Патологоанатом Центра Алмазова: «Тайна COVID-19 не в том, почему от него умирают, а почему выздоравливают»

Вскрытие умерших на потоке

- Всеволод Александрович, новый штамм дельта сильно изменил морфологическую картину? Можно сказать, что он сильно поменял механизм смерти от ковида или больших отличий от исходного «уханьского» варианта вы не видите?

- Этот вопрос еще нуждается в специальном анализе, потому что пока мы можем опираться только на информацию врачей о том, что сейчас пациенты умирают в основном от дельта-варианта коронавируса. Но уже есть безусловные тенденции — стало больше умирать от повторных заболеваний COVID-19, умирает больше молодых, более выражен фиброз легких. Но более детально, а не приблизительно, мы сможем поговорить, когда нам предоставят для исследования две группы умерших, максимально близких, «дельта» и «не дельта». Это произойдет в ближайшее время.

- В начале и середине лета, когда фиксировали пик смертей от ковида, аналитики отмечали, что патологоанатомы не справлялись с потоком умерших, поэтому в ежесуточной статистике был свой «потолок» в 200 человек. Это действительно так?

- Летальных исходов после прихода дельты, действительно, стало много. В Петербурге их фиксировали больше, чем когда бы то ни было. Но что значит «патологоанатомы не справляются»? Обязательные вскрытия как были, так и есть. Другое дело, что если в Боткинской больнице на одного патологоанатома приходится в день максимум два вскрытия, а в некоторых других городских больницах — до десяти. В результате информативность таких вскрытий приближается к нулю, когда в протоколе вскрытия меняется только фамилия умершего человека. Поскольку руководство комздрава требовало только одного — отчитаться как можно быстрее, то отчеты предоставляли… Да, с этой точки зрения, патологоанатомы справлялись. А вот более глубокого анализа, насколько я знаю, никто и не проводил. Потому что глубокий анализ включает в себя намного больше вопросов для обсуждения, в том числе насколько летальность связана с дефектами оказания медицинской помощи в некоторых учреждениях.

- Врачи еще рассказывают о суперинфекции, которая у пациентов с COVID-19, особенно находящихся на ИВЛ, вызывает смертельные осложнения. 

- Не исключено, что в разных отделениях реанимациях поселились госпитальные штаммы-возбудители. Этот вопрос тоже никто всерьез пока никто не обсуждал. Это может быть активация какой-то собственной скрыто протекавшей инфекции. А может это просто суперинфекция, возбудитель которой не обладает какими-то особыми свойствами. И еще один вариант, когда в отделении реанимации появляются свои госпитальные штаммы. Но это только предположение, основывающееся на некоторых наблюдениях, считать их доказанными нельзя. Добавим к этому еще и новые свойства вируса. Сейчас мы можем с уверенностью говорить, что большая часть случаев избыточной смертности связана, если не прямо, то косвенно, с коронавирусом. А уж как там патологоанатомы или клиницисты сформулировали диагноз — COVID-19 в начале или в конце заключения о смерти — уже не столь принципиально. То, что смерть ассоциирована с коронавирусом, это безусловно.

Активация скрытых инфекций и редких болезней

- За прошедшие полтора года эпидемии коронавирус не только мутировал, но и вызвал несколько редких, но очень опасных осложнений. Врачи рассказывают о мукормикозе (т.н. «черный гриб») и прионных болезнях. В вашей практике встречались эти заболевания?

- Большого количества микозов мы не наблюдаем. Но то, что коронавирус может провоцировать активацию каких-то собственных скрытых инфекций, это бесспорно. Доказательства этому есть. Остается только открытым вопрос, как часто активируются такие инфекции и как они влияют на общую картину. Если говорить о прионных заболеваниях, то очень упрощенно их можно разделить на две группы: экзогенные (типа инфекции) и эндогенные, когда по разным причинам нарушается структура собственных белков (это не обязательно заражение), — при такой ситуации коронавирус вполне может стимулировать развитие патологических белков. Это в какой-то степени домысел, но вполне вероятный.

- То есть нужно проводить дополнительные исследования, чтобы увидеть, что человек погиб именно от прионного заболевания? На «потоке» патологоанатом может этого не увидеть?

- Теоретически необходимые сыворотки есть, но на самом деле их нет. Поэтому обнаружить такое заболевание даже на относительно тщательном исследовании в рамках Боткинской больницы не представляется возможным, это просто исключено. Вероятность клинической диагностики также минимальна. Какие-то случаи прионной болезни в России описаны, но это все редчайшие примеры. С другой стороны, самое известное прионное заболевание, о котором говорили и в России, это новая форма болезни Крейтцфельдта-Якоба, где постулировался экзогенный вариант инфицирования — проще говоря, коровье бешенство. Хотя, как потом выяснилось, несколько человек, умерших от «коровьего бешенства», были строгими вегетарианцами. Затем в силу совершенно непонятных причин количество случаев заболевания в Европе резко пошло на спад и практически эта болезнь исчезла. Почему, никто объяснить не может.

