Адреногенитальный синдром

Адреногенитальный синдром — это врожденное нарушение продукции гормонов в коре надпочечников. В данном случае врожденное генетическое изменение пути синтеза приводит к снижению образования кортизола и альдостерона и повышению образования мужских гормонов. Термин адреногенитальный синдром (АГС) описывает несколько заболеваний, названных в честь генетически модифицированного белка (фермента). Наиболее распространенной формой считается дефицит 21-гидроксилазы.

Кора надпочечников вырабатывает гормон стресса — кортизол, который отвечает за устойчивость к стрессу, поддержание кровообращения и уровня сахара в крови. При этом образуется гормон альдостерон для поддержания солевого баланса. В качестве дополнительных гормонов кора надпочечников также может вырабатывать мужские половые гормоны (так называемые андрогены). 

Частота классической недостаточности 21-гидроксилазы составляет около 1 больного на 13 000 жителей. Частота более легких «неклассических» случаев точно не известна. Однако она, вероятно, выше, чем у классических форм АГС.

Причины

При адреногенитальном синдроме организм постоянно вырабатывает слишком много мужских половых гормонов. Редкие врожденные метаболические заболевания обычно обнаруживаются в младенчестве и поддаются раннему лечению. Легкие течения иногда замечают только тогда, когда неудовлетворенное желание иметь детей приводит пострадавших к врачу.

Строго говоря, адреногенитальный синдром не является самостоятельным заболеванием, это обобщающий термин для различных наследственных изменений обмена веществ, которые объединяет одно: усиленная выработка половых гормонов. Собственно, именно гормона стресса кортизола в организме не хватает, что и вызывает избыток половых гормонов.

Причина адреногенитального синдрома — дефект фермента. Гормональный дисбаланс возникает в надпочечниках, которые расположены поверх почки, как шапочка. При адреногенитальном синдроме организм не может вырабатывать достаточное количество кортизола, потому что фермент не работает должным образом. Вместо этого (из-за отсутствия отрицательной обратной связи на соответствующей оси гормонов) вырабатывается больше мужских половых гормонов.

Симптомы адреногенитального синдрома

Классический адреногенитальный характеризуется пренатальной маскулинизацией (развитием по мужскому типу) наружных половых органов у девочек. Существуют формы с потерей соли и без нее, что может привести к задержке развития, а также к шоку и коме еще в младенчестве. Мальчики привлекают внимание только в период новорожденности из-за потери соли с мочой. Изменений гениталий у них нет.

Однако у обоих полов в более позднем детстве повышенное образование мужских гормонов приводит к высокому росту, появлению акне (прыщей), преждевременному росту волос на половых органах, нарушению голоса, отсутствию менструаций и т. д. В долгосрочной перспективе нелеченые дети остаются слишком маленькими по росту. Во взрослом возрасте пациенты часто страдают от ожирения, метаболических изменений и бесплодия. Также существует пожизненный риск перерастания заболевания в кризовое при неправильном проведении терапии.

При неклассическом или позднем АГС пренатальная маскулинизация — то есть изменение половых органов — отсутствует. Причина — более мягкий дефект фермента, который может оставаться бессимптомным до школьного возраста или юношеской, взрослой жизни. Признаки могут включать преждевременное лобковое оволосение, прыщи и относительно высокий рост. Некоторых пациенток замечают только тогда, когда у них нет менструаций или они сталкиваются с бесплодием.

Возможные осложнения и риски

У некоторых детей также может быть снижен уровень гормона альдостерона, который контролирует солевой и водный баланс. Тогда детский организм теряет много солей. Врачи говорят о так называемом синдроме истощения солей, лечить который нужно быстро. Если ваш ребенок не пьет должным образом в первые несколько недель жизни, его тошнит или он теряет вес, как можно скорее обратитесь к педиатру.

Диагностика

При скрининге новорожденных всех детей обследуют на дефицит 21-гидроксилазы. Однако обнаруживаются только классические формы. В противном случае диагноз можно поставить, взяв образец крови для определения гормонов надпочечников и мужских гормонов. Иногда неклассический АГС можно обнаружить только с помощью так называемого теста стимуляции АКТГ. Надпочечники стимулируются к высвобождению гормонов путем введения вещества АКТГ, присутствующего в организме. Диагноз АГС подтверждается генетическим исследованием образца крови.

Как лечить адреногенитальный синдром

Целями терапии будут замена глюкокортикоидов (кортизол) и минералокортикоидов (альдостерон) и нормализация уровня мужских гормонов (андрогенов). Лечение классического АГС состоит из пожизненного приема лекарств.

• Заместительная терапия дефицита глюкокортикоидов: для этой цели обычно используется физиологический гидрокортизон (кортизол), который делится на 2-3 суточные дозы (например, 75-25-0% или 50-25-25%) для имитации циркадного ритма. В случае повышенного стресса, например лихорадочных заболеваний, суточную дозу необходимо удвоить или утроить. В случае хирургических вмешательств необходимо вводить еще более высокую дозу, чтобы избежать опасных для жизни кризов. Поэтому у каждого пациента должна быть карточка неотложной помощи глюкокортикоидами.

• Заместительная терапия дефицита минералокортикоидов: Минералокортикоидная заместительная терапия осуществляется пероральным приемом 9а-фторгидрокортизона (флудрокортизон) ежедневно. Чтобы проверить правильную дозировку, измеряют калий, натрий и артериальное давление, а концентрацию ренина в плазме (лабораторное значение) доводят до верхнего нормального диапазона. Нормализация надпочечниковой гиперпродукции андрогенов. Физиологического введения глюкокортикоидов обычно недостаточно для подавления АКТГ и надпочечниковых андрогенов, поэтому во взрослом возрасте назначают синтетические глюкокортикоиды более длительного действия (преднизолон или дексаметазон). Супрессивная терапия предотвращает клинические симптомы надпочечниковой гиперандрогенемии, а также предупреждает рост резидуальных опухолей яичка надпочечников (TART) у мужчин. 

Мужские наружные половые органы у девочек можно оперировать, чтобы сделать возможными половой акт и беременность. Оптимальное время для операции в настоящее время является предметом споров.

Пациентам с неклассическим АГС требуется терапия только при наличии клинически значимых симптомов. В детстве низкие дозы кортизола даются в виде таблеток, а во взрослом возрасте также используются противозачаточные средства («таблетки»), которые могут подавлять мужские гормоны.

Внимание!

Информация на сайте не является руководством по самолечению. Все материалы носят справочный характер и не заменяют визита к врачу. При появлении любых симптомов необходимо обращаться к специалисту.

Литература:

1. AGS — Eltern- und Patienteninitiative e. V.: Patienteninformation. URL: https://www.ags-initiative.de/index.php/informationen/patienteninformation 

2. Deutsche Gesellschaft für Kinderendokrinologie und -diabetologie (DGKED): S1-Leitlinie Adrenogenitales Syndrom (AGS) im Kindes- und Jugendalter. 

3. Deutsche Gesellschaft für Kinderendokrinologie und -diabetologie (DGKED): S1-Leitlinie (Primäre) Nebenniereninsuffizienz im Kindes- und Jugendalter. 1. Auflage, Stand: 01.03.2020. 

4. Gesellschaft für Neonatologie und pädiatrische Intensivmedizin e. V. (GNPI): S2k-Leitlinie Neugeborenen-Screening auf angeborene Stoffwechselstörungen und Endokrinopathien. 1. Auflage, Stand: 07.02.2019.