- Источник:
- iStock/Getty Images
Врач-терапевт Александр Мельников занимается лечением пациентов с COVID-19 все пандемию. За это время накоплен огромный опыт, которым доктор решил поделиться с помощью своеобразной «методички», в которой объясняет, как не надо лечить ковид на амбулаторном этапе, почему опасно бесконтрольное употребление антибиотиков, антибиотиков, кортикостероидов.
врач-терапевт, заведующий отделением Национального медицинского исследовательского центра оториноларингологии ФМБА России
«Иногда приходится слышать упрек, когда критикуешь многочисленные „протоколы лечения ковида“, гуляющие по Интернету, и даже исходящие из некоторых клиник: „а где ваш собственный протокол“? Отправлять всех в UpToDate или читать гайдлайны NIH, безусловно, глупо, тем более что они на „ненашенском“ языке, а в российских официальных рекомендациях по ковиду много различной несуразицы. Поэтому — вот „мой протокол“, — говорит Александр Мельников. — Не люблю этот милицейский термин, но в данном случае он более применим, чем „рекомендации“, тем более что все очень кратко, на простом уровне и без полных научных обоснований, для пациентов, а не специалистов. Естественно, я учитываю и свой собственный „ковидный опыт“, но все сочетается с международными клиническими рекомендациями».
Личный опыт: «Меня как будто избили палками»
О том, как протекает ковид в легкой форме, люди рассказывают в тематических группах в соцсетях. Судя по их рассказам, дельта-вариант немного изменил симптоматику болезни: частым симптомом стала боль в пояснице и рвота.
«Два раза болела в легкой форме. Была слабость, муть в глазах, ломота в теле, температура самая высокая была 37,7, а вообще — резко падала до 36,2, то поднималась до 37,3. Буквально по несколько дней сначала был небольшой кашель и боль в горле, после насморк. Но эти симптомы быстро исчезли. Когда болела первый раз, запах и вкус пропадали. Во второй — ничего такого не было».
«Пропало обоняние на полтора дня. Других симптомов не было. Ничем не лечилась. Активно нюхала все, что попадалось под руку — через полтора дня обоняние включилось».
«Сначала головная боль, не снимающаяся таблетками. Потом першение в горле и легкое покашливание. Потом боль в горле. Потом температура, причем то нормальная, то 38,5. То хорошее самочувствие, то слабость».
«Никаких симптомов вообще, кроме того, что на протяжении трех недель спала по 20 часов в сутки. Реально — до туалета и обратно проваливаешься в сон. Запахи пропали на полгода, после этого понемногу восстановились. Это все».
«Началось с приступа рвоты и поноса, а дальше пошло примерно как грипп, но с некоторыми особенностями. Хаотично скакала температура от 37 до 38,5 и выше. Не могла глубоко вдохнуть. Большая слабость, все время болела голова, плохо соображала. Боль в горле и кашель то проходили, то снова появлялись. На 8-9 день была депрессия — 2 дня ревела без перерыва. Запахи пропадали ненадолго, почти не заметила этого. Болела с симптомами недели три, потом все прошло. Но еще несколько месяцев не могла делать то, что обычно делала легко (скажем, нормальным шагом подниматься по лестнице) — слабость, и начинало не хватать воздуха. Постепенно все восстановилось».
«В ночь поднялась температура до 38 градусов, заболела поясница. Все прошло в течение двух дней».
«Сначала неделю было такое чувство, что повышена температура, хотя по факту ее не было. Потом пропали запахи. Началась легкая одышка, временами. Ну и, собственно, все».
«У меня было ощущение, что меня избили палками. Так сильно болело все тело. Температура три дня 37,6. На третий день пропали запахи, восстановились недели через две, и то не до конца. Слабость дикая».
«Около 80% всех, кто заболевает ковидом, к счастью, в стационары не попадают и лечится до выздоровления только дома. И появление Дельта-варианта COVID-19 не особо изменило ситуацию к худшему: убедительных свидетельств иной клинической картины и „более стремительного“ (как нередко утверждается) развития болезни, а также иного набора симптомов — нет», — говорит доктор Мельников.
Противовирусные препараты
Таких препаратов в России пока нет. В мире есть: это моноклональные антитела против SARS-CoV-2, а также молнупиравир. Особая ситуация с ремдесивиром: он есть (в том числе и у нас), но только в инъекционной форме, следовательно — может применяться только в стационаре. А в первые дни болезни необходимости госпитализировать почти никогда нет. Все реально действующие противокоронавирусные препараты имеет смысл применять только в самые первые дни болезни (или во время инкубационного периода, до появления симптомов).
Все остальные, якобы противовирусные, препараты доказанной эффективности не имеют и применяться не должны.
Антибиотики
Здесь все достаточно просто: при амбулаторном ковиде антибиотики назначать нельзя.
На коронавирус антибиотики не действуют и никакой пользы, кроме вреда, принести не могут.
Наличие коронавирусного поражения легких («коронавирусной пневмонии») — не повод для назначения антибиотиков. Конечно, возможны ситуации, когда ковид сочетается с бактериальной инфекцией — например, с ангиной, острым гнойным гайморитом, отитом или с пиелонефритом. Но это — редкие ситуации. В основном при ковиде антибиотики нужны у тяжелых больных, находящихся в реанимационных отделениях на ИВЛ. Проверять уровень прокальцитонина (лабораторного маркера бактериальной инфекции) у обычных амбулаторных больных нет никакой необходимости.
