Юлия Белкина
неврология

Крач-невролог высшей категории, эксперт Московской Клиники

vk.com/moscowclinic

Невралгия тройничного нерва — это тяжелая, приступообразная, преимущественно односторонняя лицевая боль, которая исходит из пятого черепно-мозгового нерва (тройничного нерва или N. trigeminal). Она основана на дисфункции нерва. Кроме того, при невралгии тройничного нерва обычно наблюдается регрессия (дегенерация) нервных стволов с нарушением наружного изолирующего слоя (демиелинизация).

Невралгия тройничного нерва
Фото
iStockphoto

При невралгии тройничного нерва сильная лицевая боль возникает внезапно. Обычно она длится всего несколько секунд, но часто возвращается снова и снова. Симптомы исходят от самого большого лицевого нерва, тройничного, который при повреждении посылает болевые сигналы в мозг

В целом заболевание встречается не очень часто (от 4 до 13 человек из 100 000) и увеличивается с возрастом (обычно с 60 лет). Что касается причин, врачи различают классическую, вторичную и идиопатическую невралгию тройничного нерва.

Тройничный нерв — самый крупный черепной нерв, он делится на три ветви. Они питают большую часть лица, особенно кожу лба, глаз, носа, щек и области челюсти, а также слизистые оболочки рта и носа. Отсюда нерв передает сенсорные впечатления, такие как прикосновение, температура или боль, в мозг. Тройничный нерв также иннервирует мышцы челюсти и языка и контролирует их движения. Например, он отвечает за жевание.

Причины

В зависимости от причины невралгию тройничного нерва делят на три формы в соответствии с Международной классификацией головной боли (ICHD-3):

  • Классическая невралгия тройничного нерва. Боль возникает из-за того, что соседние кровеносные сосуды сдавливают нерв (нервно-сосудистая компрессия) и повреждают оболочку нерва (миелиновую оболочку). Такой аномальный сосудисто-нервный контакт более вероятен, когда стенки артерий утолщены и ригидны. Это происходит при затвердевании артерий (атеросклерозе). Это, следовательно, увеличивает риск невралгии тройничного нерва. Кроме того, обычно имеется не только контакт сосуда и нерва: при классической невралгии тройничного нерва пораженная артерия также смещает нерв, что дополнительно раздражает его и способствует расстройствам.

  • Вторичная невралгия тройничного нерва. Она присутствует, когда с помощью рентгенологического исследования или хирургического вмешательства можно доказать, что явной причиной приступов боли выступает другое заболевание.

Эти возможные причины включают в себя:

  • Заболевания, при которых разрушаются защитные оболочки нервных волокон (миелиновые оболочки) в нервной системе («демиелинизирующие заболевания»).

  • Опухоли головного мозга, особенно так называемые акустические невромы: это редкие доброкачественные опухоли слуховых и вестибулярных нервов. Они надавливают на тройничный нерв или близлежащий кровеносный сосуд так, что они прижимаются друг к другу. Это провоцирует боль.

  • Инсульт (апоплексия).

  • Сосудистые мальформации (ангиомы, аневризмы) в области ствола головного мозга.

В среднем больные вторичной невралгией тройничного нерва моложе, чем люди с классической формой заболевания.

  • Идиопатическая невралгия тройничного нерва. Она встречается гораздо реже. При ней никакое другое заболевание или изменение ткани в пораженных сосудах и нервах не может быть идентифицировано как причина симптомов.

Симптомы невралгии тройничного нерва

Лицевая боль — наиболее характерный признак. Она может начаться внезапно и молниеносно (как приступ), чрезвычайно сильная и кратковременная (доли секунды-две минуты).

Боль при невралгии тройничного нерва — одна из самых сильных болей. В некоторых случаях она повторяется до ста раз в сутки (особенно при классической форме заболевания). Сильная, стреляющая боль обычно вызывает рефлекторное подергивание лицевых мышц. Пострадавшие люди часто описывают боль как «выстрелы из ниоткуда» или «электрические разряды». Иногда боль возникает без какого-либо триггера. Однако очень часто встречаются так называемые триггеры, вызывающие болевой приступ. Часто это что-то очень обыденное, например:

  • Прикосновение к коже лица (рукой или раздражение ветром).

