Сепсис

Сепсис — это специфический иммунный ответ организма на инфекцию, которая распространяется через кровь по всему телу. Его также называют заражением крови — этот термин иногда вводит в заблуждение, так как речь идет о нарушении защитной реакции иммунной системы. 

Врачи говорят о сепсисе при заражении крови (прорыве инфекции в кровь). Термин происходит от греческого слова «распад» или «разложение» и в настоящее время определяется как острая, опасная для жизни органная дисфункция, при которой организм неправильно реагирует на инфекцию. Сепсис вызывается не наличием в крови возбудителей, как это часто предполагают, а реакцией организма на эти возбудители. Иммунная система пытается защитить себя от патогенов, но эта борьба наносит вред не только захватчикам, но и самому организму. Сепсис является потенциально опасным для жизни заболеванием и требует максимально быстрого и последовательного лечения.

Обнаружение бактерий в крови (бактериемия) не означает, что это заражение крови. Небольшие количества бактерий попадают в кровоток, например, при чистке зубов, через микротравмы в деснах, не вызывая общей иммунной реакции.

Здоровая иммунная система организма легко справляется с таким небольшим количеством патогенов. Только когда защита исчерпана и в результате иммунной борьбы организму становится плохо, врачи говорят о заражении крови.

Если артериальное давление перестает поддерживаться на достаточном уровне из-за собственной воспалительной реакции организма, врачи говорят о «септическом шоке». Эта конечная стадия заражения крови ставит под угрозу кровоснабжение жизненно важных органов и часто приводит к полиорганной недостаточности и даже смерти.

Причины

При особых обстоятельствах каждая инфекция может привести к заражению крови. Наиболее частыми причинами сепсиса являются инфекции дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы, кожи и мягких тканей. В принципе рекомендуется, чтобы каждая инфекция лечилась у врача на ранней стадии, даже если сначала она кажется безобидной.

В принципе, причины заражения крови включают все локальные инфекции, такие как пневмония или инфекции мочевыводящих путей. Госпитальные (внутрибольничные) инфекции часто являются триггером сепсиса. Риск заражения крови особенно высок в случае, если это:

• Новорожденные, особенно недоношенные, младенцы первых месяцев жизни, а также очень старые люди и беременные женщины.

• Ослабленная иммунная система, например, из-за химиотерапии рака или терапии высокими дозами кортизона при ревматизме или респираторных заболеваниях.

• Раны или травмы, такие как обширные ожоги.

• Некоторые виды лечения и обследования, такие как катетеры в кровеносных сосудах, катетеры мочевого пузыря, дренирование раны.

• Наркомания, алкоголизм.

• Генетическая предрасположенность к сепсису.

Симптомы сепсиса

В начале обычно возникает локализованная инфекция, причиной которой часто являются бактерии, иногда также вирусы, грибы (кандидозный сепсис) или так называемые простейшие (одноклеточные организмы). Иммунная система запускает защитные реакции против захватчиков в виде воспаления: увеличивается приток крови к пораженным тканям, увеличивается проницаемость сосудов. В результате большое количество лейкоцитов (белых клеток) достигают очага инфекции и проникают в ткани, где уничтожают возбудителей и разрушенные клетки.

Однако концентрированных защитных сил иммунной системы иногда недостаточно, чтобы ограничить и устранить инфекцию в месте ее возникновения. Тогда возбудители берут верх: патогены и их токсины попадают в кровоток. Согласно определению сепсиса, врачи в данном случае говорят не о заражении крови, а о бактериемии (бактерии в крови).

Если эти вещества вызывают воспалительную реакцию в организме, это соответствует типичному течению сепсиса. Сопутствующие симптомы связаны с этой активной битвой между иммунной системой и патогенами.

Сосуды по всему телу расширяются и приводят к падению артериального давления. При этом резко нарастают признаки воспаления в крови, в то время как сердце и легкие пытаются за счет усиленной работы компенсировать отсутствие обратного притока крови и ее обогащения кислородом. Это увеличивает частоту дыхания и сердцебиения.

Кровяные сгустки быстрее свертываются из-за изменения кровотока и повреждения сосудов и тканей, вызванного патогенами и иммунной системой.

