Ваш браузер устарел, поэтому сайт может отображаться некорректно. Обновите ваш браузер для повышения уровня безопасности, скорости и комфорта использования этого сайта.
Обновить браузер

От первой до пятой волны: запрос на реабилитацию после COVID-19 продолжает расти

Проблемы со здоровьем после перенесенного COVID-19, бывает, не заканчиваются и через год после официального выздоровления. Занимаясь реабилитацией, врачи до сих пор не понимают до конца, как отличить постковидный синдром от других заболеваний, которые либо манифестировали на фоне коронавируса, либо, наконец, оказались замеченными.

15 марта 2022Обсудить
От первой до пятой волны: запрос на реабилитацию после COVID-19 продолжает расти
Источник:
pixabay.com

Несмотря на отмену большинства ограничений пандемия коронавируса не закончится в один день, как не исчезнет и потребность в реабилитации после перенесенной болезни. О том, какие органы и системы страдают больше всего, какие методы реабилитации используют медики и на какие маркеры в анализах стоит обращать внимание, поговорили участники круглого стола «Доктора Питера».

Волна за волной

Последняя из зафиксированных волн коронавируса — вызванная штаммом «омикрон» — еще не завершилась, поэтому анализировать последствия вроде бы еще рано. Однако определенные выводы сделать, безусловно, можно.

Станислав Макаренко

Главный внештатный специалист по медицинской реабилитации Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга, начальник организационно-методического отдела по медицинской реабилитации «Городской больницы N 40 Курортного района» врач-невролог

— Омикрон — более заразный, более контагиозный штамм, но в то же время он легче переносится и сравнительно редко поражает легочную ткань, — говорит главный внештатный специалист по медицинской реабилитации Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга Станислав Макаренко. — И такая категория пациентов обычно не нуждается в стационарной реабилитации, т. к. нет поражения легких.

Николай Витенко
функциональная диагностика, организация здравоохранения

врач — организатор здравоохранения, врач-терапевт, врач функциональной диагностики, к.м.н., главный врач клиники «Поэма здоровья»

— Я бы не стал сравнивать «дельту» и «омикрон» — тем более, что последний еще не закончился, — продолжает главный врач клиники «Поэма здоровья» Николай Витенко. — Но могу сказать, что пациенты, которые обращались к нам в клинику с последствиями ковида после прошедших «волн», сильно отличаются от тех, которых мы видим сейчас. Однако раньше мы чаще встречались с осложнениями не только основного заболевания, но и от проведенной медикаментозной терапии: последствиями применения огромного количества антибиотиков, различных гормональных препаратов. И они были тяжелее, чем сейчас после «омикрона».

По его словам, что будет после окончания «волны омикрона», сложно сказать: скорее всего, реабилитация будет проще, а может, и вообще не понадобится.

Илья Таможников
неврология

невролог детской неврологической клиники «Прогноз»

В свою очередь, Илья Таможников, детский невролог клиники «Прогноз», отмечает: в последнюю волну очень многие перенесли COVID-19 на ногах, вообще не обращаясь к врачам — и, вероятно, без серьезных последствий.

Захар Сизов
реабилитация

травматолог-ортопед, реабилитолог Реабилитационного центра «21 век»

— Разделять волны пока рано, — считает травматолог-ортопед, реабилитолог Реабилитационного центра «21 век» Захар Сизов. — Если в первую волну пропадали вкусы и запахи, появлялись отсроченные осложнения в виде нарушения концентрации памяти и внимания, то сейчас запахи пропадают в меньшей степени, а вот когнитивные нарушения усиливаются.

Мария Рожкова
лабораторная диагностика

врач клинической лабораторной диагностики, специалист научно-консультационного отдела Лаборатории KDL

Врач клинической лабораторной диагностики, специалист научно-консультационного отдела Лаборатории KDL Мария Рожкова отметила: если раньше было больше пациентов с легочными осложнениями, то сейчас даже у тяжело перенесших заболевание может быть всего 5% поражения легких, но при этом есть неврологические проявления.

Анастасия Власенко
санаторно-курортное лечение

главный врач медицинского центра санатория Foros Wellness & Park

По мнению главного врача медицинского центра санатория Foros Wellness&Park Анастасии Власенко, последствия больше зависят не от волны пандемии, а от тяжести перенесенного заболевания.

