Стеноз аортального клапана — это наиболее распространенная форма порока сердца. Он провоцируется воспалением или процессами износа в течение жизни. В результате аортальный клапан не может открыться достаточно широко, а значит, в организм попадает меньше кислорода. Сердце должно работать усерднее, чтобы перекачивать больше крови по всему телу. Это увеличивает его размеры. Возникают нарушения кровообращения.
Аортальный клапан образует переход от левого желудочка к магистральной артерии (аорте). Обогащенная кислородом кровь в легких перекачивается из левого желудочка в организм под высоким давлением. В здоровом аортальном клапане она проходит через него равномерно. После каждого выброса (систолы), который ощущается как пульсовая волна, аортальный клапан снова закрывается (диастола). Аортальный клапан состоит из трех тонких парусообразных карманов. Площадь отверстия здорового аортального клапана составляет 3-4 см². У взрослого человека в состоянии покоя — в зависимости от размеров тела и массы тела — через аортальный клапан проходит около 4-5 л/мин.
Если карманы аортального клапана больше не открываются полностью, это называется стенозом аортального клапана. Это результат уплотнения и кальцификации карманов. Левый желудочек должен генерировать возрастающее давление, чтобы прокачать такое же количество крови через сужение.
Аортальный стеноз считается тяжелым, если площадь отверстия составляет менее 1 см². Чем меньше оставшаяся площадь отверстия, тем выше скорость кровотока и разница давлений до и после аортального клапана (средний градиент давления).
Сердце первоначально реагирует на нагрузку давлением укреплением сердечной мышцы (гипертрофией). Если стеноз аортального клапана сохраняется в течение длительного времени, помимо гипертрофии может наблюдаться увеличение левого желудочка (дилатация).
Причины
Причиной аортального стеноза могут быть различные патологии. В первую очередь различают врожденный стеноз аортального клапана и приобретенный в течение жизни. Только десять процентов всех стенозов аортального клапана присутствуют при рождении. В большинстве случаев болезни сердца развиваются в более позднем возрасте.
Стеноз аортального клапана чаще всего встречается у пожилых людей после 60 лет. Возрастному изнашиванию способствуют различные факторы. Это приводит к ремоделированию соединительной ткани и кальцификации клапанных карманов. Благоприятными для более быстрого протекания этого не до конца выясненного процесса являются:
Высокое кровяное давление.
Диабет.
Курение.
Почечная недостаточность.
Слишком высокая концентрация кальция в крови.
Генетические факторы.
Симптомы аортального стеноза
Стеноз аортального клапана развивается постепенно и обычно остается бессимптомным в первой фазе. Поэтому нередко стеноз аортального клапана остается незамеченным в течение многих лет и становится очевидным только во время плановых обследований.
На ранних стадиях симптомы проявляются только при физических нагрузках. Когда вы работаете усерднее, сердце не может перекачивать достаточное количество крови через стеноз. Когда слишком мало крови достигает головного мозга, это проявляется как головокружение и предобморочное состояние. Это может даже привести к кратковременной потере сознания (синкопе).
Нарастающее утолщение сердечной мышцы приводит к ремоделированию мышечной и соединительной ткани сердца (негативное ремоделирование). Как только мышца достигает определенной толщины, она больше не может снабжаться достаточным количеством кислорода. Это приводит к поражениям коронарных артерий. Возникает давление в груди, беспокойство или сильная боль (стенокардия).
Кроме того, сердце становится более жестким и менее гибким (снижение комплаентности). В результате предсердию приходится оказывать возрастающее давление, чтобы расшириться и заполнить левый желудочек. Это приводит к патологическому увеличению (дилатации) и ремоделированию мышечной и соединительной ткани предсердия.
Это вызывает сердечную аритмию, особенно мерцательную аритмию. Ремоделирование всего сердца также увеличивает риск желудочковых (злокачественных) аритмий. Это, в свою очередь, может привести к потере сознания.
Возможные осложнения и риски
На более поздней стадии все сердце увеличивается, а сердечный выброс уменьшается. Затем кровь застаивается в легких, что приводит к одышке и даже отеку легких. При отсутствии лечения одышка как симптом сердечной недостаточности связана с очень плохим прогнозом.
Диагностика
Стеноз аортального клапана вызывает характерный шум в сердце. Врачи могут услышать шум во время обычного осмотра, прослушивания стетоскопом и поставить предположительный диагноз.
Диагноз подтверждается ультразвуковым исследованием сердца (эхокардиография).
Для прогноза также важна функция сердца (фракция выброса левых отделов сердца — фракция выброса (ФВ)).
Как лечить аортальный стеноз
Стандартным лечением стеноза аортального клапана является хирургическое вмешательство.
Недостаточность сердечных клапанов часто можно реконструировать. В случае стенозов створки или карманы обычно разрушаются в результате воспаления и дегенерации. Они перестают нормально открываться. В соответствии с этим приобретенный стеноз аортального клапана всегда требует замены сердечного клапана.
Замена сердечного клапана необходима при тяжелом стенозе аортального клапана с дополнительными типичными симптомами. Это также могут быть симптомы, которые проявляются только при стрессе.
Иногда у пациента мало или совсем нет симптомов, но сердце уже имеет значительные повреждения в результате аортального стеноза (ФВ <50%). Тогда тоже необходима операция.
Иногда тяжесть стеноза аортального клапана трудно определить. Так бывает, например, при явном ограничении функции сердца. Тогда необходимы специальные обследования у кардиолога для определения тяжести стеноза аортального клапана.
Замена аортального клапана традиционно выполняется на открытом сердце. Доступ к сердцу осуществляется через продольное отверстие в грудине. Пациент подключен к аппарату искусственного кровообращения. Он берет на себя функции сердца и легких во время операции. Таким образом, сердце «выключается», и хирург может спокойно работать с ним. Он удаляет старые, больные части аортального клапана, а затем вшивает протез. Преимущество операции на открытом сердце заключается в том, что хирург имеет прямой и четкий обзор аортального клапана.
Эту же операцию можно провести и малоинвазивно в специализированных центрах. Это означает либо только частичное рассечение грудины, либо боковой доступ путем разведения ребер. Сегодня замену аортального клапана все чаще выполняют малоинвазивно, но без аппарата искусственного кровообращения. Большое значение здесь имеет так называемая катетерная процедура (TAVI).
Внимание!
Информация на сайте не является руководством по самолечению. Все материалы носят справочный характер и не заменяют визита к врачу. При появлении любых симптомов необходимо обращаться к специалисту.
Литература:
ouma BJ, van den Brink RBA, van der Meulen JHP et al. To operate or not on elderly patients with aortic stenosis: the decision and its consequences. Heart 1999 Aug; 82: 143–8.
Nkomo VT, Gardin JM, Skelton TN et al. Burden of valvular heart diseases: a population–based study. Lancet 2006; 368:1005–11.
Baumgartner H, Falk V, Bax JJ et al. 2017 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease:
The Task Force for the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2017; 38:2739–91.