Ограничения, а не приговор: как питаться и менять образ жизни при сахарном диабете

Своими рекомендациями поделились участники круглого стола «Доктора Питера».

Можно, но с ограничениями

Пациентам с диагнозом «сахарный диабет» необходимо понимать, что главная помощь себе — это, прежде всего, изменение образа жизни.

— Так как в основе заболевания лежит нарушение углеводного обмена, то в первую очередь изменения касаются питания, а именно соблюдение правил диетотерапии при сахарном диабете, — говорит Анна Ужегова, врач-диетолог, эндокринолог терапевтического отделения ЧУЗ «КБ „РЖД-Медицина“ г. Санкт-Петербурга». — Пациенту приходится задумываться, что он ест, знать такие понятия, как «быстрые» и «медленные» углеводы, чтобы отслеживать их влияние на рост гликемии.

— Основные ограничения — это «простые» углеводы, моно- и дисахариды, то есть обычный сахар, фруктоза, молочный сахар (лактоза), потому что они серьезно влияют на гликемический индекс, — говорит Рустем Садыков, врач-гастроэнтеролог, диетолог директор компании AlfaBiom.

При этом с точки зрения диетологии и гастроэнтерологии нет особенной разницы в том, диабет какого типа у пациента — 1 или 2, отмечает он. Ведь в любом случае, когда происходит быстрое усвоение углеводов, поднимается уровень сахара в крови.

— С учетом того, что питание напрямую влияет на сахар в крови человека, пациенту необходимо постоянно его контролировать как до, так и после еды. Частота зависит от вида диабета, вида терапии у пациента — это тоже может ограничивать человека в активности, в еде. Некоторые могут стыдиться этого, а это влияет на эмоциональную сферу, — добавила Анна Ужегова. — Кроме того, физическая активность также требует от пациента с сахарным диабетом соблюдения определенных правил, особенно если она длительная: нужен постоянный контроль до, во время, после. Необходимо также иметь при себе углеводы, чтобы в случае резкого снижения сахара восстановить его уровень. Это делает более трудными занятия тяжелыми, олимпийскими видами спорта, если пациент молодой и в этом заинтересован.

— Повышение уровня глюкозы в крови происходит у всех — в том числе и у здоровых людей. В короткий период это не опасно, а наоборот, нужно организму для выполнения определенных функций: например, при серьезных физических или умственных нагрузках, — пояснил Рустем Садыков. — Однако если повышение уровня сахара в крови происходит постоянно, то это приводит к гликации — то есть засахариванию белков, жиров и нуклеиновых кислот.

А это, в свою очередь, ведет к осложнениям — таким как диабетическая стопа, склерозирование сосудов и, как следствие, атеросклероз, ведущий к инфаркту, инсульту и другим грозным последствиям. Именно уровень «гликированного гемоглобина» — т.е. соединение гемоглобина эритроцитов с глюкозой — показатель того, что у человека развивается или уже развился сахарный диабет.

— Количество пациентов, страдающих сахарным диабетом, растет колоссально, врачи говорят о настоящей пандемии, которая приводит к инвалидизации, — добавил Рустем Садыков. — Поэтому необходимо бороться с этим на ранних стадиях — до того, как он возникает.

Понятно, что это возможно только для диабета 2-го типа, т.к. 1-й обусловлен генетически, его невозможно приобрести.

— Сахарный диабет — это группа заболеваний, наиболее часто встречаются 1 и 2 тип диабета, второй чаще, — объясняет Анна Ужегова. — В основе второго типа лежит инсулинорезистентность и относительная инсулиновая недостаточность — как правило, на фоне лишнего веса. СД первого типа возникает вследствие повреждения бета-клеток поджелудочной железы — это приводит к абсолютной инсулиновой недостаточности, в таком случае требуется заместительная терапия инсулином в качестве лечения.

Она отметила, что есть и более редкие виды, а именно диабет, развивающийся при эндокринопатиях, лекарственно-индуцированный, при генетических дефектах клеток, диабет беременных и другие.

Постоянный контроль

Все виды диабета проявляются повышением уровня сахара в крови, что требует контроля. В основном, он проводится самостоятельно с помощью портативных глюкометров.

