«Непривитых не принимаю!» — свинство или законное право врача?

Пандемия многое изменила в нашей жизни: из дома мы теперь не выходим без маски и санитайзера, слова «куар-код» и «сертификат» стали одними из самых популярных в нашем лексиконе, а споры о прививках ведут все и повсюду — от продавцов в ближайшем продуктовом до тренеров в фитнес-клубе. Во многих магазинах и учреждениях теперь попросту отказывают в обслуживании, если на вас нет маски. А если копнуть глубже? Федор Катасонов, известный врач-педиатр, автор книги «Федиатрия. Нетревожный подход к ребенку» и популярный блогер задался вопросом, имеет ли право врач отказать в помощи человеку, не сделавшему прививку от COVID-19 без веских на то оснований. С разрешения Федора мы публикуем пост, вышедший на его страничке в Яндекс.Дзене.

Тема врачебной этики крайне важна, потому что она, в том числе, обозначает границы врачебного профессионализма и границы врача во взаимодействии с пациентами. Эти границы у нас в стране очень часто оказываются сдвинуты в сторону врача: нередко к врачам относятся как к обязанным, как к обслуживающему персоналу, особенно часто под прикрытием риторики о конституционном праве на бесплатную медицину и о клятве Гиппократа.

Врачи остро чувствуют наступление на свои границы, но не всегда им хватает ресурса или внутреннего понимания своих прав, чтобы эти границы отстоять. Систематическое ужимание границ приводит к тому, что врач выгорает, уходит в защиту и становится грубым и нередко даже агрессивным. Усугубляет проблему то, что в обществе на самом деле нет консенсуса о том, где эти границы проходят, и какие у пациента и врача вообще есть права.

Про то, что конституционное право на бесплатную медицину в нашей стране есть популизм и фикция, я писал в своей книжке («Федиатрия. Нетревожный подход к ребенку», — прим. ред.). По факту за медицину мы платим, только в отличие от стран с явно платной медициной, мы при этом не обладаем рычагами по контролю качества, которые характерны для конкурентного рынка.

Медицина у нас не бесплатная, а скрытно платная, но платят за нее врачам постыдно мало, и деньги поступают не от пациентов, а от начальства, поэтому пациенты не могут влиять на врачей никак, кроме угроз, жалоб или воззваний к совести. Эти угрозы, жалобы и особенно воззвания часто строятся на ложном понимании обязанностей врача, который воспринимается как невольный работник. «У меня заболело — ты должен вылечить, ты же клятву Гиппократа давал».

И вот в обществе формируется такое восприятие врача, как существа честного и благородного, верного клятве, и одновременно подчиненного и несвободного — связанного не только клятвой, но и Конституцией. Целых два кнута и ни одного пряника, заметили?

Про клятву Гиппократа я много писать не буду. […] Если кратко, то в клятве Гиппократа ничего не говорится об обязанности врача лечить каждого, да и сама клятва устарела и врачи ее не дают уже 50 лет как. Скажу больше того, сейчас врачи не имеют права даже оказать медицинскую помощь прохожему. Врачам вне рабочего места разрешено оказывать только первую помощь, но даже дать лекарство — будь то хоть плацебо-валидол — врач уже не имеет права.

Вопросы врачебной ответственности перед пациентом у нас почему-то рассматриваются в отрыве от пациентской ответственности перед врачом. Ведь, если отбросить дремучее представление о подчиненном статусе врача, то врачебно-пациентские отношения — паритетные, это отношения двух личностей.

Этот вопрос обострился в пандемию, когда перед врачами снова встают давно забытые вопросы медицинской сортировки, когда снова возникают споры о том, законна ли и этична ли обязательная вакцинация и служит ли инфекционная безопасность общества достаточным аргументом для ущемления прав или отнятия привилегий.

Я так же нахожусь в размышлениях, как и общество в целом. У меня нет готовых ответов на такие этические вопросы, есть разнообразные (иногда противоречащие) аргументы, но в целом — это не вопрос просвещения, это вопрос общественной полемики. Поэтому я был рад сообщению директора Отдела медицинской этики медицинской школы и учебного госпиталя Нью-Йоркского Университета профессора Артура Каплана. Оно опубликовано (англ.) на сайте Medscape. Я перевел его для вас, но так и не дождался разрешения на публикацию, поэтому перескажу кратко своими словами.

Итак, профессору медицинской этики пожаловался рядовой врач из Алабамы. С меня хватит, сказал он, я больше не принимаю невакцинированных пациентов. Разумеется, речь идет о прививке от ковида. Это заставило профессора задуматься и опубликовать свои размышления.

Вообще для Артура Каплана, как и для современной западной медицины, судя по всему, вопрос этики — это не вопрос обращения к авторитетным источникам морали (Библии, например, или древнегреческим текстам), а вопрос адекватной аргументации. Если найти достаточный разумный этический аргумент в пользу какого-то решения, то это решение считается этичным. Например, общий вопрос о том, может ли быть ограничена свобода другого человека, имеет этический ответ «да», а аргументом служит то, что эта свобода без ограничений сама ограничивает свободу окружающих: «Свобода одного заканчивается там, где начинается свобода других». Эта простая истина никак не может прижиться у нас в стране по понятным причинам. Так же как нувориши не умеют грамотно распорядиться обретенным богатством, мы так же не сумели распорядиться внезапно свалившейся свободой и понять ее суть.

