Почему в Петербурге одним пациентам поликлиник дают лекарства от ковида, а другим - рецепт на них

Напомним, когда было принято решение о выдаче для амбулаторного лечения бесплатных лекарств и в Петербург пришли федеральные деньги на них, комздрав сообщил, что лечение одного пациента будет стоить 3 - 16 тысяч рублей, в зависимости от схемы терапии. Можно предположить, что 16 тысяч стоят наборы лекарств для тех, кто попадает на курс лечения самым дорогим препаратом, входящим в перечень для амбулаторного лечения – фавипиравиром (поликлиники города закупили в основном, «Коронавир» и «Авифавир»). Предсказуемо самой распространенной оказалась схема №3 для лечения легких пациентов из рекомендаций Минздрава, стоимость набора лекарств в которой до 3 тысяч явно не дотягивает.

Всем – по арбидолу

Минздрав рекомендует для лечения ковида, протекающего в легкой форме, три схемы. В первую входят такие препараты, как фавипиравир, интраназальные формы интерферона-α, парацетамол. Во вторую – гидроксихлорохин, интраназальные формы интерферона-α, парацетамол. В третью – умифеновир (больше известен как «Арбидол») и те же интраназальные формы интерферона-α, парацетамол.

Петербуржцы, обратившиеся в поликлинику за помощью, получают в основном лекарства как раз из третьей схемы и присылают многочисленные фотографии с этим набором препаратов и возмущениями: считают, что единственное реально работающее лекарство из этой схемы – копеечный парацетамол.

Но врачей нельзя заподозрить в слепом доверии к арбидолу или интерферону. Так почему именно эти препараты – в сумках у медработников, оправляющихся к своим пациентам? Потому что на федеральном уровне решили: надо давать бесплатное лечение. И Минздрав расписал его схемы. Почему они не всегда работают, выяснил «Доктор Питер».

Выбор схемы ограничен

Первая схема (фавипиравир, интраназальные формы интерферона-α, парацетамол) назначается, если человека можно обеспечить лекарствами в течение первых пяти суток с момента заболевания, потому что только в первые дни фавипиравир эффективен. И тут должно сойтись несколько факторов: пациент должен обратиться к врачу в самые первые дни, а не думать, что это, скорее всего, банальное ОРВИ, само пройдет. И врач должен к нему прийти не на вторые сутки после получения вызова на дом, а в тот же день, поскольку во многих поликлиниках лекарства приносят пациенту медсестры на следующий день после визита врача – постановки диагноза и назначения лечения. То есть, под раздачу фарипиравира (первой схемы) попадают немногие.

Вторая схема (гидроксихлорохин, интраназальные формы интерферона-α, парацетамол) и вовсе нежизнеспособна для пациента, который лечится дома. И дело даже не в том, что эффективность гидроксихлорохина ВОЗ уже отрицает. Доказано, что препарат кардитоксичен, поэтому терапия с его применением должна сопровождаться контролем хотя бы ЭКГ, а организовать его на дому вряд ли какая-то поликлиника способна в нынешних – чрезвычайно напряженных условиях.

Остается третья – в нее входит непонятно как влияющий на течение ковида «Арбидол» - умифеновир. По сути, эта схема для тех пациентов, которым еще недавно ничего не назначали, кроме парацетамола (в случае появления лихорадки), клюквенного морса и чая с малиной. Но «наверху» сказали: надо лечить. Так что эта схема, вероятно, рассчитана на то, чтобы не навредить.

Для серьезного ковида – серьезные лекарства

Для среднетяжелого течения ковида схемы более серьезные. Первая – такая же, что и при легкой: фавипиравир, интраназальные формы интерферона-α, парацетамол. Отличие в том, что в нее входят еще и антикоагулянты ривароксабан или апиксабан. Принцип тот же – получить эти лекарства могут только те, кто обращается за помощью едва ли не в первый день заболевания из-за того, что в схему входит фавипиравир.

Вторая схема при среднетяжелом течении ковида – препараты те же, но вместо фавипиравира включен гидроксихлорохин, который нет смысла назначать (читай выше) на амбулаторном лечении. Плюс - пациентам, у которых по результатам лабораторных анализов есть признаки бактериальной инфекции, полагается антибиотик (поликлиники закупили разные, не только популярный азитромицин, а все МНН, входящие в рекомендации Минздрава).

