Такие парадоксальные выводы сделал врач-терапевт Игорь Соколов и на основе своего практического опыта, и проанализировав данные авторитетных международных исследований.
- Источник:
- Getty Images
Врач-терапевт амбулаторного звена, директор медицинского центра Игорь Соколов — один из немногих экспертов в стране, кто детально и подробно разбирает «тему антител» после вакцинации или перенесенной болезни. По словам врача, эта тема сложная и неоднозначная, многих ответов медицина еще не знает. О наблюдениях «за антителами» доктор рассказывает на своей странице в Фейсбуке (запрещенная в России экстремистская организация). С его разрешения «Доктор Питер» публикует самые важные фрагменты публикации.
врач-терапевт, директор медицинского центра
Измерять или не измерять антитела?
Сформировались два совершенно противоположных лагеря: в первом не просто видят пользу в измерении антител, но и пытаются найти заветную цифру защиты от Дельты, а во втором — совершенно не приемлют эту точку зрения, потому что регуляторы СDC, FDA, EMA не рекомендуют измерять уровни антител ни до, ни после вакцинации, а врачи не располагают данными по защитному титру.
И хорошо бы первые договорились о цифре, а то у Сергея Царенко 150 BAU это люкс, а у Анчи Барановой < 200 BAU/мл = скорее на ревакцинацию, а жизнь начинается от 1000 BAU, но уверенность приобретаем с 2000 BAU. Разлет немаленький. При этом последние данные группы «Вакцины от ковида. Личный опыт: Проект V1V2» указывают, что у 91,7% заболевших уровень антител по тесту Abbott Quant II был ниже 320 BAU на момент встречи с вирусом.
При этом, не замечается ни слово currently («в настоящий момент»), ни совершенно серьезные данные из других источников, которые упоминают и Энтони Фаучи (американский ученый, иммунолог и инфекционист, - прим. ред.), и замечательный Сергей Нетесов (член-корреспондент РАН), и множество других известных исследователей.
А эти данные говорят об одном и том же: хотя мы и не знаем заветную цифру протективности по антителам, тем не менее, прослеживаем четкую связь между уровнем антител и качеством защиты.
Что говорят исследования по антителам?
Оксфордское исследование (публикация — сентябрь 2021) по AstraZeneca (очень похожие данные будут и в отношении «Спутника V»), в котором авторы задаются вопросом: «А влияет ли уровень антител после вакцинации на вероятность заболеть коронавирусом в дальнейшем?». И да — уровень влияет на симптоматическое течение, построена даже шкала 50-90% эффективности от болезни.
Французское (Toulouse) более масштабное исследование (публикация — сентябрь 2021) по вакцинам AstraZeneca — Pfizer-BioNTech: прослеживается выраженная корреляция и не заболел ни один с уровнем антител 1700BAU и выше.
Данные нескольких исследовательских центров США (публикация — август 2021, Энтони Фаучи использовал эти данные в докладе по ревакцинации на брифинге в Белом Доме): связывающие и нейтрализующие антитела коррелируют с риском возникновения COVID-19 и эффективностью вакцинации и, вероятно, полезны для прогнозирования эффективности вакцинации Модерной (она использовалась в исследовании).
Большое количество других исследований (Австралия, США), результаты которых подтверждают связь между уровнем антител и вероятностью развития симптоматического COVID-19.
Если антител много, значит я защищен на 100%?
Давайте вспомним, как работает иммунитет и посмотрим, что об этом думают профессиональные исследователи. Человек сделал прививку и через 2-4 недели после второй дозы измеряет уровень антител. Их может быть много, мало или нет вообще.
Пусть цифра будет 350BAU, или даже 1200BAU. Вопрос простой: дает ли эта цифра гарантию? Ответ просится сам: нет, ни о какой 100% (и даже 90%) гарантии речь не идет — достаточно посмотреть работы из Оксфорда и Тулузы. Для гарантий мы не знаем 3 простых, но важных вещей:
Каков протективный уровень и есть ли он вообще;
Как соотносится гуморальный, клеточный и врожденный иммунитеты в плане распределения ролей защиты у конкретного человека;
Мы не можем общедоступными тестами оценить КАЧЕСТВО антител.
Вполне возможно для одного человека 350 BAU — 100% защитный уровень, а для другого и 2000 BAU не хватит.
