Фото №1 - Профессор Лебединский: «Родных обязаны пускать в реанимацию. Но не в ковидное время»
Фото
Getty Images
Константин Лебединский

Константин Лебединский

Медицина

завкафедрой анестезиологии и реаниматологии СЗГМУ им. Мечникова, главный научный сотрудник ФНКЦ реаниматологии и реабилитологии, президент Федерации анестезиологов и реаниматологов России

Летчик за штурвалом неисправного самолета

- Почему реаниматологов и анестезиологов в нашей стране свели в одну специальность? Одно от другого неотделимо?

- Не только у нас — во Франции тоже. А в Германии аж четыре отрасли входят в одну нашу специальность. Анестезиология, интенсивная медицина (как у нас — реанимация), неотложная медицина и лечение боли.

- Считается, что профессия анестезиолога-реаниматолога — это квинтэссенция всего самого передового и лучшего в медицине. Это верное утверждение?

- В жизни — недалеко от истины. С другой стороны, я представляю, что могут обидеться на такое утверждение генетики или молекулярные биологи. Я бы иначе сформулировал — не столько самое передовое, сколько этот раздел практической медицины самым непосредственным образом основан на медицине фундаментальной, на физиологии и фармакологии. Сегодня оснащение обычной операционной, обычной палаты интенсивной терапии с точки зрения мониторинга, то есть средств наблюдения за больным, — это оснащение высококлассной физиологической лаборатории 60-х годов прошлого века.

Например, кардиологи знают, что есть такая вещь, как сердечный выброс, но померить его для них — это событие. Пульмонологи знают, что есть такая вещь, как функциональная остаточная емкость, но померить ее они тоже могут далеко не всегда. А мы все эти показатели видим на наших экранах. Причем, они еще меняются в реальном времени, и мы можем ими управлять.

Анестезиологи-реаниматологи в наибольшей степени напоминают пилотирующих летчиков, которые на каждый параметр полета имеют свой маяк-индикатор и, следя за их созвездием, пилотируют самолет. Только наше отличие от летчиков в том, что мы пилотируем аппарат, на который нет технической документации, он заведомо неисправен, но полного списка отказов у нас тоже нет.

Однажды был проведен такой эксперимент — американцы навесили датчики хорошего монитора на анестезиолога, и оказалось, что в момент ввода пациента в наркоз, у врача параметры сердечно-сосудистой системы примерно соответствуют состоянию командира корабля, заводящего на посадку пассажирский лайнер. Уровень рабочего стресса у летчика и анестезиолога-реаниматолога близкий. Это неудивительно, все очень похоже — работа в условиях постоянного дефицита времени, материальных ресурсов и информации. Так мы работаем постоянно, и это совсем не российская специфика. Если вы поговорите с врачами-анестезиологами, интенсивистами, к примеру, в Гарварде, они скажут то же самое.

- Можно говорить о специальном «анестезиологическом» или «реаниматологическом» характере? Каким обязательным набором качеством должен обладать врач анестезиолог-реаниматолог?

- Да, безусловно. В первую очередь, это психологическая устойчивость к стрессу, потому что ситуаций, предрасполагающих к панике, более чем достаточно. Способность быстро и точно, без суеты реагировать на неожиданные вводные. А английские коллеги еще пишут, что характер анестезиолога-реаниматолога не должен быть несносным.

​«Смотрю на монитор — больного не вижу»

- Что важнее в вашей работе — опыт или интуиция?

- Ни то, ни другое. В нашей стране медицина устроена по-немецки. У нас модель взаимоотношений в медицинской среде выглядит так — если герр профессор что-то сказал, то он всегда прав. Хотя это и далеко не всегда так. А в Америке, например, все по-другому. Автор крупнейшего руководства по анестезиологии Рональд Миллер не имеет никакой ученой степени. Важна эффективность человека как врача и ученого плюс четкое знание физиологических механизмов. И дисциплинированная голова.

«Я про это сто раз читал, но со мной этого случиться не может», «Я про это читал, но в это не верю, это не то, что сейчас происходит на моих глазах в операционной», — вот так думать нельзя. Такой ход мысли очень уязвимый. Эту уязвимость анестезиолог-реаниматолог должен четко распознавать: стоп, вот по этой дороге я не пойду, я должен действовать иначе. Да, и опыт, и интуиция важны, но в нашей специальности главное — хорошая фундаментальная подготовка и умение перекидывать мостики от теории к практике. Мы эту теорию видим на экранах наших мониторов, она для нас не сухая, не книжная информация. Но здесь надо четко понимать, что означает тот или иной показатель.