Антикоагулянты
Как известно, антикоагулянты никак не влияют на развитие воспалительного процесса при ковиде, не предупреждают цитокиновый шторм и вообще не лечат ковид, за исключением одной немаловажной роли — предупреждения тромбозов и тромбоэмболий. Последние при коронавирусной инфекции нередко становятся причиной тяжелых осложнений и даже смерти больных. Но — только у тяжелых больных, в основном находящихся в стационарах и фактически прикованных к постели.
У нетяжелых и не лежачих амбулаторных больных риск тромбозов крайне невелик, уступая риску кровотечений, в том числе опасных, на фоне приема антикоагулянтов. Поэтому от рутинного применения ривароксабана («Ксарелто») и апиксабана («Эликвис») следует отказаться, тем более от инъекционных низкомолекулярных гепаринов. Исключение — пациенты с предсуществующей генетической тромбофилией и с тромбозами глубоких вен нижних конечностей (не с варикозом поверхностных вен!)
Отдельно стоит сказать об антиагрегантах. Их эффект при ковиде не доказан, риск кровотечений меньше, чем у антикоагулянтов, но у аспирина также есть.
Кортикостероиды
Это весьма эффективные при ковиде препараты с большим количеством опасных побочных эффектов, вред от которых нередко перевешивает пользу. Если цитокинового шторма и дыхательной недостаточности нет, то преобладает вред; если они есть — польза. То есть, опять же, это не для домашнего лечения. Да, бывают случаи, когда госпитализация тяжелого больного с прогрессирующей дыхательной недостаточностью по тем или иным причинам невозможна; в таких ситуациях назначение кортикостероидов может спасти больного. Но может и не спасти — нужно предупреждать больных и их родственников, что можно отправиться на кладбище, минуя больницу.
Витамины и минеральные вещества
«Витамины С, D, B, К, E, цинк и другие минеральные и натуральные вещества. Нет никаких данных о том, что они могут иметь лечебный эффект при ковиде, да и при других респираторных инфекциях. Побочных эффектов относительно немного, но они есть: например, тошнота и диарея при приеме препаратов цинка. Да, дефицит цинка и витамина D, возможно (есть такие данные), может играть роль в предрасположенности к ковиду и в тяжести его течения, но быстро вы этот дефицит не устраните — это тот случай, когда «поздно пить боржоми».
Чем лечить легкий ковид?
По словам Александра Мельникова, симптоматическое лечение — единственное, что возможно при легком амбулаторном ковиде. Об этом говорится во всех клинических руководствах по ковиду, но большинство людей не хочет этому верить.
Что делать, если повышается температура?
Мы обычно называем уровень температуры, выше которого следует принимать жаропонижающие — 38,5, хотя это очень условная цифра, и все определяется переносимостью.
Само по себе снижение температуры не имеет лечебного эффекта, но реакция на жаропонижающие может быть маркером тяжести процесса и его прогрессирования.
Как бороться с кашлем?
При лечении кашля нужно понимать, что устранить кашель при активном процессе далеко не всегда возможно, и это не должно быть самоцелью. Если кашель продуктивный и откашливается мокрота, имеет смысл облегчить ее отделение при помощи муколитиков; но надо помнить, что они могут усиливать кашлевой рефлекс, что нежелательно при сухом кашле. Препараты, подавляющие кашель, могут быть полезны при сухом, раздражающем и навязчивом кашле; но самого эффективного из них, кодеина, в свободном доступе у нас нет.
Личный опыт
«Стало плохо резко в один день. Утром проснулась: температура 38, головная боль, нос заложен и дикая рвота(фонтаном) полдня пока все не вышло. Потом даже воду не могла выпить. Запахи исчезли. А на второй день прибавился сухой кашель. Насморк, ухо немного побаливало. Температура скакала: утром -37 с небольшим, вечером — 38, на след день- наоборот. Сатурация была нормальная, не задыхалась. Но спать на животе начала сразу, на всякий случай. Легче стало где-то на 8-й день».
«Прон-позиция (лежание на животе) при отсутствии дыхательной недостаточности и при сохранении физической активности не имеет никакого сакрального смысла и только создает неудобства», — говорит Александр Мельников.
Симптоматика ковида, в том числе легкого, многообразна, поэтому вариантов симптоматического лечения также очень много, подчеркивает врач.
В любом случае, подчеркивает Александр Мельников, важно соблюдать «базовые» правила.
Физическая активность. Помимо сохранения общего жизненного тонуса, является главным способом профилактики венозных тромбозов.
Полноценное питание. Белковые продукты, овощи и фрукты в достаточном количестве. При резком снижении аппетита, что бывает нередко, особенно у пожилых людей, приходится использовать сипинговое питание.
Полноценный сон. Также важный фактор успешности лечения. При повышенной сонливости на фоне лихорадки (это естественный симптом болезни) нужно чередовать отдых и периоды активности.
Что касается такой расхожей рекомендации, как обильное питье — это важно при лихорадке и выраженной потливости для восполнения дефицита воды в организме, но само по себе поступление жидкости не способствует улучшению течения болезни и скорейшему выздоровлению; надо помнить об опасности перегрузки жидкостью пациентов с сердечной недостаточностью и некоторых других.