КВД Невского района пересчитывает родинки у своих пациентов и создает карту тела

09:50, 29.10.2018 / Верcия для печати / 4 комментария

Территориальный фонд ОМС Петербурга и КВД Невского района работают над пилотным проектом скрининга рака кожи, в том числе меланомы — самого опасного злокачественного кожного новообразования. О том, как проект выглядит сегодня и что с ним будет завтра, «Доктору Питеру рассказала заместитель директора ТФОМС Александр Репина.

КВД Невского района пересчитывает родинки у своих пациентов и создает карту тела

Число впервые выявленных злокачественных новообразований кожи в России растет. Так, если в 2016 году насчитывалось 10 454 пациента, у которых диагностирована меланома, а пациентов с другими видами рака кожи — 74 721, то в 2017-м пациентов с впервые выявленной меланомой было уже 11 160 (рост составил 6,7%), с другими — 77 962 (рост — 4,3%). За 10 лет заболеваемость меланомой в России выросла почти на 50%. Даже выявляемость рака молочной железы - одного из самых распространенных онкологических заболеваний не растет так стремительно: за год число диагностированных случаев заболевания увеличилось с 68 547 до 70 569 (рост 2,9%). Получается, что в совокупности пациентов с разными видами рака кожи выявлено намного больше, чем пациенток со злокачественными опухолями молочной железы.

Несмотря на то, что новообразования кожи можно легко увидеть, они часто выявляются в запущенном состоянии.

- Основа пропедевтики – раздень пациента и осмотри, с этого начинается третий курс в медицинском институте. Но не только врачи редко это делают, сами пациенты не обращают на себя внимания: даже с крупными новообразованиями на лице живут годами – видят себя в зеркале, на них смотрят родственники, коллеги и ничего не замечают, - говорит Александра Репина, заместитель директора ТФОМС Петербурга. - Злокачественные опухоли кожи в Невском районе составляют 10% от всех злокачественных новообразований. В 2016 году только у 45% пациентов самое опасное злокачественное новообразование — меланома выявлялась на 1-й стадии, то есть когда нет метастазов и лечение наиболее эффективно. Задачей пилотного проекта, стартовавшего здесь в 2016 году, стало раннее выявление рака кожи и его профилактика.

Как создается карта тела

Традиционные методы диагностики — осмотр тела пациента «на глаз» и осмотр новообразования с обычным дерматоскопом, который дает всего 10-кратное увеличение, не всегда позволяют отличить невус или гемангиому от меланомы. Поэтому если у дерматолога возникло сомнение по поводу того ли иного образования, он направляет пациента на  морфологическое — инвазивное исследование. В рамках пилотного проекта, который стартовал в Кожно-венерологическом диспансере Невского района в 2016 году, все неудобства, связанные с обследованием, как для пациента, так и для врача сведены к минимуму, а точность диагностики — к максимуму.

Все началось с того, что инициативу Терфонда ОМС и главного врача КВД Ирины Гнатюк по организации скрининга рака кожи поддержала страховая медицинская организация СоГАЗ и приобрела за свой счет видеодерматоскопы нового поколения, которые дают увеличение в 20 раз, исключают контакт с кожей пациента и имеют качественно новые технические характеристики. Эта аппаратура позволяет очень четко увидеть каждое новообразование и правильно его идентифицировать: увеличение таково, что врач видит образование в мельчайших подробностях. Размеры самой маленькой меланомы, выявленной с помощью этого устройства — 1,85 мм.

Следующим этапом стало приобретение «вскладчину» всеми СМО Петербурга  высокотехнологичного стационарного видеодерматоскопа (даёт увеличение в 120 раз) — в тот момент КВД было единственным обладателем такого оборудования в стране. Теперь он есть еще в одной частной московской клинике.

- Это совершенная технологическая система, которая позволяет за 3 минуты сканировать тело человека и определить, какие новообразования у него есть и сохранить полученные «картинки» в памяти компьютера, - рассказала Александра Репина. - Система их прицельно рассматривает и анализирует. Если есть потребность в динамическом наблюдении за каким-то новообразованием, пациент снова направляется на сканирование и система дает заключение о динамике развития.