Третья схема назначается при среднетяжелом течении с пневмонией. Причем она, в свою очередь делится на еще две схемы с разницей в одном препарате (фавипиравир или гидроксихлорохин), остальное – то же, что и в предыдущей: интраназальные формы интерферона-α, парацетамол, антикоагулянты, антибиотики, плюс - глюкокортикоиды (дексаметазон, преднизалон или метилпреднизалон).

Последние схемы терапии среднетяжелых пациентов с пневмонией прописаны, но используются редко. И не потому что мало пациентов, которым можно назначать фавипиравир или гидроксихлорохин. Как правило, участковые врачи своим пациентам с диагнозом «среднетяжелое течение с пневмонией» вызывают скорую, чтобы госпитализировать. Ведь до сих пор ни один доктор не может достоверно прогнозировать, как будет протекать болезнь дальше – не «утяжелится» ли состояние пациента в ближайшие часы.

«Приятно поражена работой нашей поликлиники»

Удивительно, но присылая со смайликами фото наборов лекарств с арбидолом, одни ругают систему здравоохранения за то, что тратит деньги напрасно, и жалуются на врачей. Другие говорят – ну и что, что лекарства так себе: «Приятно поражена работой нашей поликлиники. Дозваниваюсь с первого раза. Врач с пациентом ежедневно общаются в вотсапе. Лекарства принесли на 10-й день болезни после получения результата теста. В общем, уровень меня потряс».

Как правило, пациенты не задаются вопросом: зачем на 10-й день болезни, когда нет температуры, нужен парацетамол, и уж тем более другие препараты?

Но когда состояние тяжелое – и легкую форму ковида люди переносят по-разному – лекарства от поликлиники даже не бонус, а спасение. Любые. Не у всех есть близкие, способные «сбегать» за жаропонижающим, а сам заболевший выйти не может не только потому, что должен соблюдать карантин, у него и сил нет, чтобы искать лекарства.

О том, как происходит выдача препаратов и по какому принципу, «Доктору Питеру» объяснили в одной из поликлиник:

- Врач приходит к пациенту с лабораторно подтвержденным коронавирусом, либо с подозрением на него, либо с ОРВИ, но имевшему контакты с инфицированным коронавирусом, и ставит диагноз. В поликлинике формируют список препаратов, в зависимости от степени тяжести заболевания, а на следующий день пациенту их приносит медсестра. В соответствии с рекомендованными Минздравом схемами лечения: интерферон-альфа, парацетамол, плюс, в зависимости от показаний, фавипиравир и арбидол. Многие поликлиники даже не стали закупать рекомендованный гидроксихлорохин - из-за его тяжелой побочки лучше использовать этот препарат в стационарных условиях. Если у пациента есть признаки бактериальной инфекции, наслоившейся на вирусную, назначается антибиотик - азитромицин или другой, включенный в рекомендованную схему. Пациентам с пневмонией часто выдаются антибиотики и для профилактики, когда признаков присоединения бактериальной инфекции еще нет, но оно возможно.

Антикоагулянты назначаются, когда врач видит, что состояние пациента уже не отнесешь к легкому. Или назначается тем, кто получал их в стационаре и выписан на долечивание в амбулаторных условиях. Дексаметазон и другие гормональные препараты тоже предназначены для среднетяжелых, у которых по результатам КТ выявлена пневмония, или выписанным на долечивание из стационара.

Когда пациент спрашивает у пришедшего на дом участкового терапевта, какие лекарства можно получить, тот честно отвечает: «Что нам выдают, то мы вам и приносим». Понятно, что врачи зависимы в назначении бесплатного лечения: сначала от того, какие лекарства закуплены, потом - какие остались.

Собеседники «Доктора Питера» предполагают, что из 10-й версии рекомендаций Минздрава и умифеновир, и гидросихлорохин, все же исчезнут. Потому что с каждым разом они становятся «все более понятными и основанными на подтвержденной эффективности того или иного препарата, что приходит с опытом, как российским, так и международным».

