Мария Грек
Мария Грек
педиатрия, организация здравоохранения

педиатр, заместитель главного врача филиала Клиника «Будь Здоров» в городе Санкт-Петербург

Личный сайт

Хронический лимфобластный лейкоз (ХЛЛ) — это опухолевая патология, характеризуется неконтролируемой пролиферацией зрелых, но дисфункциональных лимфоцитов (разновидность лейкоцитов, являющихся важной частью иммунной системы) в костном мозге и крови. 

Хронический лимфобластный лейкоз

В ходе болезни эти перерожденные клетки размножаются в крови, костном мозге, лимфатических узлах, селезенке и других органах, что приводит к нарушениям здоровья вследствие вытеснения здоровых органов и их функций или вытеснения нормального кроветворения в костном мозге. Хронический лимфоцитарный лейкоз является наиболее частым опухолевым заболеванием крови у взрослых. Риск развития ХЛЛ увеличивается с возрастом. Пик заболевания приходится на возраст 65 лет. Однако около 20% пациентов моложе 50 лет. 

Причины

Причина хронического лимфобластного лейкоза до сих пор не выяснена. Четкой связи с радиацией, токсинами или другими факторами окружающей среды показать не удалось. Однако органические растворители повышают риск развития ХЛЛ. 

Заболевание вызывается генетическими изменениями («генный дефект») в клетке крови. Эти генетические дефекты возникают в изначально нормальной клетке крови, которая затем дегенерирует и размножается. Это не наследственное изменение. Однако риск развития ХЛЛ несколько повышен у ближайших родственников пациентов с ХЛЛ

Симптомы хронического лимфобластного лейкоза

У подавляющего большинства пациентов в настоящее время диагностируют ХЛЛ на ранней стадии заболевания, как правило, случайно во время планового медицинского осмотра или анализа крови. По мере прогрессирования заболевания возможны симптомы:

  • отек лимфатических узлов, 

  • снижение работоспособности, 

  • бледность, 

  • одышка (из-за снижения количества эритроцитов), 

  • кровотечения (из-за снижения тромбоцитов) или инфекции (из-за снижения нормальных лейкоцитов).

Кроме того, по мере прогрессирования заболевания могут возникать симптомы группы В (лихорадка, ночная потливость при смене одежды и нежелательная потеря веса). Поскольку при ХЛЛ может поражаться практически любой орган, симптомы у пациентов могут быть самыми разнообразными и иногда нетипичными. 

Возможные осложнения и риски

Без лечения ХЛЛ может прогрессировать до серьезных осложнений, поражения органов и смерти.

Диагностика

На врачебной консультации выясняются все жалобы (в том числе отсутствие жалоб), а также соответствующие предшествующие заболевания. При физикальном обследовании, которое в основном включает пальпацию возможного отека лимфатических узлов или увеличения печени и селезенки, проводят первичный осмотр распространения заболевания. 

Лабораторные тесты. Анализы крови в первую очередь необходимы для диагностики ХЛЛ. Кроме того, анализы крови дают информацию об общем состоянии здоровья, в частности о функции других органов, таких как печень или почки, а также о сопутствующих заболеваниях или осложнениях, которые могли возникнуть. Кроме того, важная информация для прогнозирования течения заболевания (молекулярная цитогенетика, молекулярная генетика, экспрессия белка, такого как ZAP-70) определяется из анализов крови.

После соответствующей информации и письменного согласия пациента небольшое количество крови может быть сохранено для научных исследований. В конечном итоге это служит для получения научных знаний и помогает еще больше улучшить лечение ХЛЛ. Удаление костного мозга обычно не требуется для постановки диагноза, но может потребоваться в определенных ситуациях по мере прогрессирования заболевания. 

Дальнейшие исследования. Ультразвуковое сканирование печени, селезенки и лимфатических узлов необходимо для определение функции основных органов и точной оценки распространения заболевания. При необходимости может быть проведена компьютерная томография для точной оценки распространения. Для уточнения функции органов может потребоваться исследование функции легких, ЭКГ или УЗИ сердца. 

Классификация ХЛЛ. Чтобы оценить течение заболевания у отдельного пациента и порекомендовать наилучшую возможную стратегию лечения, ХЛЛ необходимо точно разделить на подклассы. В последние годы удалось выделить различные подгруппы, связанные с очень разным течением заболевания. С этой целью проводятся исследования генетических изменений (статус мутации IGHV, геномные аберрации с помощью FISH, анализ мутаций таких генов, как TP53, ATM, NOTCH1, SF3B1 и др.) и белковых молекул (CD38, ZAP-70).

Помимо клинической картины заболевания, эти факторы позволяют дать оценку будущего течения заболевания и наиболее перспективных вариантов лечения. Во многих случаях лечение на ранних стадиях заболевания не требуется. Тем не менее, можно оценить, будет ли болезнь прогрессировать быстро и, возможно, потребуется терапия, или какое лечение дает наилучшие шансы на успех. 

