Когда начинаешь разговаривать на эту тему с пациентами, приводишь научные доводы, аргументы, авторитетные мнения, а в ответ — картинки из WhatsApp. Знаете, как в анекдоте про мост через реку с крокодилами? Человеку говорят, что мост выдержит его в 99,9%, на что тот отвечает: «А, ну тогда я вплавь».

«Надо лечить, даже если поражение легких — 5%»

- Московский анестезиолог-реаниматолог говорил, что сейчас не всегда есть линейная зависимость между температурой и тяжестью болезни: чем выше — тем тяжелее. Даже при невысокой температуре у пациентов происходит нарастающее поражение легких. Это так?

- Думаю, прямой корреляции нет. Именно поэтому мы стараемся всем пациентам хотя бы раз сделать КТ грудной клетки. Часто поступают с высокой температурой и результатами рентгена, которые показывают «картинку» легкого поражения. Делаем томографию, а там на самом деле КТ-2 или КТ-3. Это уже подразумевает совсем другое лечение. Рентген, особенно в начале заболевания, малоинформативен — ковидные изменения в легких недаром называют «матовое стекло». Вначале они очень «нежные» и на рентгене хуже видны.

- Все-таки, как действовать тем, кто болеет дома? Понятно, что в начале болезни люди начинают паниковать и задумываться, не сделать ли на всякий случай КТ. Одни специалисты говорят, что не надо самому себе назначать исследование, чтобы увидеть «2% поражения». Другие, что пневмония развивается стремительно, а значит, надо действовать быстро. Как не пропустить опасный момент?

- По моему мнению, если КТ показывает даже 5% поражения легочной ткани, человеку надо начинать лечение — в частности, прием противовирусных препаратов. Возможно, нужны будут дополнительные исследования крови, на тот же С-реактивный белок (показывает активность воспалительного процесса). Это позволит предотвратить рост поражения из 5% в 50%, что вполне возможно.

У меня лечится пациент, который поступил с высокой температурой и 10-процентной пневмонией. Спустя неделю, даже несмотря на адекватное лечение, повторное КТ показало уже 53%. Ковид — очень непредсказуемая болезнь. Поэтому я бы сказала так: если температура 3 дня держится выше 38,5 градуса — это достаточный срок, чтобы вызывать скорую и ехать в больницу, а там уже вам сделают КТ.

Восстанавливаются, но медленно

- Переболевшие беспокоятся, что изменения в легких проходят медленно. В больнице КТ показывало у них 60% поражения, а спустя 2 месяца при повторном исследовании зона поражения уменьшилась всего на 10-15%. О чем это говорит?

- Это говорит о том, что надо набраться терпения, делать дыхательную гимнастику, попробовать скандинавскую ходьбу, по возможности пройти курс реабилитации — в поликлиниках сейчас предлагают хорошие программы с лечебной физкультурой, барокамерой. Повторную томографию мы рекомендуем делать не раньше 2-3 месяцев после выписки. В более раннем исследовании нет смысла, потому что легочная ткань действительно восстанавливается очень медленно. Изменения могут уходить полгода и дольше, в зависимости от тяжести перенесенной инфекции.

- Еще в первую волну вы говорили о риске образования после ковидной пневмонии фиброза — рубцов на легких, которые потом могут всю жизнь беспокоить человека. Опасения оправдались?

- Оказалось, что не все так страшно. Мы боялись массового и неконтролируемого образования фиброза, который потом может привести к тяжелой дыхательной недостаточности и даже инвалидизации человека. К счастью, таких тяжелых случаев крайне мало. Чего много в постковиде, так это астенического синдрома — слабость, потливость, снижение работоспособности, плохой сон. Кроме того, практически все пациенты, которых мы видим уже после выздоровления, жалуются на снижение памяти.