- Но и слепо доверять монитору нельзя?

- Монитору вообще доверяться нельзя. Ровно 35 лет назад, 31 августа 1986 года, на выходе из Цемесской бухты оснащенный самым современным навигационным оборудованием сухогруз «Петр Васев» таранил в борт старенький пароход «Адмирал Нахимов», погибли 423 человека. Анестезиологам-реаниматологам обязательно надо помнить эту дату: я не знаю более яркой иллюстрации известной максимы «Никогда не лечи монитор!» Капитан сухогруза Виктор Иванович Ткаченко считался самым образованным судоводителем Черноморского пароходства, он четко вел корабль по навигационному дисплею, не отрываясь от него. Поэтому когда он поднял взгляд от экрана системы автоматической радиолокационной прокладки, отворачивать или тормозить было уже поздно.

Если внимательно прочитать технический отчет о катастрофе под Смоленском самолета польского президента Леха Качиньского, там совершенно аналогичная ситуация — они шли без визуального контакта с землей, в тумане, и штурман строго по рекомендациям ИКАО вслух считывал показания радиовысотомера. Высота — 150 метров, 140, 130, 120 метров, 110, а потом трижды — 100, 100, 100… Командир посчитал, что они перестали снижаться и отклонил штурвал от себя. А на самом деле под ними пошел вниз склон оврага, и поэтому вот эти «100, 100, 100» — это снижение на равной высоте над склоном оврага. Увы, видимость появилась, только когда он увидел у себя прямо перед носом эту пресловутую березу. Типичная анестезиологическая ситуация— смотрю на монитор, больного не вижу. Хотя вариометр показывал ему вертикальную скорость правильно, пилот сфокусировался на голосе штурмана и смотрел только в лобовое стекло. Вообще, самое сложное — баланс.

- Врачу часто приходится рисковать?

- Для безопасности должна быть скучная, занудная, стандартная медицинская процедура. Во всех областях высокого риска самоутверждаться нельзя. Показательная история произошла с лечением маршала Георгия Константиновича Жукова. У него возникло острое нарушение мозгового кровообращения, которое, как известно, бывает геморрагическое (кровоизлияние) и ишемическое (тромбоз). К тому времени уже появились ферменты, которые лизируют тромбы, и молодой доктор Евгений Иванович Чазов (в будущем знаменитый академик, — Прим. Ред.) встал перед выбором — если он на ишемию введет фибринолитик, состояние Жукова улучшится, а если введет препарат на кровоизлияние, то маршал погибнет. Неразрешимая ситуация. Жена Жукова, которая сама была врачом, приняла решение на свой страх и риск. Жукову ввели фибринолитик, на его счастье, это оказалась ишемия, и он прожил еще несколько лет. Вот это обоснованный, оправданный риск, врач идет на него, иначе человек останется инвалидом на всю оставшуюся жизнь, если, конечно, выживет.

Мы понимаем, что даже ставя подключичный катетер, можем получить смертельное осложнение, поэтому у нас бзик на почве безопасности. Все наши конгрессы, конференции проходят под лозунгом безопасности. И важно помнить, что иногда векторы безопасности и эффективности противоположны друг другу.

​«Люди должны оставаться людьми в любых условиях»

- Как вы защищаетесь от профессионального выгорания?

- Невозможно защититься. Все равно со мной эти люди, которых я помню поименно. Все равно каждая смерть через тебя проходит. Во вторую волну, зимой 2021 года в нашей реанимации на 12 коек за 12 часов мы получили пять трупов, я такого не видел никогда.

- Существует протокол, как сообщать родственникам о смерти их близкого человека?

- Официального протокола нет, но этому учат. Мы со смертью имеем дело так же часто, как и «скорая помощь». Но иногда она разорвана на части, скажем так, диссоциирована. Когда на ваших глазах человек падает и умирает, это одно. А когда пациент уже много часов на аппарате ИВЛ или на ЭКМО, то момент смерти становится, скажем так, мониторным феноменом.

- Приходилось вам делать выбор между местом в реанимации для безнадежного больного и для того, у кого еще есть шанс на жизнь?

- Нет. Мы все-таки шли по пути доразвертывания коек, и у нас не было ситуации, когда мы сказали бы: «нам его некуда класть». Всегда старались развернуть столько коек, чтобы был хотя бы маленький запас.

- Почему не пускают в реанимацию родственников?

