Вагиноз

Бактериальный вагиноз — это дисбаланс в составе бактерий, которые всегда живут во влагалище (физиологическая вагинальная флора): условно-патогенные (условно-плохие) микробы активно размножаются, а «хорошие» бактерии уменьшаются в количестве или вовсе все гибнут.

Бактериальный вагиноз (БВ) возникает, когда естественная бактериальная колонизация влагалища выходит из равновесия: условно-патогенные микробы размножаются, а «хорошие» бактерии гибнут. Возможными триггерами заболевания являются, например, половые контакты без использования презервативов, несоблюдение гигиены половых актов, частое использование ежедневных прокладок, спринцевания, вымывание выделений из влагалища, курение и прием антибиотиков. 

Влагалище заселено различными бактериями, в основном палочковидными лактобациллами (также называемыми молочнокислыми бактериями или, по имени их первооткрывателя, палочками Додерлейна). За счет продуктов своего метаболизма они создают кислую среду (низкий рН) во влагалище, в которой условно-патогенные микробы практически не могут размножаться или вообще не размножаются.

Однако различные воздействия могут нарушать естественную кислую вагинальную среду, она становится щелочной (высокий рН),  при этом условно-патогенные бактерии размножаются, а полезные бактерии Додерляйна погибают. Условно-патогенные микробы иногда образуют на стенке влагалища биопленку, состоящую из различных микробов иногда ее сложно разрушить, поэтому бывают частые повторы заболевания. У подавляющего большинства больных эта биопленка состоит из потенциально патогенных микробов, прежде всего бактерии Gardnerella vaginalis. 

Гарднереллы выделяют амины. Эти вещества ответственны за рыбный запах выделений из влагалища при нарушении флоры. 

Причины вагиноза

БВ не является заболеванием, передающимся половым путем (ЗППП). Однако в течение нескольких лет эксперты все чаще обсуждают возможность передачи инфекции этим способом. Это предположение подтверждается тем фактом, что пары имеют одинаковый бактериальный вагиноз в 90% случаев.

Таким образом, заболевание может быть заразным. Однако многие специалисты рассматривают передачу не отдельных бактерий (таких как Gardnerella), а всей биопленки потенциально патогенных бактерий.

Бактериальный вагиноз является наиболее распространенной формой нарушения вагинальной флоры. По оценкам, страдают пять из десяти женщин репродуктивного возраста. Среди беременных женщин эта доля составляет до 80 процентов. Болезнь также может быть выявлена более чем у 30 процентов женщин, которые лечатся в клинике по поводу ЗППП.

Термин «вагинальная флора» обозначает все микроорганизмы, которые колонизируют слизистую оболочку влагалища у здоровых женщин. Здоровая микрофлора влагалища состоит в основном из лактобацилл (палочек Додерлейна). Они производят молочную кислоту и, таким образом, обеспечивают кислую среду во влагалище (значение pH от 3,8 до 4,4). Другим микробам трудно размножаться или даже выживать в них.

Кроме того, в естественной вагинальной флоре могут быть обнаружены и другие бактерии, которые могут вызывать воспаление, но представлены в недостаточном количестве (условно-патогенные). К ним относятся Gardnerella vaginalis и другие бактерии, которые иногда лишь временно являются частью вагинальной флоры (транзиторные) или постоянно живут на слизистой оболочке, но не повреждают ее (комменсальные).

Естественный состав вагинальной флоры (палочки Додерляйна) защищает влагалище от патогенных инфекций вырабатывая молочную кислоту и тем самым закисляя pH среду влагалища. Предполагается, что условно-патогенные микробы не могут распространяться из-за плотной колонизации лактобациллами. Они также вырабатывают определенные вещества (биосурфактанты), которые препятствуют прилипанию других микробов к слизистой оболочке влагалища. Кроме того, некоторые молочнокислые бактерии образуют другие вещества, такие как перекись водорода или бактериоцины, которые также подавляют рост неблагоприятных микробов.

Если количество защитных лактобацилл уменьшается, баланс вагинальной флоры смещается: это разрушает естественную защиту. Нежелательные микроорганизмы во влагалище теперь могут беспрепятственно распространяться, размножаться и вызывать различные вагинальные заболевания.