Вероятность заболеть сильно зависит от штамма, вирусной нагрузки и индивидуальных особенностей иммунитета. В реальности опираться именно на 90% или цифру 2360 BAU точно нельзя. Потому что вероятность рассчитывается для популяции наблюдения, она не отвечает на вопрос — вы в 90% или 10%.
Вы можете заболеть с 2360 BAU просто потому, что окажетесь в 10%, весь подъезд вакцинированных людей может заболеть и быть в этих 10%, в то время как в городе сохранится пропорция 90% к 10%. Вообще с вероятностями надо быть острожным, это отличный предиктор для массовых явлений, но с индивидуальным прогнозом можно нарваться на парадокс Монте-Карло — помните шарик в казино? Он 26 раз подряд остановился на черном поле, что в понятиях эффективности вакцинации равно 99,99999925% и это событие все равно случилось!
Что такое качество антител?
Все знают, что нам нужны нейтрализующие антитела, к примеру, из теста Abbott Quant II к RBD-домену. Казалось бы — это объективные цифры защиты. Но я вынужден разочаровать. Когда специалисты употребляют слово «протективные антитела», как коррелят защиты, то они имеют в виду те, которые реально нейтрализуют вирус, не давая ему проникнуть в клетку. Стоп — так антитела к RBD-домену из Abbott Quant II это и есть самые протективные, разве не так? Правильный ответ: в конкретном случае конкретного человека этого никто не знает.
Протективные для человека и нейтрализующие антитела из лабораторного теста — это далеко не одно и тоже.
Есть несколько исследований, которые показывают, что не все антитела даже к RBD-домену спайка для человека протективные. А недавно ученые из Японии объявили о выделении так называемых элитных антител. Они так назвали антитела, которые продуцируются немногочисленными клонами плазматических клеток и обладают способностью нейтрализовать все виды СOVID-19, да еще и в минимальных концентрациях. И хотя сама эта публикация из Хиросимы заслуживает внимания, в ней присутствует иная вещь, которую я несколько раз встречал по антителам:
изучая данные пациентов после перенесенного СOVID-19, мы обнаружили следующий факт: несмотря на то, что все пациенты обладали нейтрализующими антителами, 40% из этих антител обладали слабой или не обладали вовсе (!) активностью против коронавируса.
Получая цифру самого современного лабораторного анализа, мы не можем ее точно соотнести с нейтрализацией. Она может на ~40% отличаться от протективной способности. Именно поэтому единственно логичным решением измерять антитела после вакцинации видится оценка реакции организма — должным образом он отреагировал или не так, как рассчитывалось. Конкретная цифра анализа ничего не скажет о протективности, но позволит примерно себя позиционировать по вероятности (и только вероятности) симптоматической болезни. Есть ли в этом смысл?
Скажу так: это личное дело человека. Если он хочет убедиться в должной реакции, понять приблизительную вероятность заболеть — это его право. К примеру, Nicole M Bouvier, профессор инфекционных болезней и микробиологии (Нью-Йорк) придерживается именно этой точки зрения: «Разумно посмотреть, как ваши результаты вписываются в диапазон значений конкретного теста, чтобы позиционировать себя относительно других. И что вам на самом деле надо знать — не нужно сверхвысокое число, чтобы быть защищенным».
Если антител мало или их нет вообще, значит я могу заболеть?
«Два процента вакцинированных имели очень и очень низкий уровень антител. Уровни антител ниже нижнего предела обнаружения. Однако, около 50% этих людей были защищены и не заболели симптоматической болезнью COVID-19», — говорит Christopher Houchens, молекулярный биолог, директор Управления перспективных биомедицинских исследований и разработок (BARDA).
«Тесты на антитела — в реальности проверка только одной части вашей иммунной системы. Не забывайте, что иммунная система — это больше, чем просто антитела, поэтому даже при низком обнаруживаемом уровне в крови вы не беззащитны», — считает Elitza Theel, директор Серологической лаборатории инфекционных заболеваний, Майо клиника, США
«Было бы здорово, если бы уровень антител был конкретным числом, но это не так. К сожалению, история немного более субтильная. Мы действительно рассматриваем это как нечто большее…», — говорит David Benkeser, профессор биостатистики Университета Эмори.
Поэтому даже отсутствие антител в анализе после вакцинации — еще совсем не повод унывать. У достаточного количества людей их просто нет, но они, ухаживая за больными коронавирусом, не заболевают.
Если я хочу ревакцинироваться, мне надо измерять антитела?