- В ковидную реанимацию не пускают никогда и нигде. В остальных случаях пускают, закон это разрешает. Но поймите: кто-то пришел к родственнику в реанимацию, а на соседней койке, например, массивное кровотечение, буйство алкоголика или сердечно-легочная реанимация… Поэтому, конечно, мы людей стараемся от таких впечатлений ограждать. Но в принципе, если ситуация штатная, то должны родственников к пациентам пускать. В каждом отделении такие «окошки», возможности оговорены — когда, как, на какое время человек может навестить своего близкого. Ситуация «нельзя, и все!» — ненормальная. Кроме того, родные могут элементарно помочь в уходе за пациентом. Бабушка или дедушка, к примеру, лежит в делирии, а пригласишь дочку, и все спокойны — она что-то скажет своему близкому на ушко, посидит рядом, и нам уже облегчение.

- Все-таки лечащему врачу нужно давать свой номер телефона родственникам пациентов? Я знаю, что врачи по-разному относятся к этой теме, кто-то категорически против, а кто-то даже публикует свой номер в соцсетях.

- Я свой личный телефон даю в заведомо тяжелых ситуациях. Человек в опасности, умирает, и его родственникам надо с кем-то ответственным поговорить и обсудить свои переживания.

- Почему в наших реанимациях пациенты лежат обнаженными, а в Израиле в специальных халатах с завязками по бокам?

- У нас нет специальных халатов — что можно надеть на человека, из живота которого торчат десять дренажных трубок? Или вдруг понадобится срочная дефибрилляция… Другое дело, что нельзя людей разного пола не разделять в одной палате. Я такие примеры, к сожалению, знаю. В одном научно-исследовательском институте директор при обходе спрашивает: «Почему у вас мужчины и женщины не разделены?» А заведующий реанимацией ему брутальным голосом отвечает: «Здесь нет мужчин и женщин. Здесь есть живые и мертвые». Это, конечно, не разговор. Люди должны оставаться людьми в любых условиях.

​«Делай, что должно, и будь, что будет»

- Вы сталкиваетесь с запредельными возможностями человеческого организма?

- У любого реаниматолога бывают ситуации, когда ты абсолютно уверен, что человек погибнет, но ты просто исполняешь свой долг, делаешь, что должен. Делаешь и делаешь, можно сказать, по инерции. А потом ты внезапно видишь, что человек выживает. Я помню 90-е годы, когда мы гребли против течения, потому что люди умирали, конечно, не так как при ковиде сейчас, но сценарий тоже был страшный. Бандитские разборки, бедность, голод, материальное бессилие медицины. Страна вымирала. Зимой 1993 года к нам поступила молодая женщина, которой в одной из районных больниц Ленинградской области пропороли желудочным зондом грушевидный синус над гортанью, зонд прошел в средостение, оттуда порвал медиастинальную плевру правого легкого и свернулся в плевральной полости. Дырка в пищеводе, дырка в плевре, надрыв верхней полой вены. Медиастинит, сепсис, эмпиема плевры, воздушная эмболия, потом массивное кровотечение. Но пациентка выжила, несмотря на то, что физически умирала дважды. Она выжила и единственным последствием всех этих приключений стала осиплость голоса.

- Почему она выжила, если по всем статьям должна была умереть?

- Во-первых, мы ее вытягивали, не отходили от нее ни на минуту. Десять дней у нас было беспросветных, я это помню. Сутки через сутки у каждого из двух реаниматологов. А во-вторых, была помощь родственников. Лекарства — любые, только назови. Сестра пациентки, инженер-химик, приехала из Москвы и сидела рядом, как лабораторный сотрудник, аккуратно отмечала все показания мониторов, все фиксировала в журнал, благодаря чему на любой вопрос мы находили у нее ответ. Совместными усилиями иногда можно спасти от гибели даже очень тяжелого, казалось бы, безнадежного, пациента.

- В начале эпидемии врачей поставили на пьедестал, называли героями, реанимацию сравнивали с передовой. Спустя полтора года вы по-прежнему чувствуете это признание?

- Этот эффект постепенно уходит. Да, в начале так и было. Я помню, как на Лесном проспекте наряд ДПС отдал честь моей машине, она была вся обвешана медицинскими пропусками. Такого со мной не было никогда в жизни. Но это был короткий миг — несколько месяцев, все это быстро ушло. Сейчас политика другая — в Следственном комитете даже создан специальный отдел по ятрогенным преступлениям (умышленные или неосторожные общественно опасные деяния медицинских работников, — прим. ред.). И ситуация сложнее, чем мы думаем, в том числе и в самых громких делах…