Итак, можно ли найти адекватные этические аргументы, чтобы не принимать непривитых пациентов? Аргумент врача из Алабамы: «Я устал переживать за своих непривитых пациентов и думать о том, какому риску они себя подвергают», — Каплана не устроил. Это психологически понятный аргумент, но этически спорный.

Поэтому Каплан предложил несколько других аргументов, которые считает этически состоятельными: «Я должен защитить своих сотрудников от невакцинированных людей. Я хочу, чтобы людям было безопасно в комнате ожидания. И я не хочу контактировать с людьми с ковидом, потому что боюсь прорывной инфекции». (Прорывной называется инфекция, которая возникает, несмотря на вакцинацию, например, при избыточной вирусной нагрузке).

Кроме того, Каплан находит еще один очень разумный аргумент: «Если ты не следуешь моим медицинским рекомендациям и не делаешь, что я говорю, то мне нет никакого смысла быть твоим врачом». С этим действительно сложно поспорить. В этом можно ошибочно усмотреть нелюбимый нами патернализм — доктор будто бы требует неукоснительного выполнения рекомендаций — но на самом деле патернализм заключается не в этом, а в манере того, как доктор этого требует.

Если он выдает рекомендации без объяснений и требует верить себе на слово, не интересуясь желаниями пациента — это патернализм. Если он обсуждает с пациентом свои назначения и объясняет, зачем каждое из них пациенту, а также учитывает желания и потребности пациента — это партнерство. Но если пациент сознательно не выполняет обоснованные рекомендации доктора — это, конечно же, этичный повод перестать быть его врачом. Если пациент, вопреки рекомендациям, отказался прививаться, врач имеет право отказать ему в приеме. Но это касается первичного звена — поликлиник, амбулаторий, неэкстренных приемных отделений.

В экстренных условиях, когда речь идет о спасении жизни, то есть в скоропомощных отделениях больниц, и этика, и закон обязывают врача оказать помощь и вывести пациента в стабильное состояние. Казалось бы, тут вопрос вакцинального статуса никак не может повлиять на решения врача. И в обычных условиях так и работает. Но пандемия вносит новые переменные.

Во времена пандемии мы вспоминаем науку, которую лично я изучал только на военной кафедре — медицинскую сортировку. Это обычно дело во время военных действий, а в мирное время она используется во время катастроф и терактов. Медицинская сортировка направлена на то, чтобы вернуть в строй максимальное количество пациентов. Поэтому первым делом при сортировке отсеиваются те, кто громче всего себя ведет — это легкораненые или легко больные, которые могут подождать. А потом отсеиваются те, кому уже нельзя помочь. Относительно остальных происходит сложная оценка рисков, но в целом есть надежда, что если отсеяли легких и критических, то на остальных ресурсов должно хватить.

И вот в пандемию врачи спрашивают профессора этики, что делать, когда отделения скорой помощи и интенсивной терапии переполнены и необходимо заниматься сортировкой. Можно ли тогда передвинуть непривитых в конец очереди? Они ведь сами ответственны за то, что не обезопасили себя и других.

«Я не стал бы помещать кого-то в конец очереди только из-за того, что он не сделал прививку», — говорит Артур Каплан. Но продолжает размышлять о том, в каких условиях отсутствие прививки может быть этичным поводом для того, чтобы понизить приоритет пациента в очереди.

Он находит аргумент, хотя и отмечает, что это не общее, а скорее частное решение вопроса, которое применимо в особенных случаях. Итак, вакцинальный статус в некоторых ситуациях может повлиять на прогноз. Если отсутствие прививки привело к тому, что шанс успешно вылечить пациента низок — болезнь зашла слишком далеко или вероятность того, что пациент ответит на имеющееся лечение, очень низок, — то мы можем отсортировать пациента в конец очереди, а скорее помочь кому-то, чьи шансы значительно выше, например, человеку с сердечным приступом или другим острым состоянием.

Мы понимаем, что речь идет конкретно о ковиде, и именно непривитые составляют больше 99% пациентов интенсивной терапии (это в США, у нас может быть другая статистика, а точнее нет никакой; кроме того, не забывайте, что не все «привитые» в России на самом деле получили прививку, многие купили сертификат).

В качестве дополнительного аргумента профессор приводит давно распространенную в США практику, когда педиатры не принимают семьи, которые не вакцинируют своих детей. У них это норма, но у нас такая практика может вызвать большое возмущение — по причинам, которые я описал в начале текста.

Итак, с точки зрения профессора этики из Нью-Йоркского Университета, этично отказать пациенту в неэкстренной помощи, если он отказывается прививаться, потому что такой пациент подвергает опасности не только себя, но и других пациентов, сотрудников медучреждения и самого врача, а также потому, что он не выполняет рекомендаций. В экстренной помощи непривитым отказывать неэтично, но при медицинской сортировке они могут быть отодвинуты в очереди, если отсутствие прививки позволяет прогнозировать неблагоприятный исход.

В целом мне близки рассуждения профессора, хотя я и понимаю, какое неприятие это может вызвать. Поэтому я призываю вас к обсуждению этого вопроса».