Крипторхизм

Крипторхизм — это неопущение одного или обоих яичек в мошонку к моменту рождения мальчика. За исключением «маятникового» яичка, которое чаще всего оказывается в мошонке и лишь иногда подтягивается вверх тестикулярным элеватором (мышцей, поднимающей орган), необходимо лечить все формы крипторхизма. Возможна гормональная терапия или хирургическое вмешательство. Цель лечения состоит в том, чтобы к первому дню рождения оба яичка находились в мошонке. В противном случае возрастает риск бесплодия и рака. 

Неопустившиеся яички выявляются примерно у 3% младенцев мальчиков, рожденных в срок. Это позиционная аномалия половых желез: одно или оба яичка находятся не в мошонке. Происходит задержка физиологического процесса миграции органа, который должен был завершиться к моменту рождения.

У эмбриона мужского пола яички развиваются в брюшной полости, примерно в области почек. Только в ходе дальнейшего развития будущего ребенка они постепенно мигрируют вниз и через паховый канал в мошонку, так как для образования спермы им требуется более низкая температура, чем общая температура тела. 

Яички перемещаются по двум пальцевидным выступам в брюшине. Они достигают пахового канала на седьмом месяце беременности и, если роды прошли в срок, должны прощупываться в мошонке новорожденного. Если одно или сразу оба из них к тому времени не достигли мошонки, определяют крипторхизм. Яички обычно находятся где-то на физиологическом пути, например, в паху или в области живота. 

Внимание: у недоношенных детей яички часто еще не находятся в мошонке. Это свидетельствует об  общей незрелости и ситуация может измениться до фактической даты родов. 

Причины

Причина первичного крипторхизма четко не определена. Обычно за этим стоит нарушение в цепи гормональной регуляции. В некоторых случаях виноваты анатомические препятствия. Возможными причинами являются различные влияющие факторы во время беременности, такие как диабет, употребление матерью алкоголя или никотина. Если неопустившееся яичко встречается в сочетании с другими аномалиями, оно может иметь генетическое происхождение. Тогда могут порекомендовать хромосомный анализ или генетическое обследование. 

Симптомы крипторхизма

Особыми формами неопущения являются маятниковые, скользящие формы и эктопия органов. «Маятниковые» яички периодически находятся в мошонке, но могут втягиваться в паховый канал за счет натяжения кремастерной мышцы в лобковой области. Это происходит, в частности, в ответ на внешние раздражители, такие как холод или прикосновение. Поэтому зачастую при медицинском осмотре бывает непросто определить, идет ли речь о маятниковом или действительно о неопустившемся яичке.

В этом случае врачу приходится иногда опираться на заявления родителей о том, ощущали ли они уже округлые образования в мошонке. Как вариант, врач также может осмотреть ребенка несколько раз в разное время и в максимально расслабленном состоянии. Такое отклонение от нормы не нуждается в лечении. 

Хотя «скользящие» яички могут быть опущены в мошонку, они быстро возвращаются обратно в паховую область. Они никогда самопроизвольно не фиксируются в мошонке. Состояние требует коррекции.

Эктопия возникает, когда яичко отклоняется от своего нормального пути опускания, и находится в месте, где его быть не должно (бедренная область, область живота, паха). 

В случае вторичного неопущения крипторхизм формируется в течение жизни. Это означает, что после рождения яички уже можно было спонтанно прощупать в мошонке, но потом они подтянулись вверх. Такое бывает, например, при коррекции паховой грыжи.

Классические симптомы крипторхизма определяют визуально и на ощупь, никакой болезненности они не формируют. После рождения одно или оба яичка находятся не в мошонке и поэтому не могут там прощупываться. 

Возможные осложнения и риски

Органы часто перемещаются в мошонку вскоре после рождения, поэтому лечение не требуется. Даже в первые шесть месяцев жизни вероятность того, что они продолжат спонтанную миграцию, все еще очень высока. Если малышу шесть месяцев, а яички еще не находятся в мошонке, следует провести терапию, иначе возрастает риск последующего бесплодия, потому что эти органы любят прохладу — нормальная температура тела, которая преобладает в животе, для них слишком высока и они не могут в этих условиях вырабатывать сперму. 

