- Источник:
- pixabay.com
Куда могут попасть после пневмонии петербуржцы по полису ОМС, какие врачи должны быть задействованы в процессе и чего не хватает медучреждениям, чтобы начать реабилитацию, как можно быстрее, обсудили участники круглого стола «Доктора Питера».
Пандемия коронавируса поставила перед системой здравоохранения всех стран непростые задачи: мало того, что пришлось срочно искать методы лечения, так и последствия от перенесенного ковида оказались неожиданными.
— Никакие вирусные и инфекционные заболевания и даже патологии сердечно-сосудистой системы не давали такие последствия, как ковид-19, — сообщил исполнительный директор Центра сердечной медицины «Черная речка» Александр Карпухин. — Речь идет о комплексном и довольно сильном нарушении во всех системах организма, которые могут приводить к существенному снижению работоспособности. Сейчас мы понимаем, что речь идет не о нескольких днях после заболевания, а о неделях и даже месяцах.
Как рассказал главный внештатный специалист по медицинской реабилитации Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга Станислав Макаренко, по данным на апрель 2021 года, вылечено от коронавируса и выписано более 60,5 тыс. петербуржцев, из них более 6 тыс. — с тяжелыми формами пневмонии. За год с прошлой весны медицинскую реабилитацию прошли более 10 тыс. пациентов, из них более 3 тыс. — в стационарных условиях. Станислав Макаренко отметил, что по результатам врачебных комиссий медицинских организаций в настоящее время в реабилитации нуждаются 14,8 тыс. пациентов, из них реабилитация в стационарах необходима 1,4 тыс. пациентам, а остальным — амбулаторная реабилитация и санаторно-курортное лечение.
Неприятные сюрпризы и факторы риска
Вряд ли нашлась хоть одна компания или организация, сотрудники которой не болели коронавирусом. И после двух-трех недель больничного для многих работодателей стало неожиданностью, что человек не может вернуться к исполнению обязанностей.
— У нас в компании половина сотрудников переболела. И даже после выписки мы видим, что человек по телефону говорит с трудом, не говоря обо всем остальном, — поделился генеральный директор Impex Life Виталий Хизниченко. — Это проблема национального масштаба — и ее сложно, но необходимо решать.
— У нас реабилитировалось, например, много коллег — врачей различного профиля, хирурги планировали встать после болезни к операционному столу, — подтвердил Александр Карпухин. — Многим это не удалось и через месяц-полтора после окончания острого периода болезни. То же самое было и с людьми других специальностей, работниками интеллектуального и, тем более, физического труда.
Ни для кого не секрет, что одно из последствий заражения коронавирусом — это нарушение поставки кислорода и его утилизации в организме, так называемой сатурации, которая колоссально падает, отметил центра гипербарической баротерапии Воронежской городской клинической больницы скорой медицинской помощи №1 Геннадий Звягин:
— Мы видели цифры, которые стали абсолютным удивлением для всего медицинского сообщества — для реаниматологов, в частности. Если для общеклинической практики достаточно падения сатурации до 90%, чтобы перевести больного на ИВЛ, то при ковиде мы видели пациентов в здравом уме, сознании, которые приходили к нам на своих ногах с сатурацией 60. Мы не понимали, как они живут, как существуют.
Конечно, при таком тяжелом течении заболевания после выписки из стационара лечение не заканчивается, да и сама болезнь тоже. Даже если ПЦР, анализы на антигены показывают отсутствие инфекционного агента, это не означает, что все органы и системы восстановились — процесс только начинается.
— Большинство пациентов испытывает дискомфорт со стороны дыхательной системы — они жалуются на одышку и плохую переносимость физической нагрузки, причем в такой степени, что человек говорит «лежать могу, сидеть могу с трудом, а ходить — вообще нет», — рассказал Александр Карпухин. — У пациентов проблемы со сном, с набором веса за счет длительной гиподинамии в самоизоляции или тяжелой фазе болезни. А еще чаще мы сталкиваемся с потерей аппетита и веса — в том числе мышечной ткани — из-за разнообразных расстройств пищеварительного тракта, которые являются следствием воздействия как самих вирусов, так и мощной антибактериальной терапии.
Отдельно Александр Карпухин выделил интеллектуально-мнестические нарушения: людям трудно выполнять даже привычную работу, они забывают таблицу умножения, пишут с ошибками, не могут делать выводы из простых посылов, не могут использовать весь объем знаний, полученных ранее.