Возможные осложнения и риски

Частным случаем заражения крови является так называемый неонатальный сепсис. Она описывает заражение крови у малышей первого месяца жизни. Есть два типа, в зависимости от того, как быстро возникает сепсис после рождения.

Так называемый сепсис с ранним началом, при котором возбудитель, скорее всего, передается от матери в процессе родов, возникает в течение первых четырех дней жизни. После этого наступает поздний сепсис (сепсис с поздним началом). Однако новые исследования показывают, что это подразделение не имеет существенного значения для лечения.

Критерии заражения крови при неонатальном развитии выявить труднее, чем у взрослых пациентов. Сепсиса новорожденных опасаются из-за его молниеносного течения. У младенцев заражение крови гораздо быстрее приводит к опасному для жизни заболеванию.

Диагностика

Диагностика сепсиса затруднена, особенно в ранней фазе, так как симптомы очень разнообразны и зависят также от инфекции, вызвавшей его. До сих пор критерии так называемого SIRS (синдрома системной воспалительной реакции) считались новаторскими для выявления раннего сепсиса.

Однако эти критерии недостаточно специфичны и включают другие заболевания со схожими симптомами. Это означает, что это не всегда сепсис, если определяются критерии SIRS. Они также дают мало информации о возможной вероятности смерти от заболевания, что является важным критерием в случае заражения крови. Поэтому врачи больше не используют только критерии SIRS для диагностики сепсиса. Скорее, они служат для глубокого анализа и помогают выбрать соответствующую форму терапии.

Критерии SIRS указывают на возможное заражение крови, но их недостаточно для подтверждения фактического состояния. Они недостаточно чувствительны для выявления пациентов с острым сепсисом.

Поэтому используются дополнительные критерии: Так называемая последовательная оценка органной недостаточности (SOFA, Sequential Organ Failure Assessment) — очень сложный инструмент скрининга, хорошо известный из реаниматологии.

Несколько упрощенная модель называется «быстрая SOFA» (qSOFA) и включает три важных клинических параметра:

• Частота дыхания/частота дыхания ≥ 20 вдохов/мин.

• Шкала комы Глазго (ШКГ) < 15 (используется для оценки нарушения сознания и функции мозга).

• Систолическое артериальное давление ≤ 100 мм рт.ст.

Заражение крови подозревают, если два или более из этих пунктов есть у больного.

Врачи рассматривают другие клинические признаки в соответствии с критериями SIRS, такие как:

• Наличие инфекции, например, путем микробиологического обнаружения возбудителей в образце пациента (образец крови, образец мочи, мазок из раны) или пневмония на основании рентгеновского снимка.

• Лихорадка (не менее 38 градусов по Цельсию) или гипотермия (36 градусов по Цельсию или ниже), измеренная с помощью термометра в анусе (ректально), в кровеносном сосуде (интравазально) или в мочевом пузыре (внутрипузырно).

• ЧСС не менее 90 ударов в минуту (тахикардия).

• Определенные изменения в общем анализе крови: количество лейкоцитов либо повышено (≥12 000/мкл), либо снижено (≤4 000/мкл), либо ≥ 10% незрелых нейтрофилов (юных, миелоцитов).

• Увеличение воспалительных параметров СРБ (С-реактивный белок) или прокальцитонина.

Нарушение функции органов, например:

• головного мозга (снижение бдительности, дезориентация, возбуждение, спутанность сознания, делирий, кома, потеря чувствительности части тела, ограничение движений), 

• печени (повышение уровня печеночных ферментов и билирубина, изменение цвета кожи), 

• почек (уменьшение диуреза, снижение pH крови, повышение уровня креатинина), 

• легких (снижение уровня кислорода и повышение уровня углекислого газа в крови).

• Нарушения свертывания крови, падение числа тромбоцитов в крови.

Хирургические или скрытые причины сепсиса определяют с помощью УЗИ, компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ).

Если органы функционируют ограниченно, врачи говорят об инфекции в смысле тяжелого сепсиса. Это касается и тех случаев, когда причины сепсиса еще не выяснены. Если происходит критическое падение артериального давления, это называется септическим шоком.

