«Это уже не про лишний вес, а про выживание»: врачи обсуждают новую эпоху лечения ожирения

Кардиологи, эндокринологи и врачи других специальностей все чаще говорят: без современной медикаментозной терапии справиться с метаболическими нарушениями многим пациентам уже невозможно.

На круглом столе «Доктора Питера» участники обсудили, насколько оправдан высокий интерес к современным препаратам для снижения веса (таким, например, как «Тирзетта», «Мунджаро», «Велгия эко», «Саксенда»), почему «волшебный укол» не работает без усилий со стороны пациентов и кому такая терапия может буквально спасти жизнь.

ИМТ — не единственный показатель

Жанна Неклюдова, врач-эндокринолог, специалист по диетологическому и психологическому консультированию пациентов с нарушением пищевого поведения, медицинский директор «ИНО Клиник», начала разговор с того, что само представление об ожирении за последние десятилетия радикально изменилось.

— Раньше мы оценивали ожирение как некий фенотипический, морфофункциональный показатель: есть индекс массы тела, есть первая, вторая, третья степень ожирения, — рассказывает она. — Сейчас, когда говорим о метаболическом здоровье, то смотрим гораздо глубже. Это уже не только вес: нужно учитывать окружность талии, уровень глюкозы, холестерина, артериальное давление. Мы начинаем оценивать пациента с разных сторон и понимаем: проблема не в том, что надо похудеть, а в том, что у человека уже есть метаболические нарушения, которые требуют коррекции.

По словам Жанны Неклюдовой, современная медицина связывает метаболическое нездоровье с инсулинорезистентностью, сахарным диабетом, дислипидемией, артериальной гипертензией и синдромом обструктивного апноэ сна.

Именно поэтому в лечение ожирения сегодня активно включаются врачи разных специальностей, например кардиологи.

— Если посмотреть на сердечно-сосудистый континуум, всё начинается именно с факторов риска: ожирение, курение, дислипидемия, — рассказывает Анна Сиверина, врач-кардиолог, кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отдела неотложной кардиологии и ревматологии, доцент учебного центра НИИ скорой помощи имени И. И. Джанелидзе. — Потом появляется артериальная гипертензия, затем ишемическая болезнь сердца, инфаркты, инсульты, а дальше — хроническая сердечная недостаточность. И огромный массив клинических исследований показывает: снижение веса и использование современных препаратов позволяют замедлить этот процесс уже на ранних этапах. А если у пациента заболевание уже есть — мы улучшаем прогноз, снижаем риск смерти и повторных сосудистых событий.

Жанна Неклюдова напомнила: ещё в 1994 году был открыт лептин — гормон жировой ткани. Именно тогда начало формироваться представление, что жир — это не просто «запас энергии».

— Мы стали говорить о висцеральном жире, об эктопическом накоплении жировой ткани, — пояснила она. — А потом пришло понимание, что жировая ткань — это эндокринный и провоспалительный орган. Она вырабатывает огромное количество провоспалительных цитокинов, факторов некроза опухоли, интерлейкинов. Сейчас уже обсуждается, что висцеральная жировая ткань поддерживает аутоиммунные процессы. То есть мы ушли от простого измерения веса к пониманию того, что ожирение запускает огромный системный воспалительный каскад.

Именно хроническое воспаление лежит и в основе сердечно-сосудистых заболеваний.

— Липидная бляшка, прогрессирование атеросклероза — всё это связано с воспалительными механизмами, — подтвердила Анна Сиверина. — А сердечно-сосудистые заболевания по-прежнему остаются лидером по смертности, опережая и онкологию, и сахарный диабет. Посмотрите, сколько препаратов пришло в кардиологию из эндокринологии. Мы уже не можем существовать отдельно друг от друга.

Ирина Косенко, кандидат медицинских наук, клинический фармаколог, доцент кафедры фармакологии СПбГПМУ, заметила: сегодня медицина неизбежно становится интегративной.

— Не может быть специалистов только по «левому уху» или только по одному показателю анализа, — говорит она. — Метаболические нарушения — это история, где одновременно работают терапевты, кардиологи, эндокринологи, диетологи и нутрициологи. Необходимо наблюдать пациентов в комплексе.

Тимур Плотников, врач-дерматовенеролог, руководитель Клиники Смита, рассказал, что даже в дерматологии ожирение давно перестало быть второстепенной проблемой.

— У пациентов с избыточной массой тела всегда худший прогноз по дерматологическим заболеваниям, — считает он. — И если не подключается эндокринолог, если нет комплексного подхода, результаты лечения хуже. Я вообще за то, чтобы врачи были максимально широкими специалистами и смотрели на пациента целиком.