— Все индивидуально: даже те, кто был на неинвазивной вентиляции легких, не всегда давали выраженные симптомы неврологического характера, которые могли проявляться у пациентов, перенесших заболевание в среднетяжелой степени — на низкопоточной оксигенации, — поясняет она.

Станислав Макаренко, в свою очередь, отметил, что если для здорового человека штамм «омикрон» менее опасен, то у людей с хроническими заболеваниями он может стать причиной их обострения.

— Сейчас в стационарах преобладают пациенты, имеющие хроническую патологию, — отметил он, — и реабилитация их будет также направлена на борьбу с осложнениями этих заболеваний. До сих пор же на реабилитацию поступали пациенты, которые перенесли ковид с поражением легочной ткани.

От первой до пятой волны: запрос на реабилитацию после COVID-19 продолжает расти
Источник:
pixabay.com

Постковид и лонгковид: найди 10 отличий

Необходимость восстанавливать здоровье после отрицательного теста на коронавирус породила предложения от самых разных клиник — и не всегда они адекватны реальным потребностям людей.

— С моей точки зрения, чаще это какой-то маркетинговый ход, направленный на то, чтобы пациенты пришли в клинику, — полагает Николай Витенко. — Например, я видел одно из предложений: за 20 тыс. рублей предлагается взять у пациента стандартные «ковидные» анализы, а в качестве реабилитации предлагается курс массажа или иглорефлексотерапии.

При этом проблемы у людей гораздо серьезнее — даже те, кто уже прошел реабилитацию в стационарах и санаториях, часто нуждаются в дополнительной помощи врачей.

— Я бы сказал, что мы занимаемся не реабилитацией в чистом виде, а лечением лонгковида как последствия перенесенной инфекции, — говорит Витенко. — А эти последствия связаны с поражением центральной и периферической нервной системы, почек, нарушением функций сердечно-сосудистой системы. Есть и загадочные манифестации, когда заболевания проявляются через 2-3 месяца после перенесенного ковида.

Разделить постковидный синдром и лонгковид непросто.

— Официально лонгковид длится 4-12 недель, а все, что дольше, — постковидный синдром, — заявила Мария Рожкова. — Но у врачей нет четкого понимания патогенеза постковида: чаще всего говорят об эндотелиите, системной васкулопатии, поэтому рекомендовано смотреть в динамике коагулограмму, маркеры воспаления.

Анализы, которые чаще всего назначают после COVID-19:

  • Клинический анализ крови с лейкоцитарной формулой

  • Маркеры воспаления: СРБ, ферритин

  • Маркеры цитолиза: ЛДГ, АСТ и АЛТ.

  • Билирубин

  • Креатинин

  • Мочевина

  • По показаниям — ТТГ, свободный Т4

  • Д-димер

  • Глюкоза, гликированный гемоглобин

— Чтобы поставить диагноз «постковидный синдром», мы должны исключить все остальные заболевания, — настаивает Мария Рожкова. — Например, мы привыкли, что АЛТ и АСТ — это маркеры заболеваний печени и миокарда, но на самом деле — это ферменты, которые содержатся в каждой клетке, и они могут быть повышены при лонгковиде. Но если они остаются и после выздоровления, то нужно исключать альтернативные диагнозы. Так же и с другими показателями.

Она также рассказала, что на фоне инфекции может манифестировать сахарный диабет: во-первых, не исключается воздействие вируса на бета-клетки поджелудочной железы, во-вторых, во время лечения назначаются большие дозы глюкокортикоидов, что может запускать у пациентов с факторами риска (в первую очередь, с ожирением) стероидный диабет.

Дополнительные анализы назначаются по симптомам: если есть артралгия, миалгия, требуется исключение ревматологического заболевания. С этой целью назначается ревматоидный фактор, антинуклеарный фактор на клеточной линии. Если речь идет о патологии ЖКТ, то дополнительно проверяются амилаза и антитела к трансглутаминазе. Если под вопросом сердечно-сосудистая система, то рассматриваются маркеры повреждения миокарда. В целом же по симптомам лабораторная диагностика безгранична, отметила Мария Рожкова.

Когда не хочется ждать

Спрос на реабилитацию будет расти, считают представители медицинского сообщества.

