Петербургский невролог: Как заметить предвестники болезни Альцгеймера, чтобы избежать Дня сурка

Почему развивается болезнь Альцгеймера, что защитит от старческого слабоумия и почему стоит обращать внимание на чувствительность носа к запахам и потерю интереса к прежним увлечениям? Об этом «Доктору Питеру» рассказал Андрей Емелин, невролог, профессор кафедры нервных болезней Военно-медицинской академии им. Кирова.

- Андрей Юрьевич, многие боятся болезни Альцгеймера, но любят себе её «приписывать». Вылетело из головы слово, забыл название фильма, говорят: «Всё, Альцгеймер начинается». Говорит ли забывчивость о начинающихся проблемах с головой? Это повод беспокоиться?

- Допустим, вы забыли слово, а потом — вспомнили? Часто бывает, что человек забывает фамилию какого-то известного персонажа, как правило, артиста. Но озаботившись этим вопросом, начинает использовать разные приемы, чтобы вспомнить — ассоциации, обращение к событиям прошлого и так далее. Если он вспоминает, наверное, пока рано говорить о значимых нарушениях памяти. Может быть, он забыл, потому что сильно устал, не выспался, расстроен. Отдохнет, и все придет в норму. Но, если такая забывчивость повторяется регулярно и не зависит от внешних обстоятельств, стоит задуматься. Это может быть связано с сосудистыми заболеваниями, которые без должного лечения могут привести к когнитивным нарушениям, в том числе - к развитию болезни Альцгеймера. Известно, что прием понижающих давление препаратов при выявлении артериальной гипертензии ожидаемо снижает риск развития когнитивных нарушений (снижение памяти, умственной работоспособности). Если не лечить гипертонию, перспективы не будут радужными.

- Регулярно появляются сообщения о ранних симптомах болезни Альцгеймера из серии «ученые доказали». Называли и аносмию, и трудности в распознавании лиц, и желание поспать днем. Что-то из этого действительно имеет отношение к болезни?

- Безусловно, имеет. Гипосмия — снижение обонятельной функции — очень частый докогнитивный симптом. То есть прежде чем начнутся первые проблемы с памятью или мышлением, человек перестает четко различать запахи. Существуют даже тесты для оценки обонятельной функции с помощью набора пахучих веществ. Правда, в практике они редко используются. Такой зрительно-пространственный дефект как трудности в распознавании лиц, скорее, значим не для болезни Альцгеймера, а для второго по распространенности вида деменции — деменции с тельцами Леви.

Для диагностики когнитивных функций используют много разных тестов, не только на распознавание лиц. Например, тест «Часы» - очень простой, но информативный. Мы просим пациента нарисовать циферблат и изобразить стрелками указанное время. Предполагается, что каждый должен представлять, как выглядят часы, и здоровый человек без проблем сможет их нарисовать. Но бывает по-разному. Одни рисуют часовую и секундную стрелки одинаковой длины, другие неправильно располагают цифры, пропускают их или меняют местами и так далее. В целом такие ошибки говорят о возможных когнитивных нарушениях, зрительно-пространственном дефиците.

- Чем болезнь Альцгеймера отличается от других видов деменции? В чем ее главные особенности?

- Когнитивные функции, к которым относится память, в той или иной степени страдают при всех видах деменции. Для болезни Альцгеймера доминирующим симптомом остается нарушение памяти на текущие события, при этом долговременная неплохо сохраняется. Память — сложный процесс, но его можно условно разделить на две составляющие — процесс запоминания и процесс воспроизведения. При болезни Альцгеймера нарушается именно процесс запоминания. Есть такой термин — консолидация следа памяти, который обозначает процесс перехода поступившей в мозг информации из кратковременной памяти в долговременную. Он до конца еще не изучен, но у пациентов с болезнью Альцгеймера этот процесс утрачивается. Им не помогают ни обучение, ни заучивание стихотворений — все равно каждый день для них начинается как с чистого листа. День сурка. При сосудистой деменции пациенты тоже жалуются на память, но у них в большей степени нарушается процесс воспроизведения — им трудно найти в своем архиве нужную информацию. Им нужна помощь, подсказка — например, название места, звучавшая тогда мелодия или другие детали, и тогда они вспоминают. Или, к примеру, при таком нейродегенеративном заболевании как болезнь Паркинсона тоже со временем появляются когнитивные нарушения, но они в большей степени связаны не с памятью, а со скоростью мышления, заторможенностью в принятии решении, трудностями с выбором и планированием.