  • Разговоры.

  • Чистка зубов.

  • Жевание и глотание.

Эмоциональные или психологические факторы, такие как стресс или волнение, также раздражают нервы и, следовательно, провоцируют лицевую боль.

Опасаясь болевого приступа, некоторые больные едят и пьют как можно меньше. В результате они часто теряют (опасно сильно) вес и страдают от обезвоживания.

Возможные осложнения и риски

Обычно поражается вторая или третья основная ветвь тройничного нерва, особенно при классической невралгии тройничного нерва. У больных часто отмечаются односторонние боли в области верхней или нижней челюсти. Боли между приступами нет. Согласно Международной классификации лицевых болей (ICOP), специалисты относят эту форму заболевания к эпизодической невралгии тройничного нерва (тип 1).

Иногда бывает, что поражены все три ветви тройничного нерва или обе половины лица и между приступами нет безболевых фаз — т.е. имеет место постоянная невралгия тройничного нерва (по ICOP: 2 тип).

Кроме того, у некоторых больных возникают нарушения чувствительности (например, покалывание, онемение) в области, иннервируемой тройничным нервом. Заболевание часто вызывает психологический стресс. Поэтому многие больные также страдают депрессивным настроением.

Диагностика

Не все лицевые боли связаны с невралгией тройничного нерва. Например, проблемы с челюстным суставом, стоматологические заболевания или кластерные головные боли также вызывают лицевую боль. Поэтому важно дифференцировать именно эту патологию от многочисленных других форм головной и лицевой боли. 

Первым шагом при подозрении на невралгию тройничного нерва является сбор анамнеза (истории болезни): врач подробно расспрашивает пациента о симптомах. Затем врач проводит физикальное обследование. Он обращает внимание, например, на то, в норме ли чувствительность в области лица.

Затем дальнейшие обследования выясняют, является ли провоцирующее заболевание причиной невралгии тройничного нерва или нет. В зависимости от симптомов врач проведет одно или несколько из следующих обследований:

  • Магнитно-резонансная томография (МРТ): специалист проверяет, не вызывает ли невралгию тройничного нерва заболевание, такое как рассеянный склероз, опухоль головного мозга, инсульт или мальформация сосудов (аневризма).

  • Удаление и анализ спинномозговой жидкости: тонкой полой иглой врач берет образец спинномозговой жидкости (ликвора) из спинномозгового канала. Специалисты в лаборатории исследуют, не страдает ли пациент рассеянным склерозом.

  • Компьютерная томография (КТ): врачи используют ее, в частности, для исследования костных структур черепа. Возможными причинами болевых приступов являются любые патологические изменения.

  • Ангиография или магнитно-резонансная ангиография (МРА): Рентгенологическое исследование кровеносных сосудов (ангиография) в области черепа может быть использована для выявления любых сосудистых мальформаций. 

  • Электрофизиологические исследования: к ним относятся, например, исследование функциональности чувствительных нервных путей, например, к прикосновению и давлению, исследование, например, рефлекса моргания и рефлекса жевательных мышц (жевательный рефлекс).

  • Другие обследования: При необходимости необходимы дополнительные обследования, например, у стоматолога, ортодонта или ЛОР-врача.

Как лечить невралгию тройничного нерва

В основном патологию можно лечить либо медикаментозно, либо хирургическим путем.

Невралгия тройничного нерва, какой бы формы она ни была, лечится врачами преимущественно медикаментозно. Устранение симптомов является приоритетом.

Операция возможна только в том случае, если лекарство не работает или побочные эффекты слишком серьезные. В случае вторичной невралгии тройничного нерва часто необходимо хирургическое устранение причины (например, опухоли головного мозга). Процедура снимает боль или даже устраняет ее полностью на некоторое время.

