Кровотечение маточное

Аномальное маточное кровотечение — это кровотечения чрезмерные по длительности (более 8 дней), объему кровопотери (более 80 мл) и/ или частоте (менее 24 дней).

Обильное менструальное кровотечение (ОМК) — это чрезмерная менструальная кровопотеря, которая оказывает негативное влияние на физическое, социальное, эмоциональное и/или материальное благополучие женщины.

Устаревшие термины «менорагия», «метрорагия», «гиперменорея», «гипоменорея», «менометрорагия», «дисфункциональное маточное кровотечение» заменены на аномальное маточное кровотечение — АМК, ОМК, и межменструальное кровотечение — ММК.

Аномальные маточные кровотечения — распространенная проблема, с которой сегодня сталкивается гинеколог, при этом существует множество уже внедренных и новых вариантов лечения. При полной оценке характера менструального цикла, тщательно собранном анамнезе и физикальном обследовании можно быстро поставить диагноз аномального маточного кровотечения и выявить его причины. После определения и выбора соответствующего варианта лечения цели врача должны заключаться в следующем:

• Быстро остановить маточное кровотечение.

• Предотвратить дальнейшие эпизоды кровотечения.

• Предупредить долгосрочные осложнения.

Нормальный менструальный цикл имеет регулярный интервал в 24–35 дней. Средняя продолжительность кровотечения составляет 4–6 дней, но может составлять от 2 до 7 дней. Средняя кровопотеря во время одной менструации составляет примерно 30 мл.

Менструальный цикл регулируется гормонами. Он контролируется через гипоталамо-гипофизарно-яичниковую ось и проявляется цикличными изменениями в эндометрии. Нормальные овуляторные изменения эндометрия на протяжении менструального цикла можно разделить на пять фаз:

• Менструальная фаза.

• Пролиферативная фаза.

• Секреторная фаза.

• Фаза имплантации.

• Эксфолиативная или ишемическая фаза.

В первой фазе эндометрий постепенно отторгается. В ходе кровотечения остается до 60% функционирующего эндометрия.

Следующая — пролиферативная фаза, является результатом повышенной секреции эстрогена, производимой растущим фолликулом. Эндометрий вырастает примерно до 3–5 мм в высоту.

Секреторная фаза является результатом комбинированного действия эстрогена и прогестерона. Общая высота эндометрия достигает максимума.

Фаза имплантации длится с 6-го по 10-й день после овуляции. Эндометрий дифференцируется на три функциональные зоны.

Фаза эксфолиативного или эндометриального распада является результатом отсутствия оплодотворения и имплантации. В этом случае, трофобластом не продуцируется человеческий гонадотропный гормон, возникает инволюция желтого тела и снижение уровней эстрогена и прогестерона. Данные процессы приводят к постепенному отторжению эндометрия и менструации.

Причины

Причиной аномального маточного кровотечения может быть органическая и неорганическая патология:

• Межменструальные кровотечения на фоне регулярного цикла более характерны для полипов эндометрия, хронического эндометрита, овуляторной дисфункции.

• Нерегулярные, непрогнозируемые длительные и/или обильные кровянистые выделения, чаще возникающие после задержек менструаций, более характерны для гиперплазии и рака эндометрия.

АМК может возникнуть при патологии свертывающей системы крови:  коагулопатии: болезнь или синдром Виллебранда, тромбоцитопатии, тромбоцитопении, в том числе идиопатической тромбоцитопенической пурпуры (болезнь Верльгофа) и болезнь Гоше, острой лейкемии.

Овуляторная дисфункция может быть вследствие дефицита прогестерона и избыточной секреции эстрогенов. Эти формы маточных кровотечений чаще встречаются в подростковом возрасте, перименопаузе, при лактации, состояниях, сопровождающихся гиперандрогенией (синдром поликистозных яичников, врожденная дисфункция коры надпочечников или андроген-продуцирующие опухоли), гипоталамической дисфункции, высоком уровне пролактина, патологии щитовидной железы, преждевременной недостаточности яичников, ятрогенных причинах (воздействие радиации или химиотерапия).

Нарушения функции эндометрия: чаще является диагнозом исключения, возникает, как правило, на фоне регулярного ритма менструаций, в результате активации ангиогенеза, повышения продукции провоспалительных цитокинов, увеличения локального фибринолиза и дисбаланса простагландинов.