Еще один важный симптом — потеря интереса к прежним увлечениям, хобби. Он часто проходит мимо внимания родственников пациента, но, по сути, считается одним из первых проявлений болезни Альцгеймера. Человек перестает интересоваться, что происходит у его близких — наступает такая душевная слепота, а потом к этому, как к масляному пятну, кроме нарушений памяти, начинают присоединяться все новые и новые симптомы — речь становится более простой, слова выпадают из памяти и часто заменяются похожими по смыслу, теряется узнавание предметов и их функционального назначения, начинают страдать жизненные навыки - пользование даже обычными бытовыми приборами становится проблемой. Это то, что мы называем афато-апракто-агностический синдром (распад речи, жизненных навыков и узнавания).

- Но с возрастом ведь у многих появляются проблемы с памятью, пожилым бывает тяжело справляться без посторонней помощи в быту. Это ж не значит, что у них начинается болезнь Альцгеймера?

- Да, всем пожилым людям сложно осваивать новые навыки, гаджеты. Но если говорить о сегодняшних подходах клинической диагностики, то главный критерий - значимое нарушение бытовой, профессиональной, социальной самостоятельности или повседневной адаптации. Болезнь Альцгеймера — прогрессирующее заболевание и мы пока не можем его остановить, как бы пессимистично это не звучало. Тем не менее можем на него влиять.

- Считается, что болезнь Альцгеймера — удел пожилых. Но сейчас многие заболевания «молодеют», и где-то писали даже о 45-летних пациентах. В вашей практике какой был самый молодой?

- То, что возраст — самый главный и неизменный риск развития болезни Альгеймера, нет никаких сомнений. Согласно классификации, раннее начало заболевания (так называемый пресенильный вариант) происходит до 65 лет, возрастное (сенильный вариант) — после 65. Иначе говоря, 65 лет — своеобразная точка отсчета. Есть статистика, что, начиная с 65 лет, примерно каждую пятилетку идет удвоение частоты встречаемости болезни Альцгеймера. А что касается 45-летних, так заболеть в принципе можно в любом возрасте. Есть же наследственные формы болезни. К счастью, их немного. Моему самому молодому пациенту было около 50.

- Немного — это сколько?

- Наследственные формы, которые на сегодня четко обозначены, по самым максимальным оценкам составляют до 10% от всех случаев заболевания. Они связаны с мутацией трех генов, которые участвуют в процессе амилоидоза (нарушение белкового обмена, сопровождающееся образованием и отложением в тканях специфического белково-полисахаридного комплекса — амилоида) — формировании патологических форм белка бета-амилоида. Мутации этих генов практически в 100% случаев вызывают аутосомно-доминантное развитие болезни. Однако есть другие генетические мутации, которые повышают риск заболеть, но не говорят о том, что это обязательно случится. Часто дети таких пациентов спрашивают, насколько у них высоки риски. Они выше, чем в общей популяции, но не фатальные.

- Если генетические формы составляют всего до 10%, то в чем же главная причина развития других? Почему одни болеют, а другие — нет?