— Мы начали с неврологических последствий — первичных или вторичных: когда во время болезни пропадали запахи, потом они появлялись, но восстанавливались не в полной мере, восстанавливали память, внимание и работоспособность человека, — говорит Захар Сизов. — Потом у нас появились пациенты, которые после лечения в стационаре могли только лежать. И наша задача была максимально вернуть им двигательную активность, чтобы они могли передвигаться и обслуживать себя.

Спрос на частную реабилитацию зависит от возможностей и желания, отмечает Сизов. По его словам, некоторые пациенты не то что не хотят ждать 2-3 месяца реабилитации по ОМС, но и в принципе хотят проходить реабилитацию на дому, а не ехать в стационар или в амбулаторию. Также на неврологическом аспекте сосредоточились в клинике «Прогноз», дополнил Илья Таможников.

Он также рассказал о наблюдениях, которые можно сделать по анализам: у тех, кто страдает от постковидного синдрома, наблюдается легкое повышение показателей МСЕ и белка С-100 — в полтора раза от верхней нормативной границы.

Реабилитация в санаториях отличается тем, что это больше похоже на отдых, а не на больницу.

— Не секрет, что люди не так уж стремятся попасть в реабилитационные центры, похожие на стационар: из стационара они только что выписались, и, если последствия не носят тяжелой формы, стараются избежать попадания туда снова. — сообщила Анастасия Власенко. — В санаториях больше возможностей отдохнуть в условиях красивых пейзажей, климата, в атмосфере, похожей на отель, но с возможностью долечивания. По сути, мы предоставляем 80-85% процедур, которые предоставляются в отделениях реабилитации.

Она также упомянула, что раньше люди ехали в санатории за отдыхом, а сейчас востребованы процедуры, особенно в плане реабилитации после ковида, — больше продается путевок с лечением.

От первой до пятой волны: запрос на реабилитацию после COVID-19 продолжает расти
Источник:
pixabay.com

Методы реабилитации

В клиниках, в зависимости от профиля, который они выбрали, различаются и применяемые процедуры/методы реабилитации.

Как говорит Илья Таможников, для начала надо установить показания, чтобы проходить реабилитацию:

— Мы используем электрофизиопроцедуры, которые имеют ряд противопоказаний, и главное исследование тут — электроэнцефалограмма. Также мы проводим психофизиологическое исследование на программно-аппаратном комплексе с целью оценки скорости принятия решений и зрительной координации. После этого принимается решение о лечении. Мы используем транскорониальную магнитную электрическую стимуляцию, которую начали применять по постковидному синдрому с конца января. С тех пор не так много пациентов прошли эти процедуры.

Он рассказал, что сейчас на реабилитацию принимаются пациенты с жалобами со стороны нервной системы: на слабость, снижение концентрации внимания, повышенную утомляемость, ухудшение памяти и тремор. «Предварительные результаты говорят об эффективности некоторых физиотерапевтических методик, — подчеркнул Таможников. — В литературе, в т.ч. англоязычной, встречается информация о положительных результатах микрополяризации, магнитной стимуляции — даже для пациентов на ИВЛ».

Николай Витенко разделяет всех пациентов на три группы. К первой можно отнести тревожных пациентов. «Мы наблюдаем всевозможные тревожные и депрессивные расстройства, панические атаки, которые отражаются на всех сферах жизни наших пациентов, — говорит он. — Наши психотерапевты загружены на несколько недель вперед, и мы рассматриваем варианты привлечения дополнительных специалистов в этой сфере».

Вторая группа — самая большая, в которой заболевания граничат с психосоматикой.

— На фоне тяжело перенесенной ковидной инфекции мы видим большое количество патологий, которых до этого у пациентов не было, — рассказывает Николай Витенко. — Иногда они манифестируют, иногда выясняется, что пациенты на них просто не обращали до этого внимания, а сейчас трепетно относятся к своему здоровью. Мы стараемся не гиперболизировать проблемы, а последовательно решать их вместе с нашими пациентами.

Встречаются и случаи впервые выявленных заболеваний — например, на фоне болезни возникает синдром Сикка (синдром сухого глаза). Недавно выявили ретробульбарный неврит: его пока никто не может связать с ковидом, но, тем не менее, подобные случаи бывают.