— В настоящее время существуют глюкометры с настройкой индивидуального целевого диапазона гликемии, а также передающие данные об уровне глюкозы крови в установленное на смартфон специальное приложение, где их могут использовать для удаленного мониторинга врач или родственники, — рассказывает Анна Ужегова. — Также существуют системы непрерывного мониторирования глюкозы (НМГ), в том числе флеш-мониторирования глюкозы (ФМГ), которые не требуют прокола пальца при анализе крови. Этот метод не приносит дискомфорта пациенту при анализе крови.

Чтобы выбрать наиболее удобный метод контроля гликемии, необходимо обратиться к врачу для подбора системы, ее установки и обучения. Тогда это может быть и комфортно, и безболезненно.

Мифы об инсулине

Еще одно важное изменение образа жизни, о котором знают все, — это необходимость делать инъекции инсулина, причем постоянно. Однако «зависимость от инсулина» — это миф.

— Существуют ситуации, когда показан именно инсулин, — объясняет Анна Ужегова. — Абсолютное показание к инсулинотерапии — это сахарный диабет 1-го типа. Как было сказано выше, у пациентов с этим диагнозом нет своего инсулина, поэтому они нуждается в нем и возмещают его извне. Таблетированные препараты в таком случае противопоказаны и даже опасны. При СД 2-го типа также может потребоваться инсулин — при отсутствии эффекта от ранее подобранной оптимальной таблетированной сахароснижающей терапии, при декомпенсации заболевания, при острых состояниях, обострении хронических, во время оперативного лечения. Показания определяются лечащим врачом.

При последних вариантах инсулинотерапия, как правило, носит временный характер: после устранения ситуации пациент переводится на плановую таблетированную терапию.

Также некоторые пациенты, по словам Анны Ужеговой, боятся не только «подсесть» на инсулин, но и самих уколов. В таком случае лекарство может вводиться с помощью специальных шприцов, шприц-ручек или с помощью инсулиновой помпы.

— Сам процесс безболезненный, так как диаметр иглы для подкожных инъекций — а инсулин вводится именно подкожно — очень мал, это не приносит дискомфорта, — пояснила она. — Зачастую может быть неудобной частота инъекций, так как пациентам с первым типом необходимо «подкалывать» инсулин с каждым приемом пищи, а также на ночь, т. е. минимум 4 раза в день.

Для облегчения и уменьшения числа инъекций изобретена инсулиновая помпа, которая на основе алгоритма и индивидуальных параметров человека самостоятельно вводит инсулин подкожно, не требуя дополнительного укола.

Принципы питания

Какими бы современными ни были лекарства, в основе полноценной жизни больных сахарным диабетом лежит питание.

— Необходимо сделать акцент на белковой пище, причем как животного, так и растительного происхождения: мясо, птица, рыба, кисломолочные продукты и бобовые, при этом избегая молочных продуктов, чтобы сократить количество лактозы, — поясняет Рустем Садыков. — Обязательно нужны и жиры: их почему-то многие исключают, но они являются строительными материалами для мембран как снаружи клеток, так и внутри.

Также, по его словам, жиры обеспечивают нормальную работу желудочно-кишечного тракта — в первую очередь, желчного пузыря, т.к. желчь выделяется в ответ на жир. Витамины А, D, E и K также усваиваются только в присутствии жиров. Специалист рекомендует продукты, богатые полиненасыщенными жирными кислотами.

Впрочем, углеводы полностью исключать из рациона тоже нельзя — без них нарушается кислотно-щелочное равновесие. Но они должны быть «длинные», говорит Рустем Садыков: крупы, овощи, зелень — то, что требует длительного расщепления в организме. А вот фрукты стоит ограничить и употреблять только после полноценного приема пищи, то есть в сочетании с длинными углеводами, жирами и белками.

— Питание должно быть частью терапевтического плана и способствовать достижению метаболических целей при любом варианте медикаментозной сахароснижающей терапии, — добавила Анна Ужегова. — В целом, речь идет не о жестких диетических ограничениях, а о постепенном формировании стиля питания, отвечающего актуальным терапевтическим целям. Пациенты с сахарным диабетом должны знать, что такое «быстрые» и «медленные» углеводы, и уметь их различать. Рекомендовано употреблять углеводы в составе овощей, цельнозерновых, молочных продуктов, в противовес другим источникам углеводов, содержащих дополнительно насыщенные или транс-жиры, сахара или натрий. Важно также включать в рацион продукты, богатые омега-3 (рыба, растительные масла).