Это не волшебное лекарство

Появление современных препаратов для лечения ожирения — агонистов рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 и двойных инкретинов — вызвало массу споров об их эффективности и недостатках. Области же их применения все время расширяются.

Она напомнила, что рецепторы к глюкагоноподобному пептиду расположены практически во всех органах и системах организма.

— Именно поэтому эта группа препаратов даёт настолько широкий эффект, — объясняет она. — Это не просто снижение аппетита. Мы говорим о воздействии на нейробиологию, на инсулинорезистентность, на воспаление.

На сегодняшний день в России зарегистрированы препараты на основе семаглутида и тирзепатида, которые применяются в виде инъекций.

— И очень важно, что появились удобные формы введения, — добавила Жанна Неклюдова. — Потому что для пациента инъекционная терапия — это всегда страх: игла, техника введения. Когда препараты (такие как, например, «Тирзетта» и «Велгия эко») сделаны в формате одноразового автоинжектора, пациенту психологически проще, потому что он не видит иглу. Использование автоинжектора интуитивно просто и понятно. К тому же такая система доставки позволяет избавиться от консервантов в составе, что в целом повышает безопасность терапии.

Но стоить помнить ни один препарат не отменяет базовых принципов лечения, подчеркивают специалисты.

— Мы не должны забывать про здоровый образ жизни: физическая активность, нормализация сна, снижение стресса, питание — всё это остаётся основой, — напомнила Анна Сиверина.

Эксперт перечислила группы, для которых медикаментозная терапия особенно важна: пациенты с ожирением и коморбидными состояниями — артериальной гипертензией, сердечной недостаточностью, дислипидемией, хронической болезнью почек, жировой болезнью печени.

Жанна Неклюдова добавила, что огромную роль современные препараты начали играть и в гинекологии.

— Синдром поликистозных яичников, метаболические изменения в перименопаузе и менопаузе — это тоже ситуации, где у женщин резко меняется обмен веществ, появляется набор веса, растет холестерин. И здесь у нас наконец появился инструмент помощи, — говорит она.

Она вспомнила и о пациентах психиатрического профиля.

— Мы обсуждали это отдельно на круглом столе с психиатрами: пациенты, принимающие антипсихотики, часто погибают не от основного заболевания, а от сердечно-сосудистых осложнений и тяжелых метаболических нарушений, — пояснила она. — Для них контроль веса — это не вопрос эстетики, а вопрос выживания.

Ничего не делать нельзя

Сегодня процентов 85 обращений так или иначе связаны с желанием похудеть с помощью терапии, отметила Валентина Байрашева, кандидат медицинских наук, врач-эндокринолог высшей категории НМИЦ имени Алмазова», главный врач ООО «Медицинский лабораторный сервис». Пациенты уже информированы: читают сайты, смотрят соцсети, обсуждают препараты между собой. Но многие продолжают недооценивать собственные пищевые привычки.

— Пациенты говорят: «Я почти ничего не ем». Но потом выясняется, что за этим скрываются сотни и тысячи килокалорий, — сетует она. — Я недавно вернулась из отпуска и просто наблюдала за тем, как люди питаются в общественных местах. Культура питания во многом потеряна — и это передается детям.

— Многие мужчины отказываются от СИПАП-терапии, потому что аппарат неудобен и эффект кажется неочевидным, — пояснила Валентина Байрашева. — Но когда объясняешь, что снижение веса может не только улучшить сон, но и буквально продлить жизнь, приверженность к лечению резко возрастает.

Она подчеркнула, что современные препараты от ожирения действительно улучшают течение апноэ сна, уменьшают воспаление, помогают при остеоартрозе.

— Человек ест по привычке: организм уже не хочет, аппетита нет, но пациент все равно накладывает прежнюю порцию. Особенно часто это происходит при эмоциональном переедании.

Поэтому важнейшая функция препаратов на основе семаглутида и тирзепатида —возможность сформировать новые привычки, перенастроить образ жизни.

Есть не хочется вообще

К лечению необходимо подходить осознанно, т. к. на фоне приема препаратов зачастую в принципе не хочется ничего есть.

— К сожалению, пациенты начинают резко снижать потребление не только калорий, но и белка, а это уже опасно, — говорит Валентина Байрашева. — Белок нужен для поддержания мышечной массы, синтеза гормонов, нормального обмена веществ.

Поэтому врачи всё чаще используют биоимпедансный анализ состава тела: важно понимать, за счёт чего худеет пациент: жира, воды или мышечной ткани. Потому что мышечная масса — это главный метаболический двигатель.