В третью категорию попадают тяжелые пациенты, которые, по мнению Николая Витенко, должны проходить реабилитацию не просто в амбулаторном звене, а в специализированном. «Наша клиника обладает всем необходимым для наблюдения за такими пациентами (специалисты, лабораторная база, исследования функций внешнего дыхания), но вот бодиплетизмографию мы провести не можем, хотя назначают её и не так часто, — поясняет он. — Пациенты, которые у которых были серьезные проблемы с легкими, и во время болезни, и после нее должны наблюдаться пульмонологами. И как только мы видим что-то выходящее за рамки нашей компетенции, стараемся направить в специализированные медицинские организации».

К реабилитации надо подходить осознанно, отмечает Анастасия Власенко. Так, не стоит сразу выписавшись из стационара, особенно если лечение было долгим, ехать в санаторий — должно пройти хотя бы 14 дней.

— Даже если пациент «отрицательный», организм не успевает восстановиться до той степени, когда человек хорошо переносит нагрузку, — поясняет она. — Положительный эффект, впрочем, все равно будет: у нас были пациенты, которые не могли подняться и на один лестничный пролет, но и они в в результате проведенного лечения уезжали с улучшенными показателями спирографии и пульсоксиметрии, адекватной толерантностью к физической нагрузке.

В дополнение к стандартным реабилитационным процедурам в санатории предлагаются и прогулки по терренкуру, и климатотерапия, и бассейн с морской водой, гимнастика, бальнеотерапия, грязелечение. Как добавила Анастасия Власенко, можно также увеличить количество процедур, приобретая дополнительные пакеты — с акцентом на лечение определенной группы заболеваний (опорно-двигательного аппарата, дыхательной системы, и т.д.).

В Реабилитационном центре «21 век» сосредоточились на восстановлении вкусов и запахов и работе с когнитивными нарушениями, лечении синдрома Гийена — Барре.

— По нашим оценкам, восстанавливается чувствительность процентов на 95%. Но процесс это длительный и зависит от изначального состояния здоровья, — говорит Захар Сизов. — Прослеживаются группы пациентов, у которых есть предрасположенность к этому виду поражения: люди, склонные к гипотонии — максимально тяжелое поражение при давлении 90/60, а также у людей, которые делали ботулинотерапию.

Пациентам пульмонологического профиля, которые имеют поражение легких, реабилитация проводится в рамках программы обязательного медицинского страхования.

— Постковидная реабилитация в Петербурге впервые зародилась в больнице №40, где и проводится по сей день, — рассказал Станислав Макаренко. — Длительность стационарной реабилитации с круглосуточным пребыванием и питанием составляет 21 день. Многие проходят реабилитацию в амбулаторно-поликлинических учреждениях, на койке дневного пребывания продолжительностью также 21 день. Дополнительно, из городского бюджета выделяются средства для работающих граждан на долечивание, это 14 дней реабилитационной программы в санатории с круглосуточным пребыванием и питанием.

Состав программы постковидной реабилитации почти такой же, как и после обычной пневмонии. Это различные физиотерапевтические процедуры, баротерапия, лечебная гимнастика во всем своем многообразии, использование тренажеров Также активно применяется метод скандинавской ходьбы. В более поздние сроки реабилитации к лечению добавляют различные лечебные ванны и гимнастику в бассейне.

Мария Рожкова отмечает, что пациенты хотят сами интерпретировать анализы. Хотя это, безусловно, задача врача, который, как пазл, собирает общую картину заболевания: анамнез, данные осмотра, лабораторные и инструментальные исследования. «Но людям нужно „здесь и сейчас“, — замечает она. — Поэтому наш научно-консультационный отдел работает в том числе для пациентов. Помогает сориентироваться, куда людям двигаться дальше с результатами исследований».

Она также напомнила: постковидный синдром можно рассматривать только после исключения других, более вероятных, диагнозов. Например, если в постковидном периоде выявлен сахарный диабет, он будет установлен как самостоятельный диагноз.

Николай Витенко обозначил еще одну важную проблему восстановления после перенесенного COVID-19 — социальную.

— Как быть с человеком, который 3 месяца назад перенес ковид, находился в стационаре, прошел реабилитацию, но у него сохраняются серьезные респираторные отклонения, есть астенический синдром, — спрашивает он. — У него основная проблема — социальная: он не может работать, а для того, чтобы он мог пройти — за свои деньги — реабилитацию в санатории или каком-либо реабилитационном центре, такие лечебные учреждения должны иметь возможность оформлять электронные листы нетрудоспособности.

Анастасия Власенко отметила, что для этого необходимо иметь полноценно укомплектованное отделение реабилитации, а такие есть далеко не во всех санаториях.

