- Необходимость понимания причин индивидуальных различий реакций на введение препарата важна для всех врачей, назначающих медикаментозные средства, а для этого важно наличие конкретных знаний, - уверен главный клинический фармаколог Петербурга Александр Хаджидис. - Но несмотря на то, что фармакогенетические исследования интенсивно развиваются в течение последних 60 лет и накопленный материал уже сегодня позволяет использовать достижения фармакогенетики в практической медицине, он внедряется в практику крайне медленно. Вероятно, это объясняется отсутствием понимания необходимости фармакогенетики, как научно-прикладной дисциплины (например, определения активности фермента для повышения эффективности фармакотерапии), а часто и полное отсутствие знаний и даже представления об этой области фармакологической науки.
А они важны даже при назначении такого популярного и и самого продаваемого в мире лекарства, как аспирин (ацетилсалициловая кислота). Его «возраст» уже перевалил за 110-летие, и по сей день этот препарат вызывает массу споров, вопросов и домыслов. Предмет дискуссии - соотношение пользы и риска, даже при его кратковременном использовании. Например, известно, что кроме прочих побочных эффектов для аспирина характерно потенциальное развитие такого серьезного осложнения, как острый гемолиз (тяжелое осложнение эритроцитсодержащих гемотрансфузионных сред). При этом оказалось, что это осложнение развивается у лиц с дефицитом фермента глюкоза-6-фосфатдегидрогеназы, часто встречающегося у жителей Африки, бассейна Средиземного моря, Ближнего и Среднего Востока, юго-восточной Азии и выходцев из этих регионов (около 100 млн. человек), хотя спорадически встречается повсеместно. А вот, например, для народов балканского происхождения, а также израильтян и поляков, дефицит этого фермента не характерен. Кроме того, поскольку степень выраженности дефицита этого фермента может быть различной, люди с этой патологией имеют разную восприимчивость к гемолизу. Это означает, что вещества, отрицательно влияющие на одного человека с дефицитом Г-6-ФД, могут быть безвредны для другого. Следует знать, что у пациентов с дефицитом этого фермента, а также фермента под названием редуктаза глутатиона, гемолиз эритроцитов может быть вызван и другими представителями класса нестероидных противоспалительных средств (НПВС), включая и наиболее безопасный — парацетамол (ацетоминофен).
(Задать вопрос Александру Хаджидису вы можете здесь)
Можно привести и другой пример: популярный препарат анальгин (метамизол натрия), способный вызывать гематотоксические эффекты чаще в виде агранулоцитоза и гемолиза (предположительно по иному, отличному от аспирина, механизму через образование иммунных комплексов ). Эти его побочные эффекты стали причиной запрета более чем в тридцати странах. Однако риском развития таких осложнений обладают и другие популярные лекарства, как то: хинолоны, некоторые сульфаниламиды, менадион, хинидин и другие.
Все эти примеры говорят об актуальности и значимости науки фармакогенетики. Потому что искусство врача, позволяющее предусматривать и распознавать нетипичную реакцию, обусловленную индивидуальными особенностями организма, как с целью понимания причины отрицательной реакции на лекарственный препарат, так и неэффективности лекарственной терапии, к сожалению, не будет определяющим, так как при этом не существует каких-либо внешних признаков, объективных критериев, указывающих на потенциальное развитие обозначенного осложнения.
Необходимость же понимания причин индивидуальных различий реакций на введение препарата важна для всех врачей, назначающих медикаментозные средства и для этого важно наличие конкретных знаний.
Фармакогенетические исследования интенсивно развиваются в течение последних 60 лет, тем не менее их результаты внедряются в практику крайне медленно, и надо заметить, что эта проблема актуальна во всем мире, хотя накопленный материал уже сегодня позволяет использовать достижения фармакогенетики в практической медицине.
Главным препятствием для внедрения фармакогенетического тестирования в клиническую практику является отсутствие понимания необходимости фармакогенетики, как научно-прикладной дисциплины (например, определения активности фермента для оптимизации фармакотерапии), а часто и полное отсутствие знаний и даже представления об этой области фармакологической науки.
Поэтому необходимо увеличивать количество и развивать исследования, включая фармакоэкономические и фармакоэпидемиологические исследования, с учетом частоты встречающихся генетических полиморфизмов в популяции, которые влияют на метаболизм и эффект лекарств в организме. Крайне важными является разработка и внедрение простых и доступных методов типирования и обоснованных рекомендаций по оптимизации терапии в зависимости от полученных результатов. В соответствии с результатами фармакогенетичесикх исследований должна обновляться информация о препаратах.
Важной задачей фармакогенетики является создание средств для персонифицированной терапии. При этом с учетом того, что эффект лекарства не может определяться одним или несколькими единичными генами, требуется более сложный подход, позволяющий изучить весь геном. Понимание того, что большинство известных заболеваний являются полигенными, мультифакторными и имеют разные фенотипические варианты, делает основным подходом к индивидуализации терапии создание препаратов для определенных групп больных или даже для конкретного пациента. Поиск индивидуальных мишеней предполагает использование фармакогенетики на этапе создания лекарств.
У нас в стране задача внедрения фармакогенетики в практику, в том числе - создание лабораторий фармакогенетики в крупных лечебных учреждениях, поставлена перед врачами - клиническими фармакологами приказов М3 СР РФ № 494 от 22.10.2003 года, однако исполнение этого приказа в этой части можно признать неудовлетворительным. Очевидно, что знание фармакогенетических и других закономерностей действия и взаимодействия лекарств, необходимо всем практическим врачам, назначающим известные препараты, планирующим клиническое изучение новых препаратов. В частности, можно привести примеры широко применяемых препаратов, доставляющих немало хлопот и трудностей как врачам, так и их пациентам, при подборе адекватной дозы, - это пероральный антикоагулянт варфарин, имеющий различные особенности метаболизма у лиц с разными генотипами, а также имеющий разную биодоступность у разных категорий пациентов антибиотик-гликопептид ванкомицин. Сегодня определить индивидуальную чувствительность организма к тем или иным лекарственным препаратам можно только в единичных государственных учреждениях здравоохранения и в коммерческих лабораториях.
Знание генетических особенностей ферментов метаболизма, транспортеров и мишеней лекарств, является основой индивидуализации фармакотерапии, а так же - создания новых лекарственных средств для персонифицированной терапии. Все это пока что только в перспективе.
Очевидно, что многие клинически важные ответные реакции на лекарства, обусловленные генетическими различиями, предстоит еще открыть. Как только «генетические», т.е. индивидуальные реакции станут понятными, появится возможность прогнозировать последствия введения в организм препарата с определенной молекулярной структурой. Но следует ли рутинно обследовать больных с целью выявления различий в ответных реакциях на препараты - это другой вопрос, касающийся проблем клинических, экономических, а так же - технического обеспечения и, как всегда, финансового обеспечения.
© ДокторПитер