- Наталия Владимировна, сегодня так много информации о том, что нужно обследовать и при каких симптомах, что каждый знает: можно прийти в лабораторию, выполнить любое исследование и получить ответ на вопрос: «Почему закололо в боку?» Стоит ли это делать?
- Да, так делают многие. Более того, кто-то хочет «просто проверить здоровье» и заказывает в лаборатории огромный список исследований — от онкомаркеров, гормональных исследований до общего анализа мочи. Почитал что-то в интернете и «сдал анализы». В коммерческих лабораториях таким пациентам предлагают «программы» или «профили» обследования, часто эти программы имеют специальные названия, например: «женское здоровье» с множеством наименований тестов. Лабораторное обследование стоит дорого и может оказаться, что человек это сделал зря: полученные результаты не вполне отражают состояние его здоровья. Поэтому лучше, прежде всего, обратиться к врачу. В ходе консультации, в зависимости от возраста и симптомов, других обстоятельств и объективных данных, врач составит индивидуальную программу, и пациенту могут потребоваться совсем другие исследования или придется сделать еще что-то дополнительно.
Так что хочу напомнить, независимо от того, требуется ли исследование в рамках системы оказания бесплатной помощи (с полисом ОМС) или человек обращается за платной медицинской услугой в медицинское учреждение, лучше все-таки прийти к врачу и проконсультироваться. Впрочем, в первом случае без направления доктора бесплатно лабораторные исследования вообще не выполняются.
- Самые распространенные исследования - клинический анализ крови и общий анализ мочи. Почему их назначают так часто и практически всем? Что видит по их результатам врач?
- Клинический анализ крови дает очень много информации. Его показатели оценивают комплексно. Прежде всего, они помогают выявить проблемы кроветворения. К примеру, определение общей концентрации гемоглобина в крови, концентрации эритроцитов, оценка изменения размера и формы эритроцитов, позволяет выявить наличие анемии и даже предположить ее тип. Оценивая концентрацию и процентное соотношение клеток лейкоцитарного ряда можно установить наличие острого или хронического воспалительного процесса. Можно выявить, например, наличие молодых клеток, которые могут говорить о каком-то тяжелом воспалительном процессе или заподозрить лейкоз: острый или хронический. Кроме того, внимательно изучая комплекс показателей клинического анализа крови, можно оценить ресурсы человека: насколько у него активен процесс кроветворения и требуется ли назначение лекарств, чтобы его стимулировать. Врач назначает такое развернутое исследование, также с целью проверить, нет ли у пациента рисков развития кровотечений или, наоборот, повышенного тромбообразования — это определяется по количеству тромбоцитов и их характеристикам: современные анализаторы, например, дают характеристики тромбоцитов по размеру, по зрелости, по способности образовывать агрегаты (склеившиеся друг с другом пластинки кровяных клеток).
Клинический анализ крови действительно информационно емкий, и врачи умеют его «читать». Поэтому сегодня они чаще назначают так называемый развернутый анализ, а не как раньше «гемоглобин - лейкоциты - СОЭ», который дает формальную информацию. СОЭ (скорость оседания эритроцитов) неспецифический показатель, его используют в основном для диагностики и мониторинга воспалительных процессов и их течения. Отношение к нему в мировой медицине давно прохладное, потому что на смену ему пришли более специфичные и точные тесты, например определение уровня СРБ в крови. Наши пациенты знакомы с этим тестом, однако пока стандарты оказания медицинской помощи обязывают делать исследование СОЭ всегда с клиническим анализом крови, мы не можем самостоятельно от него отказаться.
Клинический анализ крови рекомендуется делать в такой лаборатории, где используются современные анализаторы последнего поколения, с использованием метода проточной цитометрии, они дают самую точную и объективную информацию. Такие анализаторы работают в лаборатории Николаевской больницы. Врач-клиницист может быть уверенным в том, что получит достоверные ответы на все поставленные им вопросы и исследование не нужно повторять.
- Когда получаешь направление на биохимическое исследование крови, видишь в нем огромный список всяких показателей, а врач назначает меньше трети из них, почему?
