Врач Павлова рассказала, что такое эндометриоз и почему его так сложно диагностировать

Если вы спросите любую из женщин, как долго она шла к диагнозу, услышите одну и ту же пугающую цифру: в среднем от 7 до 10 лет. И не важно, в какой стране это происходит. Это одно из самых загадочных, тяжелых и стигматизированных гинекологических заболеваний. Но что делать в этой ситуации, «Доктору Питеру» рассказала Елена Павлова — врач общей практики, гастроэнтеролог.

Что такое эндометриоз?

В норме внутренняя полость матки выстлана эндометрием. Этот слой каждый месяц нарастает, чтобы принять оплодотворенную яйцеклетку, а если беременности нет, то отторгается и выходит наружу с током крови в виде менструации.

При эндометриозе эти клетки выходят за пределы матки, происходит ретроградная менструация, иммунная система позволяет эндометрию прикрепляться к любому органу и начать расти. Так возникают очаги эндометриоза за пределами матки: на яичниках, маточных трубах, брюшине, кишечнике, мочевом пузыре и даже отдаленных органах. Подобный процесс может быть у любой женщины, но не у всех может перейти в заболевание.

Живут по тем же законам

Очаги подчиняются тем же гормональным законам, более того, могут сами вырабатывать эстрогены, начать кровоточить во время менструации. Но, в отличие от менструальной, этой крови некуда выходить, и она остается в брюшной полости, вызывая мощнейшее хроническое воспаление. Организм пытается изолировать эти процессы с помощью воспаления, что приводит к формированию спаек.

Это фиброзные тяжи, которые буквально склеивают органы между собой. Яичник может быть «припаян» к кишечнику, матка загибается и фиксируется в малом тазу, что приводит к боли, нарушению работы соседних органов и, как частое следствие, бесплодию.

Почему его так сложно диагностировать?

Казалось бы, при такой яркой клинической картине диагноз должен ставиться на первом приеме. Но реальность такова, что пока мы не видим очаги, мы не можем поставить диагноз. Более того, эндометриоз у 75% сопровождается кишечными симптомами — вздутием живота, диареей, запорами и т. д. Поэтому важно понимать все проявления этого заболевания, работать с ним как с системой, а не только как с гинекологическим заболеванием и в первую очередь делать акцент на работу с воспалением.

Почему женщинам не верят

Из поколения в поколение девочкам передается установка, что боль — это норма, что месячные должны болеть, что надо потерпеть, что надо родить и тогда все станет лучше. Поэтому девочки терпят и ждут, начинают готовиться к беременности, а она не наступает, начинают обследование — и вот тогда появляется диагноз «эндометриоз».

Стоит подчеркнуть, что боль — это одна из стадий воспаления, «красный флаг» и она не должна восприниматься как норма.

Главный внештатный гинеколог Москвы об эндометриозе матки: «Боль — это не норма»

Да, мы привыкли терпеть до последнего, принимая горсти обезболивающих и списывая тошноту, обмороки и невозможность встать с кровати на недомогание, которое после менструации пройдет. Важно понимать боль как сигнал к действию, потому что эндометриоз может протекать длительно, нарушая строение органов, и выявляется при подготовке к беременности.

Симптоматический хамелеон

Эндометриоз редко ограничивается только гинекологией. Даже если очаги еще не проросли в кишечник, женщина будет страдать от вздутия, диареи или запоров. Каждая четвертая женщина с эндометриозом имеет синдром раздраженного кишечника, но часто это списывается на проблемы питания и не лечится.

Может поражаться мочевой пузырь, и тогда возникают симптомы цистита, но нет реакции на терапию и даже антибиотики. Пациентка может годами лечиться у уролога, но без результата, потому что эндометриоз имитирует десятки других болезней, уводя врачей по ложному следу.

Парадокс диагностики

Главная проблема диагностики в том, что золотым стандартом долгое время считалась диагностическая лапароскопия — операция, во время которой хирург заглядывает в брюшную полость, где ищет очаги. УЗИ и МРТ отлично видят глубокий инфильтративный эндометриоз и эндометриомы — «шоколадные» кисты яичников, но они практически слепы перед поверхностными, мелкими очагами на брюшине, которые при этом могут давать невыносимую боль.

Получается замкнутый круг: на УЗИ все чисто, а боль есть, и пациентка остается один на один со своей проблемой. В этом году появились предпосылки к тому, чтобы изменить эту парадигму и ставить диагноз прежде, чем появились очаги, — просто потому, что есть боль при сексе, во время менструации и боль отдает в поясницу, крестец, пах, ноги. Но когда это придет в официальную практику — неизвестно, так как опять нужно время.

Отсутствие биомаркеров, которые помогут поставить диагноз

До сих пор не существует простого анализа крови, который мог бы со 100%-й точностью сказать: да, это эндометриоз. Уровень онкомаркера СА-125 может быть повышен, но он неспецифичен и растет при множестве других воспалительных процессов. Наука ищет маркеры в менструальной крови и микробиоме, но пока это область клинических исследований.

Ситуация по отношению к этому заболеванию меняется, но медленно, и современные клинические рекомендации все чаще отходят от догмы «сначала прооперируй, чтобы подтвердить». Более того, сейчас нет тактики прооперировать несмотря ни на что — перед беременностью или протоколом ЭКО. Это связано с тем, что вместе с кистами яичников могут уйти и фолликулы, поэтому сначала беременность, а потом операция, если есть показания.

Проблема не всегда решается

Стоит подчеркнуть, что хроническая тазовая боль зачастую не уходит после того, как удалят матку, женщины все также продолжают жаловаться на боль в малом тазу. Менопауза тоже не вариант того, что женщине станет лучше. Это еще раз подтверждает, что заболевание требует постоянного и пристального внимания к воспалению в малом тазу.

Ключевая роль здесь принадлежит самой женщине, которая может использовать те механизмы работы, которые ей наиболее приемлемы. Важно понимать, что ни гормональная терапия, ни операция на 100% не излечивают. Этот диагноз, который требует постоянного включения женщины в свое здоровье, а не проживания от операции до операции.