Тот факт, что причины лицевых болей до конца не изучены, затрудняет лечение невралгии тройничного нерва. Если найти правильное лечение, боль можно облегчить, но ее никогда нельзя «выключить» полностью или навсегда.

Медикаментозное лечение

Обычные обезболивающие (нестероидные анальгетики), такие как ибупрофен или диклофенак, проявляют свое действие слишком поздно для молниеносных коротких приступов боли. Поэтому невралгия тройничного нерва требует профилактической длительной терапии специальными обезболивающими средствами.

Используются такие активные вещества, как карбамазепин и окскарбазепин. Например, врачи используют их для лечения эпилепсии. Также часто помогает миорелаксант баклофен. По возможности при невралгии тройничного нерва врач назначает только один препарат отдельно (монотерапия). Однако в случае сильной боли могут быть полезны два препарата (комбинированная терапия). Врачи иногда лечат острую боль в больнице спазмолитическим препаратом фенитоином.

Хирургическое лечение

Хирургия облегчает боль при невралгии тройничного нерва или даже устраняет ее на длительный срок. Но и здесь есть вероятность, что через несколько лет она снова появятся. Кроме того, каждая операция, естественно, сопряжена с риском. Поэтому перед операцией рекомендуется подробно обсудить шансы и риски процедуры с лечащим врачом. В принципе, существует три хирургических варианта невралгии тройничного нерва:

  • Классическая хирургическая процедура (микроваскулярная декомпрессия по Жаннетте). Этот метод используется у здоровых людей с низким риском хирургического вмешательства. Врач помещает тефлоновую губку между нервом и сосудом через отверстие в затылке. Это делается для того, чтобы предотвратить повторное сдавление тройничного нерва. Возможными побочными эффектами или рисками операции являются, например, кровотечение, повреждения мозжечка и потеря слуха и онемение лица на пораженной стороне.

  • Чрескожная термокоагуляция (по Суиту). В этой процедуре операция выполняется через кожу. Эта процедура подходит для людей с более высоким хирургическим риском. Врач проталкивает зонд через кожу к так называемому ганглию Гассери. Это совокупность тел нервных клеток тройничного нерва. Там он разрушает или облитерирует, в частности, болевые волокна нерва — либо путем местного применения тепла (радиочастотная термокоагуляция), либо механически с помощью баллона под давлением, либо химически с использованием глицерина. Возможным побочным эффектом является иногда болезненная потеря чувствительности на пораженной стороне лица.

  • Радиохирургическая процедура. Это сравнительно щадящий метод лучевой терапии. Врач однократно облучает тройничный нерв вблизи ствола мозга высокой дозой радиации. Для этого он использует так называемый гамма-нож или кибер-нож. По сравнению с двумя другими хирургическими методами, эта процедура вызывает меньше осложнений. 

Внимание!

Информация на сайте не является руководством по самолечению. Все материалы носят справочный характер и не заменяют визита к врачу. При появлении любых симптомов необходимо обращаться к специалисту.

Литература:

  1. Jones, M. R. et al.: A Comprehensive Review of Trigeminal Neuralgia, in: Curr Pain Headache Rep 2019; 23: 74

  2. Maarbjerg, S. et al.: Trigeminal neuralgia — diagnosis and treatment, in: Cephalalgia 2017; 37(7): 648-657

  3. Masuhr, K. F. et al.: Duale Reihe Neurologie. Georg Thieme Verlag, 7. Auflage, 2013

  4. May, A. et al.: Leitlinie zur Diagnostik, Therapie und Prophylaxe von Cluster-Kopfschmerz, anderen trigeminoautonomen Kopfschmerzen, schlafgebundenem Kopfschmerz und idiopathisch stechenden Kopfschmerzen — überarbeitete Therapieempfehlungen der Deutschen Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft in Zusammenarbeit mit der DGN, ÖKSG, SKG (Stand: 2016), unter: www.dmkg.de