Есть у препаратов для похудения и неожиданные эффекты: многие отмечают, что уменьшается тяга не только к еде, но и к алкоголю, курению. Сейчас активно изучается влияние таких препаратов на зависимости вообще. Однако, как это ни странно, у некоторых пациентов это приводит к эмоциональным проблемам.

— Особенно часто я вижу это у мужчин. Человек перестал много есть, меньше пьёт, меньше курит — и вдруг сталкивается с ощущением потери привычных источников удовольствия, — пояснила Валентина Байрашева. — Иногда это может приводить к депрессивным состояниям.

Жанна Неклюдова заметила, что здесь важно понимать: проблема может быть не в самом препарате.

— Когда у человека была зависимость от еды или алкоголя, а мы её убрали, возникает вопрос: чем теперь заполнить это место? Поэтому пациенту очень важно сопровождение, постоянный контакт с врачом, — подчеркнула она.

Анна Сиверина добавила, что на фоне терапии пациентам часто требуется дополнительная коррекция дефицитов: нужно отслеживать витамины группы B, микроэлементы. Здесь должна быть связка кардиолога, эндокринолога и диетолога.

Пациенты кардиологического профиля часто, наоборот, психологически выигрывают от лечения.

— Когда человек после инфаркта или инсульта видит, что у него снижается давление, улучшается липидограмма, уменьшается вес, это становится очень мощной мотивацией, — подчеркнула эксперт.

«Для кого-то это будет пожизненная терапия»

Терапия может продолжаться достаточно долго.

— Если человек ничего не меняет в жизни, для некоторых категорий пациентов это фактически пожизненное лечение, — считает Валентина Байрашева. — Сегодня об этом уже открыто говорят мировые эксперты по ожирению. После отмены препарата у пациентов, которые ничего не поменяли, вес возвращается очень быстро. И скорость набора может быть в несколько раз выше, чем при откате от обычного похудения.

По словам эксперта, пациентов со второй и третьей степенью ожирения она обычно ориентирует минимум на два года терапии.

— Организму нужно время, чтобы привыкнуть жить в новом гормональном и метаболическом статусе, — заключила эксперт.

— Я честно говорю пациентам: у вас есть примерно год, чтобы изменить всё, что привело вас к этой точке, — рассказывает Жанна Неклюдова. — Препарат даст очень многое — скорректирует метаболизм, повлияет на систему вознаграждения, уменьшит тягу к еде. Но без участия самого пациента результата не будет. Похудеть можно. А вот удержать результат — это уже огромная внутренняя работа.

По ее словам, первые три месяца показывают, отвечает ли пациент на терапию. Но дальше всё очень индивидуально: иногда лечение не завершается, а увеличиваются интервалы между инъекциями, чтобы посмотреть, как человек себя чувствует. Задача состоит не в том, чтобы пациент меньше ел, а в лечении метаболического нездоровья.

Анна Сиверина добавила, что реакция на терапию у всех разная ещё и из-за генетики — чувствительность к препаратам неодинакова, поэтому и темпы похудения могут не совпадать.

Отдельно врачи обращают внимание на риски слишком быстрого похудения.

— Пациенты могут начать питаться один раз в день, пить смузи и радоваться, что не хотят есть. Но где в этом рационе белок? Где питание для мышц? Где вода? — задается вопросом Жанна Неклюдова. — В первые месяцы лечения нередко приходится буквально заново обучать человека базовым принципам питания. Иногда, чтобы сохранить мышечную массу, мы рекомендуем белковые коктейли, жидкое питание — особенно тем, кому появление тошноты не позволяет нормально есть.

Валентина Байрашева также добавила, что многие забывают пить воду. Особенно аккуратно приходится работать с пациентами с нарушениями пищевого поведения.

— У всех людей чувствительность к препаратам разная. Поэтому индивидуальный подход здесь обязателен.

Можно, но не всем

Несмотря на огромный интерес к терапии, врачи подчеркнули: современные препараты подходят не всем.

Жанна Неклюдова перечислила абсолютные противопоказания:

— Это медуллярный рак щитовидной железы, в том числе у ближайших родственников, тяжелые заболевания печени, острый панкреатит, желчнокаменная болезнь, тяжелые заболевания почек.

По словам эксперта, перед назначением нужно обследовать пациента: оценить состояние печени, желчного пузыря — на фоне уменьшения объемов пищи и жидкости могут обостриться имеющиеся проблемы с ЖКТ.

Валентина Байрашева напомнила, что существуют и возрастные ограничения.

— До 18 лет терапия официально не назначается, — подчеркнула она. — Сахарный диабет первого типа тоже пока остается ограничением, хотя исследования уже идут.

Многие врачи ждут расширения показаний.