Например, картография с фотофиксацией — идеальный способ для диагностики пациентов с синдромом меланоцитарных невусов. Если у пациента – вся спина в невусах, все удалить невозможно, наблюдать в динамике сложно, потому что меланома может развиться в одном из сотни. Впрочем, даже если таких невусов не 100, а 10, найти тот, в котором начались изменения, врачу, вооруженному обычным дерматоскопом, непросто. Аппарат при правильной разметке запоминает эти новообразования, а потом по каждому из них фиксирует изменение размеров, прилежащих тканей, сосудистого рисунка и сравнивает с предыдущими изображениями. По результатам устанавливается диагноз.

Приехавший на Чемпионат мира по футболу один из разработчиков аппаратуры, установленной в КВД, подивился эффективности ее работы и подарил диспансеру возможность в течение полугода пользоваться программой «Искусственный интеллект для анализа цифровых новообразований кожи и оценки риска наличия онкологических заболеваний». Это мировая база диагнозов всего мира. Так что сейчас врачи консультируются с мировым интеллектом - получают второе и третье врачебное мнение в сложных случаях.

Эксклюзивный маршрут для пациентов с раком кожи

Дерматологи Невского района осмотрели за год почти 6,5 тыс человек, у почти 50% из них обнаружили самое распространенное образование – кератому.  В 49,5% случаев выявлены другие новообразования - такие пациенты остаются в КВД под наблюдением, к онкологу направлены 17% из них. Из этих 17% с разными видами рака кожи, у 9% была диагностирована меланома.

За два года врачи накопили уникальный опыт и отработали алгоритм работы со своими пациентами. Теперь расширяют перечень тех, кого могут обследовать с использованием аппаратуры нового поколения. По результатам, пациенты берутся под наблюдение или направляются в специализированное онкологическое учреждение — в Клинический научно-практический центр специализированных видов медицинской помощи в Песочном, минуя районного онколога и сокращая тем самым сроки уточнения диагноза и начала лечения. При этом КВД подключено к городской системе АИС Информ. Это система информационного сопровождения пациента на всех этапах оказания медицинской помощи — направления на консультацию или госпитализацию выдаются в режиме реального времени, в системе врачи видят информацию о пациенте, которого направили в учреждение II уровня, в том числе результаты гистологического исследования, хирургического лечения, химиотерапии или лучевой терапии. Если это житель Невского района, из стационара он возвращается в КВД под наблюдение к районному онкологу.

Сегодня здесь обследуют не только взрослых, но и детей. Для них составляется «Паспорт кожи», под диспансерным наблюдением сейчас находится 361 ребенок. Врачи считают, что динамику развития новообразований надо изучать с детства, то есть когда они только появляются. В итоге, исследовательский материал, накопленный в КВД за два года, позволяет специалистам спорить с некоторыми учебниками по эволюции новообразований, потому что такого ретроспективного наблюдения еще никто не проводил.

Терапевт должен увидеть и засомневаться

Петербургский Терфонд ОМС уже не впервые предлагает модель решения конкретной проблемы в системе здравоохранения, чтобы потом распространить ее на весь город. Так и в этом случае, новая модель скрининга рака кожи пока только отрабатывается.

- Мы понимаем, что одно специализированное учреждение проблемы не решает. Наверное, в будущем потребуется оснастить и другие кожвендиспансеры такой аппаратурой, говорит Александра Репина. - Но и этого недостаточно. Чтобы скрининг был действенным, нужен большой охват обследованных. Получить его можно только в рамках диспансеризации. Поэтому мы готовимся к следующему шагу – оснащению аппаратами для проведения цифровой дерматоскопии одной из поликлиник Невского района, которая будет работать в тандеме с КВД. Для этого мы намерены оснастить ее новыми аппаратами — хэндископами. Это мобильное оптическое устройство, по сути - насадка на iPhone или iPad, которая позволяет увидеть новообразование на коже с увеличением в 20 раз, сфотографировать его и в случае необходимости направить в систему КВД. Использовать их будут терапевты, принимающие петербуржцев в рамках программы диспансеризации. Их задача — не поставить точный диагноз, а посмотреть и засомневаться. Даже если врач неправильно квалифицировал новообразование, фотография попадет в видеодерматоскоп и аппарат уточнит диагноз, а «картинку» сохранит для последующего сравнительного анализа, если он потребуется.