Ятрогенная категория: использование прогестагенов/КОК в непрерывном режиме или внутриматочной системы, что может влиять на эндометрий, процессы коагуляции и овуляцию, лечение антибиотиками рифампицином и гризеофульвином, антидепрессантами, тамоксифеном, кортикостероидами, прием антикоагулянтов.

Симптомы маточного кровотечения

Частота встречаемости АМК составляет примерно 30% среди пациенток репродуктивного возраста и может достигать 70% в перименопаузальный период. Пациентки предъявляют жалобы на обильные менструальные кровотечения, межменструальные кровотечения, длительные и/или обильные кровянистые выделения.

Возможные осложнения и риски

Сильное или продолжительное кровотечение ведет к тому, что женщина может потерять слишком много крови и испытать симптомы анемии (низкий показатель гемоглобина). Эти симптомы могут включать:

• усталость и недомогание,

• боль в груди,

• сбивчивое дыхание,

• бледность кожных покровов,

• чувство слабости и головокружения,

• головные боли,

• учащенное сердцебиение,

• снижение работоспособности.

Диагностика

Диагноз патологического маточного кровотечения ставится путем исключения маточной или соматической патологии. Первым и наиболее важным шагом в диагностическом процессе будет физический осмотр и подробный анамнез с оценкой менструальной функции пациентки.

Подробный опрос анамнеза должен включать вопросы об эндокринных или соматических заболеваниях, таких как галакторея, увеличение щитовидной железы, гирсутизм, прием лекарств, особенности питания,  нарушения свертываемости крови. Необходимо учитывать возможность внутриматочной и внематочной беременности. Кроме того, тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование исключат другие причины аномального кровотечения, такие как инфекция, инородные тела и травмы половых органов.

Лабораторная оценка может быть полезной и может включать следующее:

• Общий анализ крови.

• Количественный анализ хорионического гонадотропина человека.

• Функциональные тесты щитовидной железы.

• Пролактин.

• Исследования свертывания крови.

• Функциональные пробы печени и почек.

УЗИ органов малого таза, при необходимости МРТ органов малого таза или гистероскопия — важные методы инструментальной диагностики. При выявлении патологии эндометрия необходим его гистологический анализ, определяющий дальнейшую тактику лечения.

Как лечить маточное кровотечение

Медикаментозная терапия включает симптоматическое и гормональное лечение. В качестве первой линии негормональной терапии применяют транексамовую кислоту для снижения объема кровопотери.

Гормональное лечение включает левоноргестрел-содержащую внутриматочную систему (внутриматочная спираль), комбинированные оральные контрацептивы, прогестагены и эстрогены (фиксированные сочетания) в пролонгированном циклическом режиме.

При остром маточном кровотечении в случае отсутствии органической патологии органов малого таза рекомендуется проводить гормональный гемостаз.

При неэффективности других медикаментозных препаратов и/или при наличии сочетанной патологии (миома матки, эндометриоз и др.) у пациенток с маточным кровотечением рекомендуется использование агонистов гонадотропин-рилизинг гормона.

Хирургическое лечение у пациенток с аномальным маточным кровотечением проводится при неэффективности медикаментозной терапии или противопоказаниях к ней. Выбор объема и доступа хирургического лечения зависит от причины кровотечения, возраста, репродуктивных планов, сопутствующей экстрагенитальной патологии.

Внимание!

Информация на сайте не является руководством по самолечению. Все материалы носят справочный характер и не заменяют визита к врачу. При появлении любых симптомов необходимо обращаться к специалисту.

Литература:

1. Клинические рекомендации: Аномальные маточные кровотечения. 2021. Российское общество акушеров-гинекологов. Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ.

2. Clarke M. A., Long B. J., Sherman M. E., et al. Risk assessment of endometrial cancer and endometrial intraepithelial neoplasia in women with abnormal bleeding and implications for clinical management algorithms // Am J Obstet Gynecol. — 2020

3. Abnormal vaginal bleeding 3D Regional HealthPathways, NZ, 2020

4. Flowcharts for the clinical practice guidelines for cervical screening in NZ 2020 Ministry of Health, NZ, 2020

5. Investigating and managing abnormal vaginal bleeding — an overview BPAC, NZ, 2019