Как лечить сепсис

Обязательным условием успешного лечения сепсиса является лечение основного заболевания — т.е. инфекции, приведшей к заражению крови. Это делается либо хирургическим путем, либо с помощью лекарств. Лечение всегда начинается с поиска источника инфекции, например, воспаленного аппендикса, инфицированного суставного протеза или, казалось бы, банальных вещей, таких как сосудистый доступ в руке или мочевой катетер. Очаг чаще всего находится в легких, брюшной полости, мочевыводящих путях, коже, костях и суставах, зубах или в центральной нервной системе (например, при менингите, энцефалите).

Инородный материал в организме также иногда является очагом инфекции, например винты и пластины, которые используются в костной хирургии или «ВМС» для контрацепции. При так называемом контроле причин врач как можно быстрее устраняет эту начальную точку сепсиса. Однако у некоторых пациентов источник инфекции установить не удается.

Если заражение крови менее тяжелое, пребывание в отделении интенсивной терапии обычно не требуется. Часто бывает достаточно устранить источник инфекции и начать терапию антибиотиками (например, пенициллином широкого спектра действия), поскольку заражение крови обычно вызывают бактерии.

Если это грибковая (кандидозный сепсис), вирусная или паразитарная инфекция, ее лечат соответствующим образом. Поэтому люди с ослабленным иммунитетом обычно получают антимикотики против возможных грибковых патогенов в дополнение к антибиотикам широкого спектра действия.

При тяжелом заражении крови, помимо устранения очага инфекции и антибактериальной терапии, необходимо стабилизировать нарушенные функции органов. При этом более опасном течении сепсиса лечение почти всегда проводится в отделении интенсивной терапии. Для наилучшей терапии необходимо идентифицировать возбудителя. Затем в зависимости от возбудителя проводят таргетную терапию антибиотиком или антимикотиком.

Дополнительными мероприятиями лечения сепсиса в условиях реанимационного отделения являются:

• Инфузия жидкостей (физиологический или кристаллоидный раствор) для стабилизации артериального давления и сердечно-сосудистой системы и поддержания снабжения тканей.

• Питательные растворы, когда пациенты больше не могут принимать пищу самостоятельно, например, путем введения зонда через нос в желудок (желудочный зонд).

• При необходимости замена клеток крови и плазмы переливанием.

• Поддержка функции пораженных органов, например, с помощью искусственного дыхания в случае (угрожающей) легочной недостаточности или диализа, что освобождает почки от задачи фильтрации крови.

• Введение обезболивающих и седативных средств.

• При необходимости инсулинотерапия, снижающая уровень сахара в крови, поскольку у некоторых пациентов с сепсисом уровень сахара в крови повышается.

Профилактика так называемой стрессовой язвы — язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, вызванной стрессом организма, вызывающим кровотечение. В частности, используются так называемые ингибиторы протонной помпы или блокаторы рецепторов гистамина-2 (блокаторы Н2), которые препятствуют выделению желудочной кислоты желудком.

Введение антикоагулянтов для предотвращения образования тромбов (тромбозов), которые иногда образуются в любом месте тела при тяжелом сепсисе.

Новые методы лечения с использованием искусственных антител (иммуноглобулинов) для тяжелых случаев пока спорны. До сих пор недостаточно данных о том, какие антитела наиболее эффективны при какой форме сепсиса. Поэтому это лечение еще не рекомендуется в качестве стандарта при заражении крови.

Внимание!

Информация на сайте не является руководством по самолечению. Все материалы носят справочный характер и не заменяют визита к врачу. При появлении любых симптомов необходимо обращаться к специалисту.

Литература:

1. Bauer M, et al. Sterblichkeit bei Sepsis und septischem Schock in Deutschland. Ergebnisse eines systematischen Reviews mit Metaanalyse. Der Anaesthesist. 2021; 70(8): 673-680.

2. Eubank TA, Long SW, Perez KK. Role of Rapid Diagnostics in Diagnosis and Management of Patients With Sepsis. JID. 2020; 222(S2): S103-S109.

3. Evans T. Diagnosis and management of sepsis. Clin Med (Lond). 2018; 18(2): 146-149.

4. Fleischmann-Struzek C, Schwarzkopf D, Reinhart K. Inzidenz der Sepsis in Deutschland und weltweit. Med Klin Intensivmed Notfmed. 2021.