От первой до пятой волны: запрос на реабилитацию после COVID-19 продолжает расти

Несмотря на отмену большинства ограничений пандемия коронавируса не закончится в один день, как не исчезнет и потребность в реабилитации после перенесенной болезни. О том, какие органы и системы страдают больше всего, какие методы реабилитации используют медики и на какие маркеры в анализах стоит обращать внимание, поговорили участники круглого стола «Доктора Питера».

Волна за волной

Последняя из зафиксированных волн коронавируса — вызванная штаммом «омикрон» — еще не завершилась, поэтому анализировать последствия вроде бы еще рано. Однако определенные выводы сделать, безусловно, можно.

— Омикрон — более заразный, более контагиозный штамм, но в то же время он легче переносится и сравнительно редко поражает легочную ткань, — говорит главный внештатный специалист по медицинской реабилитации Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга Станислав Макаренко. — И такая категория пациентов обычно не нуждается в стационарной реабилитации, т. к. нет поражения легких.

— Я бы не стал сравнивать «дельту» и «омикрон» — тем более, что последний еще не закончился, — продолжает главный врач клиники «Поэма здоровья» Николай Витенко. — Но могу сказать, что пациенты, которые обращались к нам в клинику с последствиями ковида после прошедших «волн», сильно отличаются от тех, которых мы видим сейчас. Однако раньше мы чаще встречались с осложнениями не только основного заболевания, но и от проведенной медикаментозной терапии: последствиями применения огромного количества антибиотиков, различных гормональных препаратов. И они были тяжелее, чем сейчас после «омикрона».

По его словам, что будет после окончания «волны омикрона», сложно сказать: скорее всего, реабилитация будет проще, а может, и вообще не понадобится.

В свою очередь, Илья Таможников, детский невролог клиники «Прогноз», отмечает: в последнюю волну очень многие перенесли COVID-19 на ногах, вообще не обращаясь к врачам — и, вероятно, без серьезных последствий.

— Разделять волны пока рано, — считает травматолог-ортопед, реабилитолог Реабилитационного центра «21 век» Захар Сизов. — Если в первую волну пропадали вкусы и запахи, появлялись отсроченные осложнения в виде нарушения концентрации памяти и внимания, то сейчас запахи пропадают в меньшей степени, а вот когнитивные нарушения усиливаются.

Врач клинической лабораторной диагностики, специалист научно-консультационного отдела Лаборатории KDL Мария Рожкова отметила: если раньше было больше пациентов с легочными осложнениями, то сейчас даже у тяжело перенесших заболевание может быть всего 5% поражения легких, но при этом есть неврологические проявления.

По мнению главного врача медицинского центра санатория Foros Wellness&Park Анастасии Власенко, последствия больше зависят не от волны пандемии, а от тяжести перенесенного заболевания.

— Все индивидуально: даже те, кто был на неинвазивной вентиляции легких, не всегда давали выраженные симптомы неврологического характера, которые могли проявляться у пациентов, перенесших заболевание в среднетяжелой степени — на низкопоточной оксигенации, — поясняет она.

Станислав Макаренко, в свою очередь, отметил, что если для здорового человека штамм «омикрон» менее опасен, то у людей с хроническими заболеваниями он может стать причиной их обострения.

— Сейчас в стационарах преобладают пациенты, имеющие хроническую патологию, — отметил он, — и реабилитация их будет также направлена на борьбу с осложнениями этих заболеваний. До сих пор же на реабилитацию поступали пациенты, которые перенесли ковид с поражением легочной ткани.

Постковид и лонгковид: найди 10 отличий

Необходимость восстанавливать здоровье после отрицательного теста на коронавирус породила предложения от самых разных клиник — и не всегда они адекватны реальным потребностям людей.

