Станислав Сосновский
урология, андрология, реподуктология

врач уролог-андролог, репродуктолог клиники «АБИА», кандидат медицинских наук

Личный сайт

Рак яичка — редкая злокачественная опухоль, поражающая преимущественно молодых мужчин в возрасте от 20 до 40 лет. Этот вид рака, в отличие от многих других, почти всегда можно вылечить на ранних стадиях. Поэтому врачи рекомендуют регулярную пальпацию яичек — желательно после теплого душа, когда мошонка расслаблена. 

Рак яичка
Фото
iStockphoto

Яички состоят из разных типов тканей, в которых могут возникать разные виды рака. Рак яичка — общий термин для этих видов опухолей. Если неоплазия развивается из так называемых зародышевых клеток, вырабатывающих мужское семя (сперматозоиды), его называют зародышевой опухолью или герминомой (от латинского germen — зародыш).

Все другие виды рака яичка называются негерминальными опухолями. Они возникают гораздо реже и в основном доброкачественные. 

Яички размером всего лишь со сливу, но они выполняют важные задачи: формируют сперму и мужской половой гормон тестостерон. За это отвечают разные типы клеток. Любая из этих клеток может при определенных обстоятельствах перерасти в рак.

Но это случается довольно редко. Почти все пациенты при своевременном обращении к врачу вылечиваются. Однако обязательным условием успешного лечения является обнаружение опухоли на ранней стадии.

Поэтому мужчины старше 15 лет должны регулярно обследовать свои яички на наличие изменений, которые могут быть первыми признаками опухоли. Наиболее важным симптомом рака является безболезненный, в основном односторонний отек или уплотнение яичка, которое медленно увеличивается в размерах. 

Причины

По причинам, которые еще не выяснены, в последние годы увеличилось число новых случаев рака яичек во всей Европе и РФ. В целом, однако, этот рак по-прежнему остается одним из редких видов.

Однако он является наиболее распространенной злокачественной опухолью среди молодых мужчин: от 20 до 30 из 100 больных раком мужчин в возрасте от 25 до 45 лет страдают поражением яичка.

При этом обычно возникают опухоли — примерно в 90 случаях из 100 — из половых клеток (так называемые герминальные опухоли). Негерминальные опухоли, которые развиваются из клеток, отличных от зародышевых, очень редко встречаются у взрослых мужчин. Они возникают преимущественно у пожилых мужчин и детей. 

Рак поражает только одно яичко в 95 из 100 случаев. Поскольку оба яичка вырабатывают сперму и тестостерон, хирургическое удаление одного обычно не влияет на сексуальность или фертильность. Причины рака этого типа до конца не выяснены. Почти ничего не известно о триггерах опухолей, которые возникают из незародышевых клеток. Однако то, как развиваются герминогенные опухоли, уже хорошо изучено. Их формирование, по-видимому, начинается еще до рождения: у эмбриона в яичках формируются дефектные половые клетки, которые нормально не созревают, а развиваются в предшественники раковых клеток.

После рождения клетки-предшественники рака находятся в состоянии покоя в течение многих лет. Они активируются только гормональным всплеском в период полового созревания и перерастают в злокачественные опухоли, разрушающие окружающие ткани. Пока неясно, что именно нарушает созревание зародышевых клеток и заставляет их становиться клетками-предшественниками рака. 

Факторами риска считаются: 

  • Наследственная предрасположенность.

  • Сдвиги гормонального баланса у матери или эмбриона.

  • Нарушение развития у эмбриона, которое приводит к так называемому неопущению яичек (крипторхизму).

С другой стороны, образ жизни и окружающая среда, по-видимому, не имеют решающего значения для развития опухоли. 

Симптомы рака яичка

Основной симптом рака яичка — безболезненная, преимущественно односторонняя опухоль или уплотнение яичка. Она обычно растет медленно и ее можно нащупать пальцами в виде припухлости. Реже рак вызывает другие симптомы, такие как ощущение тяжести, стеснения или боли в яичке и/или неудобное потягивание в паху. Важно знать — боль в мошонке также может быть симптомом эпидидимита.

Это можно лечить антибиотиками. С другой стороны, антибиотики не помогают при боли в яичках, вызванной опухолью. Очень редко опухоли вызывают симптомы в других частях тела. Если да, то это признак того, что рак уже находится на поздней стадии. В этом случае могут возникнуть следующие симптомы: 

  • Боль в спине.

  • Потеря веса.

  • Головная боль.

  • Набухшая грудь (опухоли яичек вырабатывают гормон эстроген, который может вызвать набухание груди). 