Сейчас уже установлены факторы риска тяжелого течения ковида и развития осложнений, в том числе фатальных: возраст, избыточная масса тела, сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца, другие сердечно-сосудистые заболевания, среди которых можно выделить артериальную гипертензию (то есть, повышенное давление). Так, по словам Александра Карпухина, избыточная масса тела может повышать риск осложнений в 9 раз! И знание этих факторов очень важно как для тех, кто еще не болел, так и для тех, кто уже перенес заболевание и кому необходима вторичная профилактика.
Реабилитация как она есть
В реабилитации нуждаются практически все пациенты, которые перенесли ковид, уверены специалисты.
— Сроки восстановления не всегда коррелируют с тяжестью заболевания, — подчеркнул Александр Карпухин. — Человек может перенести болезнь легкой или средней степени тяжести, а последствия будут длительными и довольно тяжелыми. И реабилитация должна быть массовой.
— Сейчас надо бояться не третьей волны болезни, а волны пациентов, уже переболевших ковидом, которая продолжает нас захлестывать, — уверен Геннадий Звягин. — Больных выписывают с такими показателями, на которые со слезами смотришь. И, конечно, их обязательно надо переводить на следующий этап — реабилитацию.
Виталий Хизниченко рассказал, что два месяца назад компания Impex Life выступила с инициативой помочь медицинским учреждениям с оснащением оборудованием для постковидной реабилитации.
— У нас есть опыт взаимодействия с врачами, пациентами, лечебными учреждениями, благотворительными фондами при лечении детей с определенными заболеваниями, и с ковид-реабилитацией мы решили пойти по тому же пути, — объяснил он. — Мы изучили рекомендации Минздрава, спросили медучреждения, какое оборудование нужно для реабилитации и, понимая, что средств сейчас нет, предложили часть расходов взять на себя. Например, договориться с поставщиками оборудования об апробации на 3–6 месяцев, параллельно взаимодействуя с фондами и меценатами.
По его словам, вторая часть этой проблемы — отсутствие у пациентов знаний о том, какой должна быть реабилитация: 40-страничные рекомендации Минздрава никто читать не будет, а реклама идет, в основном, частных медицинских центров, которые предлагают 1–2 услуги, а не комплексное восстановление организма.
Для пилотного проекта компания выбрала две скоропомощные больницы в Воронеже. Но из-за того, что они никогда не получали оборудование в дар или на условиях длительной апробации, то больницы сами не смогли принять такое решение, пришлось действовать через комитет по здравоохранению. Таким образом на согласование ушло больше месяца. Виталий Хизниченко надеется, что в дальнейшем процесс пойдет быстрее.
Еще одна проблема, по его словам, в том, что у государственных больниц, как правило, нет мультидисциплинарного подхода: отдельно поставляется оборудование для лечения, отдельно — для реабилитации.
— Реабилитация должна быть комплексной, направленной не только на восстановление функции дыхания и профилактику пневмофиброзов, — полагает Александр Карпухин. — Она должна предотвращать хронизацию процесса и отдаленные последствия — в первую очередь, со стороны сердечно-сосудистой системы, т.к. из-за нарушений свертывающей и антисвертывающей систем крови в острой стадии мы имеем дело с последствиями тромбоэмболических осложнений.
Так, в «Черной речке» работает мультидисциплинарная команда: невролог, кардиолог, пульмонолог, врач лечебной физкультуры, диетолог, врачи функнциональной и лабораторной диагностики, психотерапевт. А координирует все специалист по пульмонологической реабилитации.
Новая болезнь стала поводом вспомнить про забытые методы лечения и реабилитации — в частности, про гипербарическую оксигенацию. Как рассказал Геннадий Звягин, методика применения кислорода под повышенным давлением в одноместных кислородных барокамерах впервые была применена в клинической практике еще в 1970 году в СССР. Но последнее время ГБО оставалась в тени. В июне 2020 года метод ГБО начали применять для лечения больных новой коронавирусной инфекцией.
— Метод ГБО показал высокую эффективность при лечении этой категории больных. На сегодня, не побоюсь этого слова, это самый эффективный метод неинвазивной поддержки сатурации, — отметил Геннадий Звягин. — К нам попадали больные, требующие кислородотерапии. И наша задача была в том, чтобы не пустить лечение по негативному сценарию — переводу на ИВЛ, — т.к. летальность при этом была свыше 80%, и это трагично. Редко кого мы «снимали с трубы».