— С моей точки зрения, чаще это какой-то маркетинговый ход, направленный на то, чтобы пациенты пришли в клинику, — полагает Николай Витенко. — Например, я видел одно из предложений: за 20 тыс. рублей предлагается взять у пациента стандартные «ковидные» анализы, а в качестве реабилитации предлагается курс массажа или иглорефлексотерапии.

При этом проблемы у людей гораздо серьезнее — даже те, кто уже прошел реабилитацию в стационарах и санаториях, часто нуждаются в дополнительной помощи врачей.

— Я бы сказал, что мы занимаемся не реабилитацией в чистом виде, а лечением лонгковида как последствия перенесенной инфекции, — говорит Витенко. — А эти последствия связаны с поражением центральной и периферической нервной системы, почек, нарушением функций сердечно-сосудистой системы. Есть и загадочные манифестации, когда заболевания проявляются через 2-3 месяца после перенесенного ковида.

Разделить постковидный синдром и лонгковид непросто.

— Официально лонгковид длится 4-12 недель, а все, что дольше, — постковидный синдром, — заявила Мария Рожкова. — Но у врачей нет четкого понимания патогенеза постковида: чаще всего говорят об эндотелиите, системной васкулопатии, поэтому рекомендовано смотреть в динамике коагулограмму, маркеры воспаления.

— Чтобы поставить диагноз «постковидный синдром», мы должны исключить все остальные заболевания, — настаивает Мария Рожкова. — Например, мы привыкли, что АЛТ и АСТ — это маркеры заболеваний печени и миокарда, но на самом деле — это ферменты, которые содержатся в каждой клетке, и они могут быть повышены при лонгковиде. Но если они остаются и после выздоровления, то нужно исключать альтернативные диагнозы. Так же и с другими показателями.

Она также рассказала, что на фоне инфекции может манифестировать сахарный диабет: во-первых, не исключается воздействие вируса на бета-клетки поджелудочной железы, во-вторых, во время лечения назначаются большие дозы глюкокортикоидов, что может запускать у пациентов с факторами риска (в первую очередь, с ожирением) стероидный диабет.

Дополнительные анализы назначаются по симптомам: если есть артралгия, миалгия, требуется исключение ревматологического заболевания. С этой целью назначается ревматоидный фактор, антинуклеарный фактор на клеточной линии. Если речь идет о патологии ЖКТ, то дополнительно проверяются амилаза и антитела к трансглутаминазе. Если под вопросом сердечно-сосудистая система, то рассматриваются маркеры повреждения миокарда. В целом же по симптомам лабораторная диагностика безгранична, отметила Мария Рожкова.

Когда не хочется ждать

Спрос на реабилитацию будет расти, считают представители медицинского сообщества.

— Мы начали с неврологических последствий — первичных или вторичных: когда во время болезни пропадали запахи, потом они появлялись, но восстанавливались не в полной мере, восстанавливали память, внимание и работоспособность человека, — говорит Захар Сизов. — Потом у нас появились пациенты, которые после лечения в стационаре могли только лежать. И наша задача была максимально вернуть им двигательную активность, чтобы они могли передвигаться и обслуживать себя.

Спрос на частную реабилитацию зависит от возможностей и желания, отмечает Сизов. По его словам, некоторые пациенты не то что не хотят ждать 2-3 месяца реабилитации по ОМС, но и в принципе хотят проходить реабилитацию на дому, а не ехать в стационар или в амбулаторию. Также на неврологическом аспекте сосредоточились в клинике «Прогноз», дополнил Илья Таможников.

Он также рассказал о наблюдениях, которые можно сделать по анализам: у тех, кто страдает от постковидного синдрома, наблюдается легкое повышение показателей МСЕ и белка С-100 — в полтора раза от верхней нормативной границы.

Реабилитация в санаториях отличается тем, что это больше похоже на отдых, а не на больницу.