Это недешевый гаджет, поэтому пока планируется приобрести один - на все терапевтическое отделение поликлиники и использовать в ходе диспансеризации. Если у терапевтов получится правильно трактовать увиденные новообразования, обеспечить достаточный охват обследуемых, то после оценки эффективности скрининга следующим этапом станет приобретение аппаратов каждому терапевту этой поликлиники.

В идеале планируется прийти к новой схеме маршрутизации пациента с подозрением на рак кожи: кабинет терапевта, вооруженного хэндископом, – кабинет диагностики КВД Невского района – специализированное онкологическое учреждение II или III уровня.

Сейчас в Терфонде ОМС рассчитывают тариф для терапевтов, которые будут проводить новое обследование. Оно войдет в программу диспансеризации пока одной поликлиники в городе. По итогам ее работы, будет принято решение о подключении других: либо поликлиник этого района либо другого. После подключения поликлиники это будет уже готовая модель работы, ее можно тиражировать в масштабах города.   

Справка

Обследоваться в Кожно-венерологическом диспансере Невского района можно и жителям других районов города - не только в рамках Международного дня меланомы, в котором учреждение всегда активно участвует. Врачи КВД ежемесячно проводят День здоровья, участвуют в городских акциях.

© Доктор Питер

Рубрики: Дерматология, Диагностика, Онкология

4 комментария Оставить комментарий

Разве может человек, дававший клятву Гиппократа, пойти работать в финансово-спекулянтскую организацию, совершенно не заинтересованную в профилактике? Это я про Репину.

Значит может. Ворочают исключительно бюджетными деньгами, а сведений о доходах на сайте что-то нет. Стесняются. Наверняка стоимость дерматоскопа с увеличением не в 120, а в 400 раз (около 200 т.р.) сопоставима с ее одно-, двухмесячным доходом. Если ФОМС сократить, как ненужного финансового посредника, это сколько же на зарплаты чиновников дерматоскопов (и не только) можно было бы закупить? Но на полном серьезе пишут, что другой финансовый посредник - страховая компания СОГАЗ "за свои деньги" (Газпром уже всю страну - и промышленность и коммуналку - своими тарифами придушил) приобрела новую технику. А остальные наши "бедные" страховые медицинские посредники «вскладчину» купили еще аж одну единицу такого оборудования. Только почему-то для частной клиники. Тут уж ТФОМС лучше бы промолчал, нашел чем хвастаться.

Все эти приставки к айфону - «дорогие гаджеты», то есть увеличители изображения в 20 раз, по сути даже не микроскоп,- можно заказать студентам-волонтерам из ИТМО, и они могут собрать их для всех поликлиник города, инструкция в Интернете имеется. Врачу главное рассмотреть, а зарубежная это приставка или местная – без разницы. Нужны только материалы. Но ФОМСу наверняка хочется потратить по 70 т.р. за каждый прибор для 150 поликлиник.

В статье сообщили, что все желающие могут обследоваться. Но лукавство тут же и выявилось. Пусть Репина позвонит по телефону КВД и выяснит, может ли она, пациентка из другого района, попасть на бесплатное обследование. И получит ответ: 1500 руб, т.к. не из Невского района.

Вывод: ФОМСу нужно процесс оснащения растянуть на много-много лет. И неважно, сколько жизней за это время медицина проморгает. Главное не результат, а процесс, в течение которого у ФОМСа хотя бы раз в год будет информационный повод напомнить о себе и сказать, что очередной КВД оснастили. 18 районов - 18 лет. Про поликлиники умолчим.

После слов "дававший клятву Гиппократа" можно дальше не читать.

Нет уж, про поликлиники не надо молчать,пишите.

pablosanchez, MD,
Вы правы. Первая фраза получилась корявая. С ходу было написано: Разве может порядочный человек пойти работать... и далее по тексту. Но исправила. Как Вам первый вариант?

Написать комментарий:

Вы также можете оставить комментарий, авторизировавшись.


Самое обсуждаемое

Самое читаемое

Читать все отзывы

Нашли ошибку?

captcha Обновить картинку
×