Применение метода ГБО, по словам Звягина, позволило увидеть положительную динамику, а после выхода стационаров из красной зоны он может применяться и для реабилитации.
«Ошибочно предполагать, что реабилитировать могут отели, пансионаты, базы рыбака и охотничьи шалаши, — констатировал Александр Карпухин. — Это сложная медицинская задача для специалистов. Например, одна даже мелкая ошибка в дыхательной гимнастике может привести к разрыву легочной ткани».
Станислав Макаренко рекомендовал, в первую очередь, смотреть на то, есть ли у медицинской организации лицензия на реабилитацию — даже если это частный санаторий и он не включен в систему ОМС, она должна быть.
По четкому маршруту
Реабилитация, по словам Геннадия Звягина, состоит из трех этапов: начиная с ранней реабилитации у пациентов еще в реанимационном отделении, продолжая плановой в больничной палате и заканчивая амбулаторной — в поликлинике.
В Петербурге в реабилитации задействованы и стационары, и поликлиники, и санатории. Так, по словам Станислава Макаренко, на втором этапе она проводится в СПб ГБУЗ «Городская больница №40» в Сестрорецке, в Мариинской больнице, Госпитале ветеранов войн, и в 38-й больнице им. Семашко в Пушкине. По третьему — амбулаторному — этапу большую работу проделал «Городской консультативно-диагностический центр № 1», одним из первых включившийся в процесс. Всего же в Петербурге больше 42 поликлиник, в которых реабилитацией занимаются отделения дневного стационара.
— В Петербурге сейчас хватает мощностей в стационарах для второго этапа, но реабилитация должна начинаться еще на первом, во время лечения, — прокомментировал Макаренко. — К сожалению, мы ограничены тем, что в штате инфекционного отделения нет ни врача-физиотерапевта, ни врача лечебной физкультуры и, тем более, нет врача-реабилитолога.
Поэтому в Петербурге пошли путем телекомуникаций: были подготовлены видеоролики с комплексом упражнений лечебной физкультуры, которые применяются при реабилитации пациентов после коронавирусной инфекции. Эти ролики выкладываются на канал в YouTube, размещаются на сайтах медучреждений, пересылаются пациентам, чтобы реабилитация начиналась уже в острый период, когда пациент либо находится в красной зоне, либо лечится амбулаторно дома.
— По-другому привлечь врача-реабилитолога или врача ЛФК в красную зону сложно — и по нормативам, и по штатному расписанию, и по приказам, которые есть сейчас в РФ, — пояснил Станислав Макаренко. — Поэтому видеоконференции или видеоролики под присмотром врача-инфекциониста — это выход из ситуации с нашей точки зрения.
Он вспоминает, как еще в первую волну в пансионате «Заря», оборудованном под инфекционный стационар, проводили первый этап реабилитации: пациенты выходили на балкон, инструктор по лечебной физкультуре на улице показывал им упражнения, а звуковое сопровождение транслировалось через колонку.
На второй этап реабилитации — в стационар — в Петербурге пациенты переводятся сразу из инфекционного отделения либо по направлению из поликлиники после выписки домой.
Если позволяет состояние пациента, то можно миновать второй этап стационарной реабилитации и перевестись прямым переводом «с койки на койку» сразу на третий этап реабилитации в санаторий. Туда пациенты отправляются Комитетом по здравоохранению за счет средств городского бюджета, и оплачивается этот этап только для работающих граждан.
Базовым для постковидной реабилитации стал санаторий «Восток-6», «Сестрорецкий курорт» — для пациентов с поражениями центральной и периферической нервной системы, а «Черная речка» — с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Второй этап реабилитации оплачивают из средств ОМС тем пациентам, у которых была пневмония, доказанная результатами КТ, — даже если поражение легких составило всего 1%. А вот для тех, у которых пневмонии не было, реабилитация проводится в поликлиниках в отделениях дневного стационара.
Есть трудности и с отдельными категориями больных.
— Сейчас главная проблема с пациентами, у которых ПЦР-тест уже отрицательный: они могли бы начать реабилитацию, но стационары их не выписывают, потому что они нуждаются в кислородной поддержке, — объяснил Станислав Макаренко. — Инфекционный стационар чаще всего переводит таких пациентов в пульмонологическое или терапевтическое отделение стационара, который уже не работает в красной зоне.
Еще один вариант, возможный при отсутствии других осложнений, — выписать домой с кислородным концентратором и после того, как пациент перестанет нуждаться в кислороде, направить его на реабилитацию.