Рано или поздно встанет вопрос о ревакцинации. И тут начинается самое интересное. Все понимают, что антитела после вакцинации будут падать. По всем канонам вакцинопрофилактики не может уровень антител против конкретной болезни поддерживаться постоянно на высоком уровне. Иначе рухнет вся парадигма работы иммунитета и мы, по мере накопления информации о перенесенных заболеваниях, превратим свою плазму в поток бурлящих антител. Падение антител — нормальный и естественный процесс.
Вместо антител организм формирует долгоживущие клоны В-клеток памяти. В случае повторной встречи с инфекцией именно они должны стать фабриками антител, эдакие «законсервированные заводы». В этом — один из внутренних смыслов вакцинации!
Какого рода информацию мы получаем, измеряя антитела через 3-6 месяцев после вакцинации? Мало? Ну так их и должно быть мало, в этом суть работы иммунитета (если, конечно, вы не встретились с диким вирусом, тогда они подскочат). Они не могут держаться постоянно. Я заболею, когда упадет уровень? Если иммунитет сработал как надо, сформировал «запасные заводы» — нет, не заболеете, даже если их будет мало. А зачем я тогда их измеряю?
Иногда встречаются пациенты, которые постоянно хотят что-то делать: а давайте ингаляцию, а давайте отхаркивающие, а давайте… Согласен: давайте, но сначала получим данные исследований, а потом будет «давайте». Ситуация с постоянным измерением уровня антител мне напоминает именно это. Ясно, как работает прививка, ясно, что антитела упадут, ясно, что уровень антител не может быть постоянным предиктором заболеешь или нет, но… антитела продолжают анализироваться и делаются выводы о защищенности, которые ничего общего с научным подходом не имеют.
Али Эллебеди, профессор, иммунолог Вашингтонского Университета, изучающий антительный ответ при коронавирусе: «Наличие детектируемых антител, обнаруживаемых в анализе крови через шесть месяцев после вакцинации, означает только то, что ваша иммунная система выработала успешный ответ и что у вас есть иммунная память».
Я понимаю, что разочарую сторонников измерения уровня антител и постоянного бустирования ревакцинацией. Но таковы данные. Других нет. Именно поэтому так сомневаются сейчас регуляторы CDC и EMA в решениях по ревакцинации.
Кроме того, к ревакцинации надо относиться с осторожностью и по другим соображениям. Почему-то все хотят загнать цифры антител в «космос». Но одно дело, когда это получается автоматически после перенесенной болезни, а другое — после пятой, седьмой или десятой прививки.
Так стоит ли ревакцинироваться, если есть иммунная память?
Мы пока мало понимаем весь спектр антител после прививки, нейтрализующие все или нет, каким образом гликозилированы, что происходит при гомологическом бустировании по нескольку раз. А между тем, на сайте IDSA (Американское Общество по Инфекционным Заболеваниям) есть данные, что высокие концентрации антител — это не всегда хорошо. И они вновь подчеркивают — если эти антитела не будут точно нейтрализующими, то могут быть предиктором тяжелого течения коронавирусной инфекции.
А вы уверены, что все антитела, к примеру, в 2000 BAU на уханьский вариант Sars-CoV-2 — нейтрализующие? Особенно в свете японских данных? Может все же дождаться данных исследований, а не подвергать себя риску бесконечных бустирований?
Главные выводы
Измерение антител — совсем необязательная процедура. Но однократное измерение после вакцинации все же не лишено смысла, оно даст небольшую информацию — о реакции организма на конкретную прививку, уровень ответа, позиционирование себя как в вероятностной сфере «заболеть», так и в формировании поиска иной вакцины или модели поведения, если антител ноль. Для кого-то это важно.
Понятно, что сама цифра антител в международных BAU после вакцинации, все же коррелирует с защитой от серьезного заболевания. Высокий уровень антител в разумных пределах — это хорошо.
Но антитела не дадут никаких гарантий по болезни. Заболеть можно с высоким уровнем, а остаться здоровым с нулевым или низким уровнем антител. И подход к ревакцинации должен быть осмысленным, не строиться только на «упавших» антителах.
Не факт, что многократные бустирования приведут к бОльшей протективности, хотя антитела и поднимут.
Наука — сложная штука. Важно смотреть на вещи по-разному, в разных типах исследований, разных типах анализов и из разных источников данных, и именно так мы добираемся до истины.