  • Сбивчивое дыхание.

Возможные осложнения и риски

Чтобы иметь возможность планировать лечение, врачу необходимо не только точно знать, какой это тип рака, но и как далеко он прогрессировал, то есть на какой стадии он находится. Основываясь на стадии опухоли, врач также может оценить, насколько высоки шансы на выздоровление.

Злокачественные опухоли яичка первоначально распространяются через лимфатическую систему. Они образуют вторичные опухоли в лимфатических узлах в области почек, а также в лимфатических узлах в области таза, грудной клетки и у основания шеи. На поздних стадиях раковые клетки также могут попадать в кровоток и распространяться по всему телу через кровоток, вызывая образование метастазов в легких, костях и головном мозге (так называемые отдаленные метастазы).

Врач может узнать, произошло ли это уже, исследуя органы с помощью методов визуализации, например с помощью компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ). На основании полученных данных он окончательно определяет стадию рака. Врачи обычно классифицируют рак по так называемой классификации TNM. 

Диагностика

Обычно мужчина или его супруга, партнерша обнаруживают первые признаки заболевания: злокачественная опухоль яичка заметна, среди прочего, как отек или шероховатая шишка в мошонке. Однако эти типичные симптомы могут быть спровоцированы и другим, доброкачественным заболеванием, например, эпидидимитом. Для того, чтобы иметь возможность поставить правильный диагноз, врач сначала задаст несколько вопросов и внимательно осмотрит пациента. Важные вопросы включают в себя: 

  • Как давно существуют жалобы? 

  • У вас были предшествующие заболевания? Если да, то какие? 

  • Были ли у вас в детстве неопущенные яички? 

Затем проводится физикальное обследование. Во-первых, врач ощупывает мошонку пациента, чтобы обнаружить уплотнения. С помощью ультразвукового исследования яичек (сонография) он может увидеть, действительно ли ткань в затвердевшей области показывает изменения. Он также может использовать ультразвук для исследования брюшной полости пациента на наличие возможных признаков рака. Если яички действительно поражены злокачественной опухолью, могут воспаляться и увеличиваться, например, местные лимфатические узлы. 

Еще одной важной частью обследования является взятие крови. Врач исследует кровь пациента, среди прочего, на наличие так называемых онкомаркеров. Это вещества, которые выделяются опухолевыми клетками и поэтому могут указывать на рак.

При поражении яичка наиболее важными онкомаркерами являются альфа-фетопротеин (АФП), бета-хорионический гонадотропин человека (ß-ХГЧ) и лактатдегидрогеназы (ЛДГ). Однако только около двух третей всех опухолей этого типа продуцируют эти вещества. Если значения в анализе крови не повышены, это не  признак того, что больной здоров. И наоборот, повышенные уровни не обязательно являются признаком рака яичек.

Например, слегка повышенные значения АФП также могут быть вызваны курением. Значение ЛДГ также может увеличиваться в результате физических нагрузок или других воздействий. Таким образом, врач не может судить о наличии рака, основываясь исключительно на показателях крови. Чтобы определить, является ли уплотнение злокачественной опухолью или нет обычно необходимо детальное обследование пораженной ткани и, следовательно, операция. 

Операции в основном используются для лечения заболеваний. Однако в случае рака яичка операция необходима уже для диагностики. Во время процедуры врач обнажает органы и смотрит на затвердевшую ткань. Обычно он может увидеть невооруженным глазом, является ли уплотнение злокачественной опухолью или нет. В случае сомнений врач берет образец ткани и патологоанатом исследует его под микроскопом во время процедуры. Хотя специалист обычно не может сразу вынести определенное суждение, он  может провести первоначальную оценку.

При подозрении патологоанатома на злокачественную опухоль врач удаляет пораженное яичко. Это первый шаг в терапии. Кроме того, врач также берет небольшое количество ткани из другого яичка, чтобы патологоанатом исследовал его на наличие предраковых поражений, которые тоже могут присутствовать. Для этого врач делает надрез кожи длиной около одного сантиметра и вырезает из яичка кусочек ткани размером с рисовое зернышко.

Примерно у 5 из 100 мужчин со злокачественной опухолью яичка предварительная стадия рака также может быть обнаружена в противоположном яичке: так называемая тестикулярная интраэпителиальная неоплазия, сокращенно TIN. Риск особенно высок у мужчин в возрасте до 30 лет с относительно небольшими яичками (объем яичек < 12 мл). Исследование тканей и оценка опухоли После окончательной постановки диагноза врач должен выяснить какой это тип рака яичка и распространился ли рак в организме, и если да, то как далеко. 