Виталий Хизниченко отметил, что у компании есть опыт работы с паллиативными пациентами, которые проходят лечение на дому и используют кислородные концентраторы.
— Такое оборудование можно использовать дома, — пояснил он. — Лечебное учреждение приобретает его, берет в аренду или на апробацию, а затем передает на ответственное хранение пациенту. Мы так работаем с детьми, и такой же метод применим в постковидной реабилитации. Это позволит снять значительную нагрузку с медучреждений.
По его словам, спрос только на этот конкретный вид оборудования в текущей ситуации вырос многократно. Также востребованы велотренажеры, барокамеры, аппараты для гальванизации и электрофореза, а также многие другие.
Не отпуск, но с кэшбеком
Помимо тех, кто проходит реабилитацию за счет ОМС, есть и пациенты, готовые самостоятельно оплатить восстановление организма.
— Кто-то из пациентов не подпадает под условия городских программ, кто-то не может в них попасть по личным обстоятельствам, кто-то хочет получить услугу там, где они уверены в качестве, — сообщил Александр Карпухин. — Спрос появился еще с лета-осени прошлого года и не сокращается сейчас. Мы видим, что он растет пропорционально заболеваемости: в октябре-декабре, во время второй волны, был максимальным спрос у тех, кто только переболел. К ним добавляются люди, которые перенесли болезнь какое-то время назад, а теперь понимают, что до сих пор не восстановились.
Способствует спросу и программа поддержки внутреннего туризма, в которую попадает и санаторное лечение внутри России. С 18 марта можно опять получить 20% кэшбека при оплате картой МИР.
— Не менее трети пациентов этой опцией пользуется, — отметил Александр Карпухин. — Все-таки 20% экономии — это существенно. Программа оказалась хороша и для отдыха, и для реабилитации, а в последнюю волну были исправлены технические «баги» и расширено количество участников.
Реклама — двигатель реабилитации
Участники круглого стола отметили, что и пациенты, и часто даже врачи недостаточно информированы о возможностях реабилитации, о том, что они могут получить по ОМС и какие методики сегодня применяются.
— У нас нет ни сил, ни средств на рекламу, чтобы рассказывать про метод ГБО, поэтому лучше всего работает сарафанное радио — заявил Геннадий Звягин. — Вопросы информирования о реабилитации и новых методиках должны выходить на широкую общественность. Да и наука не стоит на месте: методики развиваются, и все новое должно активно внедряться в клиническую практику.
Он отметил, что частные клиники идут на 2 шага вперед: и у них есть и реклама, и аппаратура, которая в государственных центрах недоступна.
Виталий Хизниченко также считает, что важно повышать информированность пациентов, а для этого — объединить экспертное сообщество, чтобы доносить правдивую информацию:
— Сейчас все — эксперты в вакцинах и вирусах. Информации много в сети — у какого медцентра лучше реклама, туда и пойдут. А вот врачи госклиник не всегда даже имеют право что-то говорить на публике и в СМИ, поэтому их точка зрения и их опыт остается не услышанным.
Александр Карпухин полагает, что необходимо и дальше улучшать работу по информированию врачебного сообщества. Знания сейчас обновляются быстро, и врачам необходимо быть в курсе новинок, а последние, в свою очередь, должны отражаться в документах, которые регламентируют работу медиков.
— Сейчас мы видим достаточно быстрое обновление документов, и нельзя снижать темп, — отметил он. — Важно, чтобы врачи разговаривали на одном языке, придерживались единых принципов и понимали схему маршрутизации. Только тогда они помогут человеку получить реабилитацию в нужном объеме.
Станислав Макаренко уверен, что нет худа без добра:
— Не было бы ковида, никто не обратил бы внимания на пульмонологическую реабилитацию. До пандемии такие койки были только в 40-й больнице, а в остальных учреждениях города эта реабилитация была сведена к минимуму. Между тем, пациенты после пневмонии — не ковидной — также в ней нуждаются. Ранее тариф на пульмонологическую реабилитацию не покрывал расходы учреждения, и он был пересчитан. Сейчас же все восстанавливается, вернулись к незаслуженно забытому методу ГБО. Но, к сожалению, таких учреждений в Петербурге мало.
Одно понятно точно — по количеству перенесших коронавирус и по масштабам последствий видно, что задача по реабилитации станет одной из главных на ближайшее время для медицинского сообщества.
Мария Мокейчева
© ДокторПитер