Рак мочевого пузыря

Рак мочевого пузыря — это злокачественная опухоль в области стенок органа. Почему развивается рак мочевого пузыря, пока точно не ясно. Одним из важнейших факторов риска считают курение. На ранних стадиях практически не вызывает никаких симптомов. Чем раньше будет диагностирован рак мочевого пузыря, тем больше шансов на выздоровление. 

Рак мочевого пузыря: причины

В подавляющем большинстве случаев опухоль исходит из слизистой оболочки мочевого пузыря (уротелия). Тогда врачи говорят об уротелиальных опухолях. При раке мочевого пузыря образуются измененные клетки, которые делятся быстрее, чем нормальные здоровые ткани. Если эти измененные клетки распространяются на другие органы и ткани, возможно образование там вторичных опухолей (метастазов).

Рак мочевого пузыря считается седьмым по распространенности видом онкологии во всем мире. До 25 лет рак мочевого пузыря очень редко встречается у обоих полов и регистрируется с одинаковой частотой. Но риск увеличивается с возрастом, особенно у мужчин. В среднем, когда ставится диагноз, мужчинам 75 лет, а женщинам около 76 лет.

Основным фактором риска развития опухоли считают курение — оно повышает риск развития рака мочевого пузыря в два-шесть раз по сравнению с некурящим. Пассивное курение также опасно. Считается, что употребление табака является причиной около 50% всех случаев рака мочевого пузыря.

Воздействие некоторых химических веществ также увеличивает риск развития опухоли. Особенно опасны ароматические амины, считающиеся канцерогенами. В прошлом они в основном использовались в химической, резиновой, текстильной или кожевенной промышленности, а также в лакокрасочной промышленности. Во многих случаях заболевание признается профессиональным для людей, которые имеют дело с этими веществами в рамках своей профессии, и у которых развивается рак мочевого пузыря. Эта связь между химическими веществами и этой разновидностью рака известна уже давно. Поэтому на рабочем месте такие химические вещества используются только при соблюдении строгих мер предосторожности. Иногда их вообще запрещают. Однако так происходит не во всех странах.

Хронические инфекции мочевого пузыря также считаются фактором риска для рака мочевого пузыря. Частые инфекции мочевого пузыря возникают, например, у людей с постоянным катетером.

Циклофосфамид, хлорнафазин, фенацетин и аристолохиевая кислота  — это вещества, повышающие риск рака мочевого пузыря. Циклофосфамид — это препарат, применяемый в химиотерапии и используемый, например, для лечения лейкемии, рака молочной железы и рака яичников. 

Некоторые инфекционные заболевания связаны с раком мочевого пузыря. Примером может служить заражение шистосомами (парными сосальщиками), встречающимися в тропиках и субтропиках. Они вызывают заболевание шистосомоз, которое иногда поражает мочевой пузырь и уретру (урогенитальный шистосомоз).

Симптомы

Как и большинство злокачественных опухолей, рак мочевого пузыря не имеет специфических симптомов. По этой причине за определенными симптомами скрывается либо именно эта болезнь, либо многие другие заболевания мочевыводящих путей. Следующие жалобы иногда указывают на рак мочевого пузыря:

• Кровь в моче. Наиболее частый предупреждающий признак опухоли мочевого пузыря — окрашивание мочи в оттенки от красноватого до коричневого цвета, не обязательно постоянное и обычно безболезненное. В начальной стадии кровь в моче обычно определяется только в анализах. Если ее видно невооруженным глазом, рак мочевого пузыря обычно находится на более поздней стадии. Примесь крови не считается характерным признаком рака мочевого пузыря, она встречается при многих заболеваниях мочевыводящих путей и почек. 

• Частые позывы к мочеиспусканию: такие симптомы при мочеиспускании, как усиление позывов к мочеиспусканию с частым опорожнением лишь небольшого количества мочи (поллакиурия), требуют обследования. В некоторых случаях они могут быть признаком опухоли в мочевом пузыре.

• Нарушения опорожнения мочевого пузыря врачи называют дизурией. Мочеиспускание затруднено и часто моча отходит только небольшими порциями или каплями. Иногда это сопровождается болью Многие ошибочно принимают эти симптомы за цистит.

• Боль: При появлении болей в паху без видимых причин следует обратиться к врачу. Потому что боль часто возникает только на поздних стадиях рака мочевого пузыря. Тогда опухоль мочевого пузыря уже сужает мочеточник или уретру.

• Воспаление: хронический цистит может быть признаком рака мочевого пузыря, особенно если лечение антибиотиками неэффективно.

Существуют также общие, но более редкие признаки заболевания, например, не проходящее недомогание или потеря веса. Рак мочевого пузыря не меняет запах мочи и не имеет строго специфических признаков.

Чем опасна болезнь

Вероятность ремиссии рака мочевого пузыря зависит от различных факторов. Она включает:

• Данные о том, как далеко продвинулась опухоль, поверхностная она или исходит из более глубоких тканевых структур? 