— Не секрет, что люди не так уж стремятся попасть в реабилитационные центры, похожие на стационар: из стационара они только что выписались, и, если последствия не носят тяжелой формы, стараются избежать попадания туда снова. — сообщила Анастасия Власенко. — В санаториях больше возможностей отдохнуть в условиях красивых пейзажей, климата, в атмосфере, похожей на отель, но с возможностью долечивания. По сути, мы предоставляем 80-85% процедур, которые предоставляются в отделениях реабилитации.

Она также упомянула, что раньше люди ехали в санатории за отдыхом, а сейчас востребованы процедуры, особенно в плане реабилитации после ковида, — больше продается путевок с лечением.

Методы реабилитации

В клиниках, в зависимости от профиля, который они выбрали, различаются и применяемые процедуры/методы реабилитации.

Как говорит Илья Таможников, для начала надо установить показания, чтобы проходить реабилитацию:

— Мы используем электрофизиопроцедуры, которые имеют ряд противопоказаний, и главное исследование тут — электроэнцефалограмма. Также мы проводим психофизиологическое исследование на программно-аппаратном комплексе с целью оценки скорости принятия решений и зрительной координации. После этого принимается решение о лечении. Мы используем транскорониальную магнитную электрическую стимуляцию, которую начали применять по постковидному синдрому с конца января. С тех пор не так много пациентов прошли эти процедуры.

Он рассказал, что сейчас на реабилитацию принимаются пациенты с жалобами со стороны нервной системы: на слабость, снижение концентрации внимания, повышенную утомляемость, ухудшение памяти и тремор. «Предварительные результаты говорят об эффективности некоторых физиотерапевтических методик, — подчеркнул Таможников. — В литературе, в т.ч. англоязычной, встречается информация о положительных результатах микрополяризации, магнитной стимуляции — даже для пациентов на ИВЛ».

Николай Витенко разделяет всех пациентов на три группы. К первой можно отнести тревожных пациентов. «Мы наблюдаем всевозможные тревожные и депрессивные расстройства, панические атаки, которые отражаются на всех сферах жизни наших пациентов, — говорит он. — Наши психотерапевты загружены на несколько недель вперед, и мы рассматриваем варианты привлечения дополнительных специалистов в этой сфере».

Вторая группа — самая большая, в которой заболевания граничат с психосоматикой.

— На фоне тяжело перенесенной ковидной инфекции мы видим большое количество патологий, которых до этого у пациентов не было, — рассказывает Николай Витенко. — Иногда они манифестируют, иногда выясняется, что пациенты на них просто не обращали до этого внимания, а сейчас трепетно относятся к своему здоровью. Мы стараемся не гиперболизировать проблемы, а последовательно решать их вместе с нашими пациентами.

Встречаются и случаи впервые выявленных заболеваний — например, на фоне болезни возникает синдром Сикка (синдром сухого глаза). Недавно выявили ретробульбарный неврит: его пока никто не может связать с ковидом, но, тем не менее, подобные случаи бывают.

В третью категорию попадают тяжелые пациенты, которые, по мнению Николая Витенко, должны проходить реабилитацию не просто в амбулаторном звене, а в специализированном. «Наша клиника обладает всем необходимым для наблюдения за такими пациентами (специалисты, лабораторная база, исследования функций внешнего дыхания), но вот бодиплетизмографию мы провести не можем, хотя назначают её и не так часто, — поясняет он. — Пациенты, которые у которых были серьезные проблемы с легкими, и во время болезни, и после нее должны наблюдаться пульмонологами. И как только мы видим что-то выходящее за рамки нашей компетенции, стараемся направить в специализированные медицинские организации».

К реабилитации надо подходить осознанно, отмечает Анастасия Власенко. Так, не стоит сразу выписавшись из стационара, особенно если лечение было долгим, ехать в санаторий — должно пройти хотя бы 14 дней.

— Даже если пациент «отрицательный», организм не успевает восстановиться до той степени, когда человек хорошо переносит нагрузку, — поясняет она. — Положительный эффект, впрочем, все равно будет: у нас были пациенты, которые не могли подняться и на один лестничный пролет, но и они в в результате проведенного лечения уезжали с улучшенными показателями спирографии и пульсоксиметрии, адекватной толерантностью к физической нагрузке.