- Потому что врач по результатам биохимического исследования крови получает ответы на вопросы, которые у него появились на основании осмотра, жалоб пациента, его истории болезни. А для каждой из них нужны «свои» исследования. Биохимический анализ, прежде всего, назначают, когда нужна срочная «точечная» информация для выявления причины, внезапно наступившего тяжелого состояния человека, произошла потеря сознания, или возникла нестерпимая боль.. Чтобы потом изучить информацию о состоянии наших основных органов - «фабрик», например печени - «фабрики» по очищению от вредных агентов и воспроизводству важных белков и витаминов, поджелудочной железы, почек. Биохимический анализ крови врач назначает «расширенный», раньше на бланке писали: «Вся биохимия!». Практически всегда назначается также исследование на мочевину и креатинин, чтобы оценить функцию почек — нашего «фильтра» для очищения крови. Оценивая полученные результаты биохимического анализа крови, показателей билирубина, основных ферментов (АЛТ, АСТ, гамма-глютамилтранспептидазы, амилазы, липазы, креатинфосфокиназы), уровень глюкозы, концентрацию общего белка и белковые фракции, так называемый липидный спектр, оценивая электролитный состав крови, показатели свертывающей системы (коагулограмма) в совокупности с объективными данными у врача формируется заключение о состоянии здоровья пациента. На его основе может быть проведено дальнейшее углубленное обследование или пациент получит свой паспорт здоровья на этот момент.
- Что показывает общий анализ мочи? Его тоже назначают часто, еще два года назад это исследование входило и в программу диспансеризации.
- Общий анализ мочи -тоже важное комплексное исследование. В современной лабораторной медицине исследование выполняется на автоматических анализаторах, где оценивается ее биохимический и клеточный состав, выявляется наличие патологических элементов, солей, бактерий, простейших. Результат лабораторного исследования мочи показывает, как работают почки, но не только. Можно выявить воспалительные процессы в мочевыделительной системе, и даже во всем организме. А, например, оценивая такой показатель, как «удельный вес», можно заподозрить диабет. И это настораживает врача, он должен обратить внимание пациента на тревожный показатель и назначить дополнительные исследования, в том числе биохимию крови. Чтобы исключить неправильные результаты анализа мочи, прежде всего, каждый пациент должен ответственно относиться к подготовке и сбору мочи для анализа. Использовать для этого только специальные, одноразовые контейнеры, т.к. нарушение правил подготовки к сдаче анализов приводит к искажению показателей.
- В программе диспансеризации большая часть исследований направлена на выявление серьезных хронических заболеваний. Поэтому в ней — минимум диагностики для молодых людей. А как же необходимость регулярно проверять состояние репродуктивной системы в детородном возрасте?
- Да, в ходе диспансеризации у молодых людей проверяют уровень холестерина и глюкозы, чтобы не пропустить те самые ХНИЗ — хронические неинфекционные заболевания. Это важно, потому что диабет выявляется в процессе жизни человека и в возрасте до 35 лет тоже, и чем раньше он выявляется, тем раньше начинается лечение, а это позволит избежать тяжелых осложнений болезни. Сердечнососудистые заболевания также «молодеют», поэтому обязательно исследуем содержание холестерина в крови. К сожалению, при диспансеризации традиционно назначается анализ крови «тройка»: гемоглобин, лейкоциты, СОЭ, о которых мы уже говорили. В приказе по диспансеризации лабораторные и инструментальные исследования расписаны по полу и возрасту. Она проводится в два этапа. На первом – скриннинговые исследования, а на втором — специализированные для раннего выявления онкологических заболеваний.
Как известно, женщина должна посещать гинеколога ежегодно и при этом у нее каждый раз обязательно берут мазки и на онкоцитологию.
Любые лабораторные и инструментальные исследования назначаются в зависимости и от жалоб пациента: доктор ищет первопричину проблемы, которая человека беспокоит, для установления точного диагноза. Что касается обследования репродуктивной системы, то и тут важно понимать, с какой целью мы его проводим. Это опять решает врач. Например, если у женщины, желающей родить ребенка, не наступает беременность, назначается необходимое лабораторное обследование супругов, по его результатам проводится лечение. Каким оно должно быть — терапевтическим, хирургическим или паре следует делать экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО), решение принимается по результатам комплексного обследования. В лаборатории у мужчины и женщины ведется поиск ИППП, которые могут препятствовать беременности или вызывать гибель плода, проводятся гормональные исследования, исследуется спермограмма, а также другие — по показаниям.
- Сегодня модно связывать проблемы со здоровьем с дефицитом тех или иных витаминов. Часто ли, прежде чем принимать какие-то витамины и микроэлементы, пациенты обращаются в лабораторию, чтобы выяснить, есть ли их недостаток?
- Многие следят за своим здоровьем, меняют рацион питания, соблюдают различные диеты, переходят на питание без животных продуктов и это конечно отражается на показателях крови. Сейчас публикуется много материалов о значении микроэлементов, витаминов, аминокислот. Особенно «модно» в последние годы определять уровень витамина Д3. В нашей лаборатории в 2017 году мы сделали 870 тестов для установления уровня витамина Д3, в 2018-2019 годах - уже более 3000. И только потому, что в прессе часто рассказывают о его роли в развитии разных патологических процессов, остеопороза и даже онкозаболеваний. Однако пока достоверно доказана только его роль в развитии рахита у детей.