При вагинозе размножаются разные виды бактерий. Обычно имеет место смешанная бактериальная инфекция. Почти всегда вовлекается Gardnerella vaginalis. 

Другими микробами, которые быстро распространяются при БВ, являются, например, Prevotella или Mobiluncus. Обычно это бактерии, которым не нужен кислород для жизни (так называемые анаэробы).

Количество лактобацилл, наоборот, уменьшается. В исследовании Вашингтонского университета женщин обследовали на наличие лактобацилл, продуцирующих перекись водорода. Они были обнаружены у 96 процентов здоровых женщин и всего у 6 процентов пациенток с бактериальным вагинозом.

Точные процессы, посредством которых развивается заболевание, еще четко не выяснены. Однако подозревается, что некоторые факторы риска способствуют снижению защитных лактобацилл:

• Половой акт без использования презерватива, вероятно, является наиболее важным фактором, вызывающим бактериальный вагиноз. Особенно подвержены риску женщины с новым сексуальным партнером и женщины с часто меняющимися половыми партнерами.

• Но есть и другие факторы, которые могут вывести естественную вагинальную флору из равновесия. Плохая или чрезмерная личная гигиена (например, спринцевание влагалища). частое использование ежедневных прокладок и использование продуктов, не адаптированных к вагинальной среде (косметика, ароматизированные спреи и т. д.), способствуют бактериальному вагинозу. Во время беременности из-за изменения гормонального фона часто бывают рецидивы (повторы) нарушения микрофлоры влагалища. Дефицит витамина D также может способствовать развитию заболевания, особенно у беременных женщин.

• Дефицит эстрогенов, например, возникающий во время менопаузы или беременности, лактации, курение и прием антибиотиков, считаются факторами риска. Бактерицидные препараты могут повреждать «хорошие» бактерии вагинальной флоры. 

• Психосоциальный стресс, хроническое утомление также считается значительным фактором риска. Независимо от других факторов, это может значительно увеличить вероятность нарушения микрофлоры влагалища.

Симптомы

Заболевание очень часто протекает бессимптомно: около половины пациенток не имеют симптомов. Когда бактериальный вагиноз вызывает симптомы, это прежде всего обильные, жидкие или пенистые выделения, которые имеют серо-беловатый цвет и характерный «рыбный» запах. За этот запах ответственны амины. Они образуются, когда гарднереллы расщепляют белки. Рыбный запах часто усиливается после секса и во время менструации.

Типичные признаки воспаления, такие как покраснение, жжение или зуд, обычно отсутствуют. Поэтому некоторые эксперты настаивают на том, что вагиноз не является автоматически бактериальной вагинальной инфекцией.

Иногда больные женщины жалуются на боль во время полового акта (диспареуния) или мочеиспускания (дизурия). Паховые лимфатические узлы при бактериальном вагинозе как правило не увеличиваются.

Возможные осложнения и риски

Бактериальный вагиноз может привести к различным осложнениям:

Женщины с БВ имеют повышенный риск дальнейших гинекологических инфекций. Возбудители заболевания могут размножиться так, что воспаляются наружные женские половые органы (вульва), стенки влагалища или парная вагинальная железа (бартолиновая железа).

Таким образом, бактериальный вагиноз может привести к следующим клиническим картинам из-за распространения или подъема микробов:

• Вульвит (воспаление наружных женских половых органов).

• Бартолинит (воспаление бартолиновых желез).

• Цервицит (воспаление шейки матки).

Диагностика

При подозрении на бактериальный вагиноз следует обратиться к гинекологу. Некоторые из пострадавших путают бактериальную вагинальную инфекцию с грибковой (вагинальная молочница или кандидоз) и используют безрецептурные противогрибковые средства из аптеки. Однако рекомендуемая терапия болезни отличается от терапии грибковой инфекции.

Сначала врач подробно выслушает жалобы, задаст Вам различные вопросы. Затем врач осматривает на гинекологическом кресле наружные гениталии и влагалище (с помощью зеркала). Затем доктор  измеряет pH влагалища,  берет мазок вагинальной флоры для дальнейшего исследования. При постановке диагноза врач опирается на так называемые критерии Амселя:

1. жидкие, бело-сероватые, равномерные (гомогенные) выделения из влагалища;

2. рН влагалища выше 4,5 (примерно в 90% случаев бактериального вагиноза);

3. наличие «ключевых клеток» при микроскопическом исследовании клеток на поверхности стенки влагалища (эпителиальные клетки): эти клетки настолько плотно покрыты ковром из различных бактерий (биопленкой), что клетка границы больше не различимы.