В дополнение к стандартным реабилитационным процедурам в санатории предлагаются и прогулки по терренкуру, и климатотерапия, и бассейн с морской водой, гимнастика, бальнеотерапия, грязелечение. Как добавила Анастасия Власенко, можно также увеличить количество процедур, приобретая дополнительные пакеты — с акцентом на лечение определенной группы заболеваний (опорно-двигательного аппарата, дыхательной системы, и т.д.).

В Реабилитационном центре «21 век» сосредоточились на восстановлении вкусов и запахов и работе с когнитивными нарушениями, лечении синдрома Гийена — Барре.

— По нашим оценкам, восстанавливается чувствительность процентов на 95%. Но процесс это длительный и зависит от изначального состояния здоровья, — говорит Захар Сизов. — Прослеживаются группы пациентов, у которых есть предрасположенность к этому виду поражения: люди, склонные к гипотонии — максимально тяжелое поражение при давлении 90/60, а также у людей, которые делали ботулинотерапию.

Пациентам пульмонологического профиля, которые имеют поражение легких, реабилитация проводится в рамках программы обязательного медицинского страхования.

— Постковидная реабилитация в Петербурге впервые зародилась в больнице №40, где и проводится по сей день, — рассказал Станислав Макаренко. — Длительность стационарной реабилитации с круглосуточным пребыванием и питанием составляет 21 день. Многие проходят реабилитацию в амбулаторно-поликлинических учреждениях, на койке дневного пребывания продолжительностью также 21 день. Дополнительно, из городского бюджета выделяются средства для работающих граждан на долечивание, это 14 дней реабилитационной программы в санатории с круглосуточным пребыванием и питанием.

Состав программы постковидной реабилитации почти такой же, как и после обычной пневмонии. Это различные физиотерапевтические процедуры, баротерапия, лечебная гимнастика во всем своем многообразии, использование тренажеров Также активно применяется метод скандинавской ходьбы. В более поздние сроки реабилитации к лечению добавляют различные лечебные ванны и гимнастику в бассейне.

Мария Рожкова отмечает, что пациенты хотят сами интерпретировать анализы. Хотя это, безусловно, задача врача, который, как пазл, собирает общую картину заболевания: анамнез, данные осмотра, лабораторные и инструментальные исследования. «Но людям нужно „здесь и сейчас“, — замечает она. — Поэтому наш научно-консультационный отдел работает в том числе для пациентов. Помогает сориентироваться, куда людям двигаться дальше с результатами исследований».

Она также напомнила: постковидный синдром можно рассматривать только после исключения других, более вероятных, диагнозов. Например, если в постковидном периоде выявлен сахарный диабет, он будет установлен как самостоятельный диагноз.

Николай Витенко обозначил еще одну важную проблему восстановления после перенесенного COVID-19 — социальную.

— Как быть с человеком, который 3 месяца назад перенес ковид, находился в стационаре, прошел реабилитацию, но у него сохраняются серьезные респираторные отклонения, есть астенический синдром, — спрашивает он. — У него основная проблема — социальная: он не может работать, а для того, чтобы он мог пройти — за свои деньги — реабилитацию в санатории или каком-либо реабилитационном центре, такие лечебные учреждения должны иметь возможность оформлять электронные листы нетрудоспособности.

Анастасия Власенко отметила, что для этого необходимо иметь полноценно укомплектованное отделение реабилитации, а такие есть далеко не во всех санаториях.

Еще одна проблема связана с ковидом косвенно: из-за того, что и экстренная помощь, и стационары были ориентированы на ковид, в других сферах больные зачастую не получали необходимого лечения или диагностики. «Такого количества рака на ранней стадии я не видел давно, и это свидетельство того, что люди не проходили плановых осмотров, не проходили диспансеризацию», — говорит Николай Витенко.