Как лечить хронический лимфобластный лейкоз

Выбор лечения зависит от возраста и общего состояния больного, клинического распространения (стадии) заболевания, наличия сопутствующих заболеваний и индивидуальных пожеланий пациента и профиля риска (особенно молекулярные маркеры, см. выше). Существует множество вариантов лечения ХЛЛ, но доступные в настоящее время методы лечения не могут его излечить — за исключением трансплантации стволовых клеток от члена семьи или донора.

В последние годы терапия ХЛЛ существенно изменилась, новые специфические ингибиторы практически полностью заменили классическую химиотерапию. Выбор терапии зависит от сопутствующих заболеваний, генетических изменений и возраста. По возможности терапию всегда следует проводить в контексте клинических исследований. 

Выжидательное наблюдение («смотри и жди»). Эта форма лечения обычно выбирается, когда болезнь находится на ранней стадии без симптомов. Исследования до сих пор не показали улучшения в лечении пациентов на ранних стадиях по сравнению с первоначальным ожиданием и началом лечения при возникновении проблем. В связи с этим важно знать, что у больных ХЛЛ довольно часто встречается течение заболевания, при котором в течение многих лет или даже десятилетий не возникает никаких симптомов или опасных осложнений. Текущие исследования терапии изучают, приводит ли ранняя терапия, основанная на индивидуальном риске пациента, к улучшению. 

Ингибиторы BTK, PI3K и BCL2 открывают возможность лечения без химиотерапии и, таким образом, произвели революцию в лечении ХЛЛ. Эти препараты показывают отличные эффекты у пациентов с плохим генетическим профилем. Это препараты, которые специфически атакуют важные ключевые молекулы в клетках ХЛЛ и, таким образом, приводят к гибели клеток. Помимо высокой эффективности, они хорошо переносятся и могут применяться и у пожилых пациентов. Введение различных ингибиторов значительно улучшило терапевтические возможности даже при рецидивах заболевания. 

Как и «маломолекулярные» ингибиторы, антитела представляют собой препараты, нацеленные на клетки ХЛЛ и являющиеся очень эффективным средством лечения. Антитела, направленные против поверхностной молекулы CD20, обнаруженной на клетках ХЛЛ, можно комбинировать как с низкомолекулярными ингибиторами, так и с традиционной химиотерапией. В исключительных случаях может быть рассмотрена только терапия антителами. 

Обычная химиотерапия обычно эффективна для подавления ХЛЛ, но в большинстве случаев она уступает терапии новыми ингибиторами. Это только вариант в отдельных случаях для пациентов с очень хорошим профилем риска, но он также не лучше, чем «маломолекулярные» ингибиторы в этой группе. 

У небольшой группе отобранных пациентов может быть выполнена трансплантация стволовых клеток с использованием чужеродных («аллогенных», либо от братьев и сестер, либо от  доноров) стволовых клеток. Эти процедуры дают возможность более постоянного контроля заболевания и, возможно, излечения, но, с другой стороны, они связаны с большим количеством побочных эффектов и рисков по сравнению с обычной химиотерапией.

Здесь требуется очень индивидуальная консультация. Из-за сравнительно высокого риска этой стратегии лечения она рекомендуется только для пациентов с очень неблагоприятным, резистентным к терапии течением ХЛЛ или определенными генетическими характеристиками высокого риска. 

В терапевтических исследованиях на пациентах тестируются новые формы лечения — новые лекарства или комбинации лекарств. Это позволило добиться значительных успехов в диагностике и терапии ХЛЛ за последние несколько десятилетий. Поэтому терапию ХЛЛ следует проводить в рамках клинических исследований. Участие в «исследовании» предлагает пациенту не только доступ к новым, инновационным активным веществам, но и стандартизированный мониторинг терапии с регулярным мониторингом течения заболевания у всемирно признанных экспертов. 

Недостаток здоровых клеток крови может привести к инфекции, кровотечению или слабости и усталости. Поэтому может потребоваться переливание продуктов крови и введение антибиотиков. Дальнейшие поддерживающие мероприятия (лечение боли или введение иммуноглобулинов) зависят от индивидуального курса лечения. 

Внимание!

Информация на сайте не является руководством по самолечению. Все материалы носят справочный характер и не заменяют визита к врачу. При появлении любых симптомов необходимо обращаться к специалисту.

Литература:

  1. Chiorazzi N., Rai K. R., Ferrarini M. Chronic lymphocytic leukemia // N Engl J Med. — 2005. — Т. 352, вып. 8. — С. 804—815.

  2. Michl Marlies: Basics Hämatologie, Urban und Fischer Verlag 2010

  3. Crysandt, M; Brümmendorf, T.H, Aktuelle Therapiekonzepte der CML, S2/2016 Onkologie heute

  4. Seiler, T., Wendtner, C.-M., CLL Update 2016, S2/2016 Onkologie heute