По ее словам, идеального процентного соотношения калорий из белков, жиров и углеводов для всех пациентов с сахарным диабетомне существует. Рекомендации формируются индивидуально на основе анализа актуального образца питания и метаболических целей.

— Если у пациента избыточная масса тела или ожирение, то рекомендуется ограничить калорийность рациона с целью умеренного снижения веса, — отметила Анна Ужегова. — Это дает положительный эффект в отношении гликемического контроля, липидов и артериального давления, особенно в ранний период заболевания.

Что касается пациентов с первым типом сахарного диабета, то они обычно оценивают потребляемые углеводы по системе «хлебных единиц» (ХЕ). Для этого необходимо знать, сколько углеводов он съел в граммах в конкретный прием пищи.

— Кажется, что это сложно, но со временем для пациентов достаточно одного взгляда чтобы понять, сколько в их тарелке углеводов, а значит, и хлебных единиц, — говорит врач.

— Такое питание будет сбалансировано и полноценно, но это только первый шаг, — отмечает Рустем Садыков, — большое значение имеет и микробиота, которая нарушается при употреблении сладких продуктов. Это ведет к изменениям в обмене белков, жиров и углеводов, что и приводит к инсулинорезистентности.

Он рассказал, что сейчас проводятся исследования микробиоты, чтобы выявить, почему у некоторых людей возникает склонность к лишнему весу. Есть данные о том, что это связано с наличием/отсутствием определенного штамма бактерий. Вероятно, этот факт можно будет использовать для регуляции гликации, но до полноценного создания препаратов еще далеко.

— Снижение уровня гликированных белков позволит бороться не только с диабетом, но и с нейродегенеративными заболеваниями, с синдромом поликистозных яичников, которые, по некоторым данным, тоже связаны с инсулинорезистентностью. Новые знания позволят управлять этими процессами, — рассказал он. — Пробиотический штамм получен в результате отбора из огромного количества молочнокислых бактерий, взятых из пищи. То есть это не какие-то генномодифицированные продукты или искусственные гены.

Он также отметил, что ситуация с сахарным диабетом во многом является следствием того, что наконец-то удалось накормить человечество, которое долгое время страдало от голода. Люди стали досыта питаться только последние 50 лет — но поскольку питание у них, в основном, углеводное, это привело к развитию различных осложнений.

— Питание при сахарном диабете должно быть достаточно калорийным, но не все калории равны, — резюмирует Рустем Садыков. — Акцент нужно делать на качественные белки растительного и животного происхождения, качественные жиры — тоже растительного и животного происхождения — и медленные углеводы. Хорошо использовать различные специи, пряности и травы: они содержат флавоноиды, которые улучшают метаболизм и снижают гликацию.

Не вылечить, но предотвратить

Если диабет (второго типа) уже развился, то снять диагноз сложно. Разумнее менять образ жизни на стадии инсулинорезистентности, чтобы предотвратить развитие заболевания, считает Рустем Садыков.

— Никакие таблетки не спасут, если человек находится в декомпенсированном, в истощенном состоянии: нет физической нагрузки, индекс массы тела высокий, есть жировая ткань — значит, есть высокий уровень стресса, недосыпание либо позднее засыпание и позднее просыпание, а также дефицит витаминов. Это может привести к диабету очень быстро, — говорит эксперт. — А если все-таки заняться здоровьем, то это поможет не допустить развитие болезни.

— Сахарный диабет второго типа — это хронические заболевание. К сожалению, оно будет всегда, — подтверждает Анна Ужегова. — Но регулярная физическая активность, соблюдение принципов сбалансированного, рационального питания способствуют достижению целевых уровней сахара в крови, помогают снизить и поддержать массу тела, уменьшить степень абдоминального ожирения и инсулинорезистентность, которая является основой заболевания.

По ее словам, с помощью немедикаментозных методов пациент может достичь ремиссии СД 2-го типа, при которой на фоне отмены сахароснижающей терапии уровень гликемии будет оставаться в пределах целевого диапазона. Но при ремиссии не прекращается контроль заболевания и мониторирование уровня сахара в крови и гликированного гемоглобина, а также должны проводиться обследования на предмет осложнений сахарного диабета.