Реабилитация продолжается

Несмотря на спадающую заболеваемость, потребность в реабилитации сохранится еще долгое время. В том числе будет спрос и на услуги частных клиник, считают врачи.

— Мы ожидаем прироста пациентов, т. к. через ОМС достаточно сложно попасть на реабилитацию: поликлиники перегружены. — отмечает Захар Сизов. — Другой вопрос, каким будет профиль постковидных осложнений — неврологический точно будет, и мы готовы принять таких пациентов.

— Предварительно мы видим: независимо от штамма перенесенного заболевания у переболевших преобладает неврологический профиль, — подтверждает Илья Таможников. — Год назад ко мне приходили пациенты с жалобами на слабость, шум в голове и депрессивные проявления. Есть пациенты, которые месяц назад приходили с теми же жалобами. Что будет впереди, прогнозировать сложно. С учетом маршрутизации пациентов понятно, что тяжелых и среднетяжелых перенаправят на второй-третий этап реабилитации по ОМС, а легкие будут обращаться в частные центры, которые будут работать по узкому профилю.

По мнению Анастасии Власенко, даже с уходом пандемии последствия останутся навсегда — и люди будут заботиться о своем здоровье. «Мы не можем на 100% сказать, манифестировало хроническое заболевание, на которое пациент закрывал глаза, или это действительно последствие ковида, — подчеркнула Анастасия Власенко. — Когнитивные нарушения и утомляемость усугубляются медийным давлением, усталостью от сложившейся напряженной обстановки. Я думаю, что ковидом в той или иной форме уже переболели практически все. В последнее время все больше переносили инфекцию в легкой форме: температуры нет, обоняние не пропадало — они ходили на работу. А последствия для организма все равно могут быть».

— Пандемия ещё не закончена. Постковидный синдром может и вовсе затянуться надолго, — говорит Мария Рожкова. — Это связано, например, с непониманием, что это такое — обострение существующего заболевания, манифестация, индуцированная вирусом, или действительно постковид. Кроме того, наблюдается общая тревожность на фоне пандемии. Обострились проблемы здравоохранения: все ресурсы были направлены на лечение ковида, и диагностике других заболеваний уделялось мало внимания. Однозначно, реабилитация будет востребована, как и лабораторная диагностика.

— Прогнозы относительно наших пациентов не очень радужные. Мы должны понимать последствия пандемии и нести ответственность: не заниматься гипердиагностикой и гиперлечением, не внушать страхи пациентам, — полагает Николай Витенко. — Пациенты могут быть с разными симптомами заболевания, и неважно, как это звучит в медицинской терминологии — постковид или лонгковид. Кто будет продолжать болеть, будет обращаться в клиники. Поэтому и реабилитация будет востребована еще очень долго.

Станислав Макаренко выразил надежду, что ковид понемногу уйдет, и врачи-реабилитологи смогут заняться основным профилем, которым занимались до пандемии.

— Пандемия наложила отпечаток на весь мир, в первую очередь, на медицину, и затронула все категории пациентов, — говорит он. — Даже у тех, кто перенёс инфекцию без развития пневмонии, наблюдаются те или иные изменения в состоянии здоровья, а иногда и осложнения имевшихся хронических заболеваний. И как мы будем их восстанавливать, будет понятно позже.

Самое важное, что финансирование на развитие медицинской реабилитации на 2022 — 2023–2024 г.г. запланировано. Сейчас по всей России идет процесс разработки, и утверждения региональных программ по развитию медицинской реабилитации, собирается информация со всех медицинских учреждений, проводится анализ показателей, разрабатывается план мероприятий и сроки реализации. Предусмотрено, в частности, обучение сотрудников в соответствии с приказом МЗ РФ №788н.

«Планы по развитию медицинской реабилитации во всей России большие, и Петербург в этой программе участвует», — резюмировал он.