• Распространился ли рак на другие структуры или органы?

• Это агрессивно растущий рак мочевого пузыря?

• Поражены ли лимфатические узлы или уже есть метастазы?

Большинство пациентов с раком мочевого пузыря на момент постановки диагноза находятся на ранней стадии. Перспективы излечения в этом случае благоприятны, потому что опухоли на этой стадии относительно редко образуют метастазы, и рак обычно можно полностью удалить хирургическим путем.

Как только рак мочевого пузыря проникает в мышечный слой мочевого пузыря (мышечно-инвазивные опухоли), возрастает риск метастазирования. Поскольку мышечная ткань хорошо снабжается кровью, опухолевые клетки по кровотоку попадают в другие органы. Если рак мочевого пузыря распространился таким образом, прогноз хуже.

Если опухолевые клетки уже проросли за пределы мочевого пузыря или имеются отдаленные метастазы в легкие, печень или скелет, шансы на выживание при раке мочевого пузыря еще больше снижаются. Вот почему важно, чтобы рак мочевого пузыря диагностировался и лечился как можно раньше.

Поскольку рак мочевого пузыря иногда рецидивирует после удаления, необходимы регулярные последующие посещения. Таким образом, возможные рецидивы могут быть своевременно распознаны и вылечены.

Диагностика

Рак мочевого пузыря обычно практически не вызывает симптомов. Симптомы вначале также настолько неспецифичны, что могут рассматриваться и другие заболевания. Однако при наличии крови в моче или стойких симптомах раздражения мочевого пузыря целесообразно обратиться к врачу-урологу. Ведь чем раньше диагностирован рак мочевого пузыря, тем лучше его можно вылечить.

Врач сначала расспросит о жалобах и симптомах (анамнез). Ему важна информация о следующих аспектах:

• Изменение окраски мочи.

• проблемы с мочеиспусканием.

• Увеличение частоты мочеиспускания.

• Профессиональное воздействие химических веществ.

• Курение.

• Другие существующие заболевания.

После этого врач проводит физический осмотр. Только очень большие опухоли мочевого пузыря можно прощупать через брюшную стенку, прямую кишку или влагалище. Проводится анализ мочи, который обычно показывает наличие крови. Кроме того, проводится более точное лабораторное исследование мочи на злокачественные клетки (цитология мочи).

В моче есть определенные маркеры. На основании определения этих маркеров врач оценивает наличие рака мочевого пузыря или его отсутствие. Однако результаты этих тестов, недостаточно точны. 

Ультразвуковое исследование брюшной полости (сонография) может быть использовано для оценки состояния почек, почечной лоханки, мочеточников и мочевого пузыря, а также для выявления других причин появления крови в моче.

Если подозрение на рак мочевого пузыря подтверждается, врач обычно предлагает цистоскопию. Во время цистоскопии врач вводит через мочеиспускательный канал специальный инструмент (цистоскоп), который позволяет осмотреть мочевой пузырь изнутри. Это исследование позволяет врачу оценить, насколько глубоко опухоль проникла в слизистую оболочку мочевого пузыря.

Рак мочевого пузыря можно диагностировать, взяв образец ткани (биопсию) из подозреваемой ткани. В рамках цистоскопии врач извлекает образец ткани с помощью электро-петли (трансуретральная электрорезекция мочевого пузыря). Небольшие, поверхностно растущие опухоли иногда удается полностью удалить таким способом. Затем патологоанатом исследует клетки под микроскопом.

Онкомаркеров в крови, специфичных для рака мочевого пузыря, нет. Если диагноз рака мочевого пузыря подтверждается, следуют дальнейшие обследования, в первую очередь визуализирующие, чтобы определить риск распространения опухоли, насколько далеко продвинулся рак и распространился ли он уже на другие органы. Это:

• УЗИ печени.

• рентген грудной клетки.

• Компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) брюшной полости.

• Сцинтиграфия костей при подозрении на метастазы в кости.

Как лечить рак мочевого пузыря

Как правило, в лечении рака тесно сотрудничают специалисты разных специальностей, например, хирурги, урологи, онкологи и психологи. 

Терапия рака мочевого пузыря зависит в первую очередь от стадии заболевания. На тактику влияют размер опухоли, расположение, насколько далеко она распространилась, насколько злокачественными являются опухолевые клетки и как быстро растет рак мочевого пузыря. Врачи используют эти результаты для определения точной стадии. Лечение рака мочевого пузыря обычно зависит от того, находится ли опухоль в мышечной ткани или только поверхностно.

Эндоскопическая хирургия — удаление опухоли. Около 75% пострадавших имеют поверхностную опухоль. Это означает, что рак мочевого пузыря находится только в слизистой оболочке мочевого пузыря и еще не достиг мышц мочевого пузыря. Его можно удалить во время цистоскопии с помощью цистоскопа. Хирург удаляет опухоль послойно с помощью электрической петли. Разрез брюшной полости не требуется. После операции проводят гистологическое исследование удаленной ткани. Это позволяет определить, удалось ли удалить опухоль полностью.