4. «рыбный» запах выделений из влагалища (примерно у 70 процентов пациенток с БВ): рыбный запах (тест на амины) усиливается при добавлении десятипроцентного гидроксида калия (КОН) в отделяемоевлагалища на предметном стекле. 

По крайней мере, три из четырех критериев должны положительны, чтобы врач мог диагностировать бактериальный вагиноз.

При окраске по Граму вагинального секрета в зависимости от строения клеточной стенки существующие бактерии затем приобретают различную окраску — либо синюю (тогда их называют грамположительными), либо красную (грамотрицательные), либо непостоянную окраску. Затем под микроскопом при 1000-кратном увеличении различают следующие виды бактерий (бактериальные морфы):

• крупные грамположительные палочки (виды Lactobacillus)

• мелкие грамвариабельные палочки (типа Gardnerella vaginalis)

• мелкие грамотрицательные палочки (виды Bacteroides/Prevotella)

• палочки серповидной или изогнутой формы, варьирующие по грамму (виды типа Mobiluncus)

В здоровой микрофлоре влагалища наибольшую долю составляют лактобациллы синего цвета (грамположительные). Типичным для бактериального вагиноза является колоссальный рост потенциальных возбудителей с их красной или непостоянной окраской при одновременном явном снижении количества окрашенных в синий цвет лактобацилл.

Как лечить вагиноз

Терапия обычно начинается только тогда, когда диагноз «подтвержден и/или у пациентки есть симптомы (например, увеличение выделений с неприятным рыбным запахом). 

Бактериальный вагиноз при беременности опасен. Необходимо лечиться даже при отсутствии симптомов, поскольку повышается риск выкидыша из-за нарушения флоры. Кроме того, бессимптомный БВ следует лечить, если планируется гинекологическая процедура (например, введение внутриматочной спирали).

Врачи обычно лечат бактериальный вагиноз антибиотиками, предпочтительно клиндамицином или метронидазолом. В качестве лекарственных форм выпускаются вагинальный крем, суппозитории, таблетки. Как правило лечение длится до семи дней. Как показали исследования, в целом он эффективен. Однако после завершения терапии часто возникают рецидивы.

Иногда вместо антибиотиков местно применяют гермициды (антисептики), такие как деквалиния хлорид при бактериальном вагинозе. Согласно клиническим исследованиям, особенно успешным является первое лечение. Однако в некоторых случаях эффект от лечения сохраняется недолго. В целом научные данные об использовании антисептиков при бактериальном вагинозе ограничены.

Иногда заболевание пытаются лечить другими препаратами, например молочнокислыми бактериями. Насколько они эффективны, сказать сложно — препараты молочной кислоты менее изучены, чем антибиотики, тем более, что обычно их применяют в комплексе с ними (а не отдельно).

Лечение обычно устраняет симптомы бактериального вагиноза и нормализует рН влагалища. Однако биопленка различных бактерий на поверхности слизистой оболочки влагалища обычно не может полностью раствориться. Это может привести к тому, что БВ будет повторяться (рецидивировать).

Внимание!

Информация на сайте не является руководством по самолечению. Все материалы носят справочный характер и не заменяют визита к врачу. При появлении любых симптомов необходимо обращаться к специалисту.

Литература:

1. Brocklehurst, P. et al.: Antibiotics for treating bacterial vaginosis in pregnancy, Cochrane Database of Systematic Reviews, Januar 2013

2. Centers for Disease Control and Prevention: Bacterial Vaginosis — CDC Fact Sheet, and, STI Treatment Guidelines 2021 — Bacterial Vaginosis, unter: www.cdc.gov 

3. Centers for Disease Control and Prevention: «Bacterial Vaginosis — CDC Fact Sheet», unter: www.cdc.gov 

4. Diedrich, K. et al.: Gynäkologie und Geburtshilfe, Springer Verlag, 2. Auflage, 2007