- Если бы я знал ответ на этот вопрос, мог бы претендовать на Нобелевскую премию. Несмотря на разные сомнения и критику, гипотеза патологического образования белка бета-амилоида как основной причины все равно остается основной. Если наследственные формы болезни связаны с тем, что в головном мозге формируется слишком много этого белка, то спорадические могут возникать, скорее, из-за его накопления с возрастом. Патологические формы бета-амилоида образуются абсолютно у всех, но элиминируются (выводятся) из мозга и проблем не вызывают. Самая раскручиваемая сейчас гипотеза заключается в том, что болезнь возникает именно из-за нарушения элиминации — белок накапливается в мозге и, превысив определенный порог, запускает болезнь. А к нарушению элиминации плохого белка причастны разные факторы риска. Их много — это и возраст, и вредные привычки (курение, чрезмерное употребление алкоголя), и сосудистые факторы риска - артериальная гипертензия, сахарный диабет. Изучение влияния этих факторов на развитие болезни - основное направление сегодняшних научных изысканий.

Изолированных форм болезни Альцгеймера, на самом деле, немного. Они часто сочетаются с теми же сосудистыми заболеваниями. И чем дольше человек болеет, тем риск такой комбинации выше. Все взаимосвязано. Взять постинсультную деменцию. Она развивается в течение года примерно у 10-17% перенесших инсульт — влияет локализация очага поражения, его объем. Что произойдет у остальных в более отдаленной перспективе, будет зависеть от подключения других факторов риска. Большинство инсультов случается все-таки не на ровном месте. Значит, раньше уже происходил какой-то сосудистый процесс, изменения потихоньку накапливались и в итоге привели к острому нарушению мозгового кровообращения и, соответственно, к развитию когнитивных нарушений.

- Что может защитить от старческого слабоумия?

- С одной стороны, защищает природа, подарившая нам определенный объем мозгового вещества, количество нейронов, синапсов (служит для передачи нервного импульса между клетками). Это так называемый церебральный резерв. С другой стороны, есть когнитивный резерв — то, что человек формирует в процессе своей жизни. Например, высшее образование — фактор защиты. Это не значит, что окончивший вуз никогда не заболеет, но это может отложить развитие клинических симптомов на более поздний возраст. То же самое можно сказать про знание иностранных языков. Иначе говоря, чем больше у нас знаний и навыков в разных сферах, тем больше мы себя защищаем от болезни Альцгеймера. Безусловно, важен и образ жизни — рацион питания с умеренным содержанием холестерина и сахара, дозированные физнагрузки - уже доказано их влияние на когнитивную функцию.

- Что все-таки важнее для профилактики — физическая активность или интеллектуальные тренинги?

- Недавно была опубликована большая статья в журнале The Lancet: в ней приведен расчет, насколько снизится риск когнитивной дисфункции при влиянии на тот или иной фактор в разном возрасте. К примеру, малоподвижность там была на первых строчках и играла большое значение. Но, наверное, акцентировать внимание на одном факторе не совсем корректно. Все последние публикации говорят о том, что надо влиять на максимальное количество факторов риска. По подсчетам ВОЗ, если соблюдать все основные правила ЗОЖ, можно снизить вероятность развития болезни Альцгеймера на 35-40%. Это огромная цифра.

- Вы, кстати, не сказали про желание поспать днем как один из ранних симптомов. Есть этому научные подтверждения?

- Как я говорил, нарушение элиминации патологических белков из мозга становится одним из главных факторов риска. Считается, что именно при нормальном ночном сне «очищение» мозга происходит в 10 раз активнее, чем днем. Поэтому плохой ночной сон — весомый риск. В ходе исследования установлена статистически достоверная разница в динамике накопления белка у спавших по 5-6 часов, по 6-7 часов и более 7. Дневная же сонливость, кстати, может говорить о проблемах со сном ночью.

- Общение, социальная активность в пожилом возрасте, наверное, тоже защищают память?