Чтобы предотвратить рецидив рака мочевого пузыря при поверхностных опухолях, пациенты со средним и высоким риском после операции получают так называемую внутрипузырную инстилляцию препаратов. Врачи вводят раствор непосредственно в мочевой пузырь через мочевой катетер. Этот раствор обычно остается там в течение определенного времени (обычно два часа), а затем выводится из организма при опорожнении мочевого пузыря. В зависимости от риска используются разные решения:

• Местная химиотерапия после ТУР: Сразу после операции пациенты получают профилактические препараты против рака — химиотерапевтические средства. Врач вводит их непосредственно в мочевой пузырь в рамках цистоскопии (внутрипузырной химиотерапии).

• Местная иммунотерапия после ТУР. Кроме того, врачи часто используют противотуберкулезную вакцину Bacillus Calmette-Guérin (BCG) и также вводят ее непосредственно в мочевой пузырь. Вакцина вызывает интенсивный иммунный ответ в организме, который борется с опухолевыми клетками.

Медицинское последующее лечение рака мочевого пузыря обычно длится около шести недель еженедельно (фаза индукции). Лечение проводится амбулаторно и занимает около двух часов. Затем пациенты отправляются домой.

В некоторых случаях за этой индукционной фазой следует так называемая поддерживающая фаза, которая длится от нескольких месяцев до нескольких лет.

У некоторых больных опухоль мочевого пузыря проросла глубже в стенку и уже повредила мышцу. Это требует серьезной хирургической процедуры, при которой хирурги удаляют часть или весь мочевой пузырь (цистэктомия). Эта операция выполняется открытым методом, с помощью лапароскопа (абдоминальная эндоскопия), либо с помощью робота. Кроме того, врачи удаляют окружающие лимфатические узлы. Это снижает риск повторного распространения болезни через возможно пораженные лимфатические узлы.

У мужчин одновременно удаляют предстательную железу и семенные пузырьки, а при наличии опухоли в уретре — и их. У женщин с распространенным раком мочевого пузыря удаляют матку, яичники, часть стенки влагалища и, как правило, уретру. Если необходимо полное удаление мочевого пузыря, врач создает искусственный выход мочи, через который моча стекает наружу.

В дополнение к частичному или полному удалению мочевого пузыря при раке, который уже распространился на более глубокие ткани (мышцы), многие из пациентов получают химиотерапию до и после операции. Цель этого состоит в том, чтобы улучшить время выживания.

Иногда удалить мочевой пузырь невозможно или пациент отказывается от процедуры — здесь также возможна химиотерапия, воздействующая на весь организм и направленная на выключение опухолевых клеток (системная терапия).

Химиотерапия также помогает при раке мочевого пузыря, если опухоль уже очень развита (например, если она распространилась на лимфатические узлы брюшной полости или другие органы). Терапия облегчает симптомы и продлевает жизнь.

Некоторым пациентам, которым противопоказана химиотерапия, врачи рекомендуют относительно новый вариант иммунотерапии с использованием так называемых ингибиторов контрольных точек.

Рак мочевого пузыря чувствителен к радиации — опухолевые клетки часто могут быть полностью уничтожены радиацией. Обычно используется сочетание лучевой и химиотерапии. Используемые препараты (цитостатики) делают опухоль еще более чувствительной к радиоактивным лучам. Врачи говорят о радио-химиотерапии. Облучение часто длится несколько недель и обычно происходит ежедневно в течение нескольких минут.

Профилактика

Для предотвращения рака мочевого пузыря особенно важно свести к минимуму как активное, так и пассивное употребление табака. В идеале следует полностью отказаться от курения, так как это снижает риск заболевания.

Если вы работаете по профессии, связанной с контактом с опасными веществами, важно соблюдать правила техники безопасности. Имейте в виду, что время между воздействием опасных веществ и возникновением рака может быть очень долгим (до 40 лет).

Не забывайте, что при раке мочевого пузыря нет явных симптомов, и заболевание обычно долгое время не вызывает никаких жалоб. Если вы страдаете от хронических инфекций мочевого пузыря, заметили изменение цвета мочи или страдаете от нарушений опорожнения мочевого пузыря или болей, рекомендуется как можно скорее обратиться к врачу.

Внимание!

Информация на сайте не является руководством по самолечению. Все материалы носят справочный характер и не заменяют визита к врачу. При появлении любых симптомов необходимо обращаться к специалисту.

Литература:

1. Deutsche Krebshilfe: Blasenkrebs. Aus der Reihe «Die blauen Ratgeber» (Stand: März 2011)

2. European Association of Urology, EAU (www.uroweb.org; Abruf: 27.07.2012)

3. European Association of Urology Guidelines on Non-muscle-invasive Bladder Cancer (TaT1 and Carcinoma In Situ), 2019 Update, unter www.uroweb.org 

4. European Society for Medical Oncology. Bladder cancer: ESMO Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up (Stand: November 2021), unter: www.esmo.org