- Петербургские врачи говорят, что сейчас стали чаще наблюдать пациентов с болезнью Крейтцфельдта -Якоба, и связывают это именно с ковидом.

- Вполне может быть. Тем более, что у подавляющего большинства больных и переболевших новой коронавирусной инфекцией есть разнообразные изменения со стороны центральной нервной системы — у одних в виде острого психоза, у других умеренные фобии. Но о том, как работает конкретный механизм этих — неврологических и психиатрических — изменений, никто объяснить толком не может. Серьезные исследования на эту тему мне не попадались.

Почему ковид не повторит судьбу кори

- Такое впечатление, что не осталось ни одного живого места в человеческом организме, куда бы не проник коронавирус. Он настолько вездесущий?

- Безусловно, да. Узкие специалисты тоже задействованы. Но главными мишенями для вируса остаются по-прежнему в первую очередь легкие, затем головной мозг, сердце, печень, почки, поджелудочная железа. Во всех органах важную роль играют сосуды и их эндотелий. И самое главное — это поражение органов иммунной системы. На недавнем семинаре, которое проводило швейцарское общество патологов, прозвучала мысль, что это не просто иммунодефицит, а глубокое нарушение работы иммунной системы.

- Вы имеете в виду, что ковид провоцирует появление аутоиммунных заболеваний?

- Аутоиммунные заболеваний — вне всякого сомнения. А также, к великому сожалению, в результате воздействия коронавируса нарушается образование иммунных клеток памяти.

- Что это значит?

- Мы когда-то мечтали, что ковид может стать чем-то типа кори: человек переболел или привился, а дальше все, иммунные клетки памяти обеспечат защиту до смерти. Но с коронавирусом так не получилось, в том числе потому что иммунные клетки памяти тоже поражаются.

- Какая главная тайна коронавируса, на ваш взгляд?

- Ответ на этот вопрос я сформулировал достаточно давно. Главная тайна — почему некоторые пациенты заболевают легко, в том числе из групп риска, а некоторые заболевают тяжело, но все-таки выздоравливают даже при отсутствии вирус-нейтрализующих антител. От чего умирают люди, болеющие COVID-19, в общих чертах понятно. А вот почему они выздоравливают, благодаря каким механизмам, мы не всегда знаем.

Вирус провоцирует рак?

- Считается, что в третью волну эпидемии дельта-вариант стал больше поражать молодых людей. А что происходит с детьми?

- Летальных исходов у детей и подростков очень мало, и это дети только с тяжелой фоновой патологией.

- Постковидные осложнения  — еще одна больная тема. Год назад вы рассказывали, что пристально изучаете вопрос, как долго вирус сохраняется в организме и насколько он способен вызывать хронические формы инфекции. Что удалось выяснить?

- У нас был один печальный случай. Молодой мужчина 37 лет, тяжело болел ковидом в сентябре 2020 года, потом выписался, три месяца провел дома, заболел снова и умер. Инфекция была подтверждена и в первом, и во втором случае. Но генотипы вируса никто не сравнивал. А при смерти на фоне активности вирусного процесса у пациента образовался такой фиброз легких, который правильнее назвать циррозом. Вообще живого места не осталось. Вместо легких — плотная соединительная ткань. В классической патанатомии такое состояние легких описывается после 30 лет болезни тяжелым туберкулезом. Есть два варианта, оба очень плохие, почему у молодого мужчины образовался такой страшный фиброз. Либо сыграло свою роль повторное заражение с катастрофически быстрым развитием фиброза и новообразованием сосудов. Либо это затяжное заболевание, так называемый лонг-ковид.

- Есть истории, когда после ковида у женщин обнаруживали рак молочной железы. Выходит, это не случайность и вирус все-таки может провоцировать онкологические заболевания?

- Это нельзя исключить. Если есть новообразование фиброзной ткани и неоангиогенез, то весьма вероятен и онкогенез тоже. Это не доказано, но представляется возможным.

- Статистика по поствакцинальным осложнениям в России закрыта, что порождает у людей массу страхов. Вплоть до того, что некоторые видят в прививке от ковида смертельную угрозу. Вы видели на вскрытиях, что «вакцина убила» человека?

- Были умершие вакцинированные, у которых смерть напрямую с вакциной не связана. А случаи, чтобы это была «смерть от вакцины», мне неизвестны. Вне всяких сомнений, вакцины имеют определенное протективное действие, можно рекомендовать вакцинироваться, причем не только с высоких трибун, но и в дружеском общении.

- Вы по-прежнему сотрудничаете с Техническим университетом Дрездена?

- Да, в июне даже удалось на три дня слетать в Дрезден — в результате мы договорились с нашими немецкими коллегами о том, что будем участвовать в большом международном проекте, естественно, посвященном ковиду. В первую очередь предметом изучения станут постковидные осложнения и поражения эндокринной системы.

- Поле деятельности широкое.

- Боюсь, хватит не только на наш век. Но и на век наших учеников.