Как лечить рак яичка

Первым шагом в лечении почти всегда является хирургическое удаление пораженного яичка. Пациенту вводят анестезию во время операции. Затем врач делает надрез в паховой области пациента, обнажая пораженное яичко. Таким образом, он может полностью удалить его, включая о придатки и семенной канатик. Дальнейшее лечение зависит от того, является ли опухоль яичка семиномой или несеминомой. Стадия заболевания также имеет значение. 

Есть в основном три варианта лечения семиномы после операции: 

  • Ожидание и мониторинг.

  • Химиотерапия.

  • Лучевая терапия. 

Стратегия наблюдения рассматривается, когда результаты обследования позволяют предположить, что опухоль еще не метастазировала. Затем врач выжидает с дальнейшей терапией и регулярно осматривает пациента, чтобы вовремя обнаружить вторичные опухоли или рецидив рака яичка. Регулярные осмотры особенно важны в течение первых двух лет после операции.

Если семинома уже сформировала вторичные опухоли, врач может устранить их либо химиотерапией, либо лучевой терапией. Во время химиотерапии больной получает так называемые цитостатики. Это препараты, убивающие раковые клетки. Если дочерние опухоли отсутствуют или могут быть обнаружены, используется только один препарат, который вводят пациенту один или два раза. На запущенных стадиях заболевания пациенту назначают комбинацию из нескольких действующих веществ на три-четыре приема.

Между визитами есть двухнедельный восстановительный период, который пациент обычно может провести дома. При лучевой терапии врач обрабатывает участки тела, в которых он обнаружил или подозревает метастазы, радиоактивным излучением. Обычно облучают яички и живот больного. 

В случае несеминомы дальнейшее лечение не обязательно должно проводиться после операции. Если рак был не очень запущен, пациент может сначала подождать и пройти тщательное обследование у врача на наличие метастазов. О стратегии мониторинга обычно не может быть и речи, если вторичные опухоли уже образовались или гистологическое исследование показывает, что кровеносные сосуды удаленного яичка инвазированы раковыми клетками.

В этом случае риск рецидива у пациента составляет около 50 процентов. Дальнейшее лечение обычно состоит из химиотерапии. Лучевая терапия не применяется при несеминомах, поскольку они почти не чувствительны к облучению. Если на момент операции раковыми клетками были поражены только сосуды яичек и в других частях тела не было обнаружено вторичных опухолей, обычно достаточно одного-двух сеансов химиотерапии.

Если опухоль уже распространилась на другие части тела, может потребоваться от трех до четырех сеансов химиотерапии. На каждом приеме пациенту вводят в вену комбинацию нескольких цитостатиков. Между отдельными приемами есть двухнедельные перерывы, которые больной обычно может проводить дома. При несеминоме химиотерапия в целом менее эффективна, чем при семиноме: примерно у половины больных, несмотря на химиотерапию, не удается убить все опухолевые клетки, рассеянные в брюшной полости.

Поэтому врач удаляет остатки опухоли в рамках последующей процедуры после химиотерапии. Если онкомаркеры пациента не повышены, есть возможность подождать с химиотерапией и сначала хирургическим путем удалить лимфатические узлы в задней части живота. Удаление лимфатических узлов в задней части живота — сложная операция: врач должен удалить всю злокачественную ткань, не повреждая окружающие нервные волокна. Потому что эти нервы важны для эякуляции.

По этой причине важно, чтобы пациент подвергался хирургическому вмешательству в клинике, которая специализируется на этом типе вмешательства: с помощью современных хирургических методов почти всегда возможно (примерно в 95 из 100 вмешательств) сохранить нервы и возможность добиться эякуляции. Кстати: пострадавшим мужчинам могут вставлять протезы яичек из силикона в мошонку, чтобы область гениталий после операции выглядела и ощущалась так же, как и до операции. 

Внимание!

Информация на сайте не является руководством по самолечению. Все материалы носят справочный характер и не заменяют визита к врачу. При появлении любых симптомов необходимо обращаться к специалисту.

Литература:

  1. Online-Informationen der Deutschen Krebsgesellschaft: www.krebsgesellschaft.de 

  2. Online-Informationen der Interdisziplinären Arbeitsgruppe Hodentumoren: www.hodenkrebs.de 

  3. Bösartige Hodentumoren. Online-Informationen des medizinischen Nachschlagewerks AMBOSS: www.amboss.miamed.de 

  4. Online-Informationen des Pschyrembel: www.pschyrembel.de (Stand: Juni 2018)