— Есть пациенты с диабетом первого типа, которые живут с заболеванием много лет и набрали серьезный вес, — пояснила Жанна Неклюдова. — Мы понимаем, что механизм действия препаратов может им помочь, но ждем официального одобрения.

Владислав Титов, врач-кардиолог Немецкой семейной клиники, заметил: многие его пациенты до сих пор узнают о таких препаратах именно на приёме.

— Кто-то видел фильм Собчак, кто-то слышал про голливудских звезд, но реального понимания мало. Приходится подробно объяснять, — рассказывает он. — В 2025 году вышла большая статья о новом патогенезе хронической сердечной недостаточности. Идея в том, что ее основа — ожирение и висцеральный жир. Автор вообще говорит, что будущее за кардиологами-эндокринологами.

Анна Сиверина напомнила: в европейские рекомендации по лечению сердечной недостаточности препараты ГПП-1 уже включены.

— Европейское общество кардиологов официально внесло их в стратегию ведения пациентов с сердечной недостаточностью при сохраненной фракции выброса, — говорит она.

Валентина Байрашева добавила: огромные надежды на препараты сегодня связаны и с лечением жировой болезни печени.

— По сути, у нас раньше не было эффективной стратегии для таких пациентов, — отметила она. — А сейчас появляются данные, что терапия может замедлять прогрессирование стеатоза и фиброза.

— На недавнем конгрессе в Берлине было огромное количество сообщений по метаболически ассоциированной жировой болезни печени, — дополнила Жанна Неклюдова. — И все ждут окончательных результатов исследований.

Анна Сиверина добавила: сегодня врачи всё чаще говорят уже не просто о метаболическом синдроме.

— Появился термин «кардиометаболический синдром». А теперь уже и «гепатометаболический синдром». Потому что всё в организме тесно связано, — уточнила она.

Валентина Байрашева отдельно остановилась на репродуктивной медицине.

— У женщин на фоне снижения веса восстанавливается овуляция, появляются спонтанные беременности. У мужчин улучшается ситуация с гипогонадизмом.

— Сейчас уже говорят про «ozempic babies» — беременности, наступившие после снижения веса на терапии семаглутидом, — подтвердила Жанна Неклюдова.

Валентина Байрашева предупредила: препараты необходимо отменять заранее перед планируемым зачатием. И лучше, чтобы женщина не только похудела, но и успела пожить в нормальном весе, иначе во время беременности может начаться очень быстрый обратный набор массы.

Пациент не понимает, куда ему идти

Однако наличие эффективных препаратов не означает избавления от системной проблемы — вопросов коммуникации с пациентом.

Елена Шеппли, заместитель генерального директора Ассоциации частных клиник Санкт-Петербурга, отметила: пациенты часто вообще не понимают, что с ними происходит и куда идти.

— Мы очень много говорим внутри врачебного сообщества, как взаимодействуют кардиологи, эндокринологи, терапевты, — пояснила она. — Но для пациента метаболический синдром — заболевание «без боли».

— Когда болит колено, человек знает, к кому обращаться. А здесь пациент не чувствует угрозу. Для него это просто лишний вес, — продолжила Елена Шеппли. — Мы пытаемся объяснять биохимию и физиологию сложными конструкциями. А пациенту нужен понятный маршрут.

Она напомнила, что проблема ожирения уже обсуждается на государственном уровне: сегодня идут разговоры даже о включении препаратов в систему ОМС. Но одной медициной проблему не решить.

— Нужны школы пациентов, нормальная популяризация здорового образа жизни, работа с молодёжью, — говорит она. — Нужно объяснять людям не только про таблетки, но и про движение, питание, привычки.

Жанна Неклюдова согласилась с этим и вспомнила исследование ACTION: опрос врачей и пациентов показал печальные результаты.

Валентина Байрашева призналась, что старается подавать пример собственным пациентам.

— Я сама много лет боролась с лишним весом и прекрасно знаю, как сложно похудеть, поэтому выкладываю тренировки, показываю, что сама занимаюсь спортом. И пациенты потом говорят: «Мы посмотрели на вас и тоже пошли в зал», — рассказала она.

По словам доктора, очень важно, чтобы терапию современными препаратами перестали бояться назначать врачи других специальностей.

— Кардиологи, терапевты, неврологи — все должны понимать, как работает эта терапия, — считает врач-эндокринолог. — Потому что пока мы сами внутри медицины боимся и сомневаемся, пациент остается один на один с Интернетом и слухами.

Именно поэтому, сошлись во мнении участники круглого стола, современное лечение ожирения — это уже не похудение как таковое, а долгий процесс изменения образа жизни, медицинской культуры и отношения общества к самой проблеме метаболического здоровья.