Город один, а поликлиники много – хороших и … разных

Единого подхода, да и одинаковых оценок в работе поликлиник нет и не будет, потому что все зависит от многих составляющих. В одной поликлинике говорят: «Работаем с тем, что получили от поставщиков. А они ведут себя безобразно – говорят, у нас конец финансового года, когда сможем, тогда и доставим препараты по договору». В другой объясняют приверженность ограниченному списку препаратов тем, что надо выполнить рекомендации Минздрава, а с фавипиравиром делать это сложно, потому что у него много минусов: короткий срок для начала терапии, возможные побочки и… дороговизна. Когда фавипиравир отпадает, остается схема либо с гидроксихлорохином, либо с арбидолом. Гидроксихлорохин – проблемный препарат».

Но есть поликлиники, которые закупили и выдают на свой страх и риск гидроксихлорохин: «Мы говорим своим врачам: назначайте, ответственность не только на вас, но и на заведующем отделении, начмеде, главном враче».

Врачи одних поликлиник честно говорят, что при легкой форме ковида (нет кашля, одышки, высокой темепературы) никакого специального лечения не надо - как при других ОРВИ, следует много пить, лежать в постели и если поднимается слишком высокая температура - принимать жаропонижающие. Другие и объяснять ничего не хотят, чтобы не спорить с пациентами, просто выдают набор со схемой №3 и просят расписаться за доставленные препараты.

«Лекарств нет, возьмите рецепт»

В комментариях к текстам «Доктора Питера» часто жалуются и на то, что никаких лекарств петербуржцы не получают вообще, им их даже не предлагают. Так, пожилому человеку, состояние которого ухудшается, в конце прошлой недели просто выписали рецепт на азитромицин, рекомендовали флуимуцил от кашля и все тот же арбидол.

Почему, даже если человеку явно требуется лечение, положенных таблеток он может не получить? «Доктору Питеру» в одной из городских поликлиник объяснили так:

- Возможно, кто-то форсировал выдачу лекарств и на вторую декаду декабря ничего не осталось. Другая причина - закупки сделаны, а поставщики так и не доставили препараты в Петербург, а значит, они и до поликлиники не добрались. Поставщики у нас в основном, московские, ведут себя неприлично – когда хотят, тогда и отрабатывают договоры. И в этом смысле мы ждем новых проблем в конце года – вчера должны были прийти федеральные деньги на закупку лекарств для амбулаторных пациентов, чтобы закрыть потребность в них на конец декабря и январь. Как работать с поставщиками? Пока это трудно. А у многих даже арбидол скоро закончится.

Но и это не все причины, по которым кто-то действительно нуждающийся в лекарствах остается без них.

Кто-то - это 162 тысячи прикрепленного взрослого населения к частным офисам врачей общей практики (ВОПам). Со своими полисами ОМС они должны получать бесплатную медицинскую помощь в офисах ВОПов, которые работают в системе ОМС. Но, как писал «Доктор Питер», еще вчера город не признавал своими врачей из этих офисов, работающих с коронавирусными пациентами, а сегодня не признает своими и петербуржцев, которые к ним прикреплены. Врачам из-за очередных бюрократических препонов не дают лекарства для пациентов. И да, они только рецепты и могут выписывать. В некоторых районах, например, в Приморском и Пушкинском, пытаются найти компромиссные решения, но процесс еще не завершен, а петербуржцы остаются без лекарств.

Напомним, бесплатные лекарства в Петербурге начали выдавать с 27 ноября на дому во всех районах города. Это важно, потому что амбулаторных пациентов сегодня больше, чем стационарных. К тому же стационарные недолеченные перетекают плавно тоже под опеку амбулаторной службы с тех пор, как больницам разрешили выписывать пациентов раньше, чем истечет 3-недельный срок госпитализации.

На закупку бесплатных лекарств амбулаторным пациентам Петербург получил из федерального бюджета 203 млн рублей первым траншем. Но изначально было понятно, что их надолго не хватит, даже если стоимость набора лекарств на одного пациента оказалась ниже заявленной комздравом (от 3 до 16 тысяч рублей). Вчера город должен был получить еще 112,3 млн рублей.

© ДокторПитер