Еще одна проблема связана с ковидом косвенно: из-за того, что и экстренная помощь, и стационары были ориентированы на ковид, в других сферах больные зачастую не получали необходимого лечения или диагностики. «Такого количества рака на ранней стадии я не видел давно, и это свидетельство того, что люди не проходили плановых осмотров, не проходили диспансеризацию», — говорит Николай Витенко.

От первой до пятой волны: запрос на реабилитацию после COVID-19 продолжает расти
Источник:
pixabay.com

Реабилитация продолжается

Несмотря на спадающую заболеваемость, потребность в реабилитации сохранится еще долгое время. В том числе будет спрос и на услуги частных клиник, считают врачи.

— Мы ожидаем прироста пациентов, т. к. через ОМС достаточно сложно попасть на реабилитацию: поликлиники перегружены. — отмечает Захар Сизов. — Другой вопрос, каким будет профиль постковидных осложнений — неврологический точно будет, и мы готовы принять таких пациентов.

— Предварительно мы видим: независимо от штамма перенесенного заболевания у переболевших преобладает неврологический профиль, — подтверждает Илья Таможников. — Год назад ко мне приходили пациенты с жалобами на слабость, шум в голове и депрессивные проявления. Есть пациенты, которые месяц назад приходили с теми же жалобами. Что будет впереди, прогнозировать сложно. С учетом маршрутизации пациентов понятно, что тяжелых и среднетяжелых перенаправят на второй-третий этап реабилитации по ОМС, а легкие будут обращаться в частные центры, которые будут работать по узкому профилю.

По мнению Анастасии Власенко, даже с уходом пандемии последствия останутся навсегда — и люди будут заботиться о своем здоровье. «Мы не можем на 100% сказать, манифестировало хроническое заболевание, на которое пациент закрывал глаза, или это действительно последствие ковида, — подчеркнула Анастасия Власенко. — Когнитивные нарушения и утомляемость усугубляются медийным давлением, усталостью от сложившейся напряженной обстановки. Я думаю, что ковидом в той или иной форме уже переболели практически все. В последнее время все больше переносили инфекцию в легкой форме: температуры нет, обоняние не пропадало — они ходили на работу. А последствия для организма все равно могут быть».

— Пандемия ещё не закончена. Постковидный синдром может и вовсе затянуться надолго, — говорит Мария Рожкова. — Это связано, например, с непониманием, что это такое — обострение существующего заболевания, манифестация, индуцированная вирусом, или действительно постковид. Кроме того, наблюдается общая тревожность на фоне пандемии. Обострились проблемы здравоохранения: все ресурсы были направлены на лечение ковида, и диагностике других заболеваний уделялось мало внимания. Однозначно, реабилитация будет востребована, как и лабораторная диагностика.

— Прогнозы относительно наших пациентов не очень радужные. Мы должны понимать последствия пандемии и нести ответственность: не заниматься гипердиагностикой и гиперлечением, не внушать страхи пациентам, — полагает Николай Витенко. — Пациенты могут быть с разными симптомами заболевания, и неважно, как это звучит в медицинской терминологии — постковид или лонгковид. Кто будет продолжать болеть, будет обращаться в клиники. Поэтому и реабилитация будет востребована еще очень долго.

Станислав Макаренко выразил надежду, что ковид понемногу уйдет, и врачи-реабилитологи смогут заняться основным профилем, которым занимались до пандемии.

— Пандемия наложила отпечаток на весь мир, в первую очередь, на медицину, и затронула все категории пациентов, — говорит он. — Даже у тех, кто перенёс инфекцию без развития пневмонии, наблюдаются те или иные изменения в состоянии здоровья, а иногда и осложнения имевшихся хронических заболеваний. И как мы будем их восстанавливать, будет понятно позже.

Самое важное, что финансирование на развитие медицинской реабилитации на 2022 — 2023–2024 г.г. запланировано. Сейчас по всей России идет процесс разработки, и утверждения региональных программ по развитию медицинской реабилитации, собирается информация со всех медицинских учреждений, проводится анализ показателей, разрабатывается план мероприятий и сроки реализации. Предусмотрено, в частности, обучение сотрудников в соответствии с приказом МЗ РФ №788н.

«Планы по развитию медицинской реабилитации во всей России большие, и Петербург в этой программе участвует», — резюмировал он.