Кроме того, при неопущении повышен риск развития в дальнейшем опухоли. При перемещении в мошонку их можно легко пропальпировать и оценить с помощью ультразвукового исследования, тогда как, если они не опущены, опухоль, вероятно, будет обнаружена слишком поздно. 

Диагностика

Нахождение двух яичек в мошонке педиатр проверяет при первом осмотре новорожденного путем пальпации мошонки. Поэтому крипторхизм обычно распознают сразу. В дальнейшем врач ощупывает мошонку ребенка в положении лежа, сидя и стоя, так как яички находятся в разном положении. В этом может помочь мать или отец ребенка. Если органы не определяются в мошонке, это либо аномалия развития, либо неопущение. 

Если не удается прощупать только одно яичко, имеет смысл провести УЗИ паха и живота, чтобы определить, где расположен орган. Если УЗИ не помогло, может понадобиться магнитно-резонансная томография или лапароскопия. Преимущество лапароскопии заключается в том, что сморщенные яички, которые обычно не функционируют, могут быть удалены немедленно, и врач может оценить, достаточно ли длинны сосуды, чтобы можно было опустить их на его законное место.

Если органы не могут быть найдены с помощью этих методов или если оба они не прощупываются, гормональный тест должен выяснить, есть ли половые железы вообще. Для этого врач определяет уровень тестостерона в крови после стимуляции ХГЧ (хорионическим гонадотропином человека), который повышается через 72 или 96 часов при наличии тестикулярной ткани. 

Как лечить крипторхизм

Операция или гормональная терапия: лечение должно быть завершено к первому дню рождения ребенка. Целью лечения крипторхизма является предотвращение повреждения путем перемещения яичка в мошонку в течение первого года жизни. Поэтому, если к шестимесячному возрасту яичко не опускается в мошонку само по себе, следует начать гормональное лечение или запланировать операцию. 

Гормональная терапия предназначена для того, чтобы органы начали или продолжили свою миграцию в мошонку. Для этого в гипофизе стимулируется выделение эндогенного гормона гонадотропина, влияющего на половые железы. Применяют ГнРГ (гонадотропин-высвобождающий гормон) — это гормон, который поглощается организмом через слизистую оболочку. Поэтому его можно вводить в виде назального спрея в течение четырех недель. Раз в неделю врач вводит хорионический гонадотропин человека (ХГЧ) в мышцу. Лечение длится три недели. Эти два препарата также можно комбинировать последовательно: сначала ребенку вводят назальный спрей ГнРГ, а затем вводят ХГЧ в виде инъекции.

Успех гормональной терапии составляет около 20 процентов, в зависимости от возраста и анатомических особенностей. Если гормональное лечение не приносит желаемого результата, необходима операция. Также возможно, что гормональная терапия поначалу будет успешной, но затем яички снова подтянутся в брюшную полость, что в любом случае потребует хирургического вмешательства. Так обстоит дело примерно с каждым четвертым ребенком, которого изначально успешно лечили гормонами. Гормональную терапию не следует проводить после первого года жизни, так как с этого момента лечение может привести к повреждению ткани желез. 

Если яички прощупываются и находятся в паховой области по нормальному пути их движения, операцию проводят открыто через небольшой разрез в паховой области. Врач перемещает органы в мошонку и фиксирует их там. Если яички не прощупываются или они находятся выше паховой области, требуется лапароскопия. В зависимости от результатов, железа может быть немедленно перемещена в мошонку или может потребоваться отдельная операция в другое время. 

Внимание!

Информация на сайте не является руководством по самолечению. Все материалы носят справочный характер и не заменяют визита к врачу. При появлении любых симптомов необходимо обращаться к специалисту.

Литература:

1. Barthold J. S. et al. The epidemiology of congenital cryptorchidism, testicular ascent and orchiopexy // J Urol. — 2003. — № 6. — Р. 2396–2401.

2. Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Kinderchirurgie (DGKCH): Hodenhochstand — Maldescensus testis, Leitlinie 08/2016. Online: http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/006-022l_S2k_Hodenhochstand_Maldescensus-testis_2017-10.pdf 

3. Eppinger, M., Müller, M.: Pädiatrie. Medizinische Verlags- und Informationsdienste, 4. Auflage 2020

4. Leitlinie der Dt. Ges. f. Kinderchirurgie: Hodenhochstand — Maldescensus testis (Stand: August 2016)