Конечно. По сути, это постоянная тренировка, вовлечение старых нейронных связей. Раньше бабушки сидели на скамеечках и что-то обсуждали - прекрасный когнитивный тренинг: надо подумать, проанализировать, обобщить, сказать. Любые занятия в старости всегда идут в плюс, а одиночество, негативные мысли — в минус. Есть даже гипотеза, что память может нарушаться от зацикленности на негативных мыслях — так называемое «негативное персистирующее мышление» или руминация «пережёвывание». Постоянно подавленное настроение у пожилого человека, ангедонию (неумение получать удовольствие) можно расценивать не просто как фактор риска, а, по сути, как предиктор (предсказатель) развития когнитивных нарушений впоследствии. Результаты многих исследований убедительно показали, что даже у относительно молодых людей с отчетливыми депрессивными проявлениями возникают органические изменения в мозге, например, атрофия гиппокампа (часть мозга, которая участвует в формировании эмоций, регистрации новой информации и пространственной памяти). А это уже ранний нейровизуализационный маркер болезни Альцгеймера — его можно увидеть с помощью того же МРТ.

- Говорят, предвестники болезни появляются за 10, а то и за 20 лет до развития очевидных проблем с памятью. Это так?

- Появление клинических симптомов в принципе говорит о том, что преодолен какой-то барьер. А то, что патологические изменения в мозге начинаются задолго до первых симптомов, это точно. Минимум за 10 лет.

- Допустим, человек заметил какие-то тревожные звоночки, что ему делать — идти к неврологу, психиатру? Какие методы используют специалисты для раннего выявления склонности к болезни, когда еще не поздно что-то предпринять?

- Можно обратиться к неврологу, гериатру, психиатру. Вообще считается, что после 65 лет желательно ежегодно проходить скрининговую оценку психического статуса у невролога или гериатра. Для диагностики нарушений применяются стандартные шкалы - краткой оценки психического статуса, «Мини-Ког», тест «Часы». Задача врача — за ограниченное время уловить какие-то изменения. Американская ассоциация по изучению болезни Альцгеймера предложила тест свободного и ассоциированного селективного распознавания с непосредственным воспроизведением (FCSRT-IR). Он позволяет уловить совсем ранние нарушения памяти, поэтому его часто используют для отбора в клинические исследования.

- Можно его самому пройти?

- Его должен проводить врач. Недавно вышли клинические рекомендации по диагностике и лечению когнитивных расстройств — там все эти тесты представлены. Любой врач может спокойно ими воспользоваться.

- А что тогда можно использовать для самотестирования?

- Лучше все-таки отдать диагностику специалистам, иначе можно выявить у себя много чего интересного и «псевдокогнитивного». Это ни к чему. Помимо тестов, врач может провести лабораторный анализ факторов риска — оценить уровень холестерина, сахара и гомоцистеина в крови, назначить исследование функции щитовидной железы. Все не просто так — это попытка исключить вторичные нарушения с обменом веществ или выявить факторы риска, на которые можно начинать влиять. Уже после появления отчетливых проявлений когнитивной дисфункции проводится КТ или МРТ мозга, в том числе для исключения вторичных причин — к примеру, нормотензивной гидроцефалии, которая тоже проявляется симптомами деменции. Более современный метод - позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ). Это исследование показывает ранние нарушения метаболизма даже в тех структурах мозга, которые МРТ воспринимает в «норме». В России пока доступна ПЭТ с изотопом фтордезоксиглюкозы (на основе радиоактивного фтора), а в мире используют ПЭТ с лигандами амилоида — это позволяет увидеть уровень отложения амилоидов в головном мозге. В перспективе он появится и у нас.

- Какие-то новые методы лечения болезни появились?

- За 10 лет не было одобрено ни одного нового препарата, хотя только за последнюю пятилетку разные фазы клинических исследований прошли более 400 молекул. Это серьезная проблема. На уровне лаборатории все работает хорошо, а в реальности — не получается. Есть попытки клеточной терапии, транскраниальной магнитной стимуляции, но пока, к сожалению, все неоднозначно — убедительных доказательств их эффективности у нас нет.

© ДокторПитер