В государственной бюджетной лабораторной медицине проводят исследование витаминов и микроэлементов соответствии с принципами доказательной медицины, для обеспечения стандартов оказания медицинской помощи. Например: уровень железа, уровень кальция, фосфора, калия, натрия, уровень витамина В12, фолиевой кислоты.
Очень важный витамин В12 поступает в организм с пищей и дефицит его может сообщать о проблемах, потому что он играет важную роль в процессах метаболизма, участвует в белковом, жировом и углеводном обмене. Для развития дефицита витамина при сниженном поступлении его в организм требуется длительное время: около 5 - 6 лет. В12 необходим для нормального кроветворения, назначается тем, у кого обнаруживается анемия, классифицировать которую может только врач.
Еще пример: доказано, что дефицит фолиевой кислоты у беременных провоцирует невынашивание, отслойку плаценты, развитие неврологических проблем у плода, у детей — анемию, отставание в физическом и психомоторном развитии. Запасы фолиевой кислоты в печени относительно невелики, её дефицит может развиться в течение 1 месяца после прекращения её поступления, а анемия - через 4 месяца. Понятно, что проверять его содержание в крови нужно.
Самые распространенные микроэлементы, которые мы исследуем, это калий, натрий, фосфор, кальций. Оценивать концентрацию в крови калия и натрия требуется, потому что они являются электролитами, регулирующими давление, калий, к тому же влияет на сердечный ритм. Кальций — тоже регулятор давления, он участвует в передаче нервного и мышечного возбуждения, в обменных процессах, недостаток приводит к серьезным проблемам со здоровьем, как впрочем, и переизбыток. Поэтому его исследования — важный этап диагностики при разных заболеваниях.
- Есть ли какие-то отличия в «наборе» лабораторных исследований для людей в возрасте до 35 и после?
- С возрастом организм не молодеет, а потому после 35 и старше рекомендуются расширенные исследования на риск развития сердечнососудистых заболеваний, заболеваний печени и почек, нарушения обмена веществ. Начинается диагностика, как правило, с анализов крови — клинического и биохимического, а затем, по их результатам и результатам инструментальных обследований рекомендуются уточняющие лабораторные исследования.
Если есть подозрение на онкологическое заболевание, врачи часто назначают онкомаркеры в сыворотке крови. Они далеко не всегда информативны для выявления рака, но при определенных его видах дают достоверную информацию и это доказано. В программу диспансеризации входит определение у мужчин после 40 лет — ПСА, для диагностики рака предстательной железы. Женщинам назначают маркеры на рак яичников.
И дальше — чем старше человек, тем более расширенными становятся исследования — надо проверять состояние надпочечников и коры надпочечников, если у человека есть проблемы с давлением, надо искать причины, которые привели к гипертензии.
- Почему всегда рекомендуется сдавать кровь натощак? И вообще, существуют ли унифицированные правила подготовки к сдаче анализов?
- Чтобы понимать, что такое «норма» и что такое «не норма», все показатели разрабатывались на определенные условия во время сдачи крови. Как правило, во всем мире они, действительно, унифицированы: натощак, утром, желательно с 8.00 до 10.00. Однако для определенных исследований есть особенности при подготовке, которые пациенту должен озвучить врач, если мы хотим, чтобы исследование было объективным и его не надо было выполнять снова. Содержание некоторых аналитов (анализируемых веществ) может колебаться в течение суток, поэтому имеет значение даже время взятия биопробы.
Например, максимальная концентрация кортизола - в утренние часы (6.00-8.00) и минимальная - вечером (20.00-21.00). Сдача крови на гормоны стресса, например альдостерон или кортизол требует создания определенных условий для пациента: он должен не менее 20 минут полежать в покое и потом берется кровь.
Все нормы разработаны для утреннего забора крови. И в любом случае, время взятия обязательно должно быть указано. Это необходимо для лаборатории при оценке полученных результатов и для врача, читающего результаты. Кровь «на женские гормоны» сдается в определенные дни менструального цикла и этому правилу надо строго следовать. Желательно (даже обязательно) на направлении писать какие лекарства постоянно принимает пациент.
- Натощак - это совсем ничего нельзя есть и пить?
- Есть нельзя совсем, но выпить стакан воды даже рекомендуется — чтобы восстановить хоть и незначительно нарушенный гомеостаз (ночью возникает легкое обезвоживание).
Если назначено исследование крови на холестерин, то нельзя есть не менее 14 часов, если биохимия или определение уровня сахара — не менее 10 часов. Обычно мы рекомендуем не принимать пищу с 20.00, если утром надо сдавать кровь. Почему это важно? После приема пищи в организме изменяется концентрация ферментов, увеличивается концентрация лейкоцитов в крови. Поэтому давно договорились клиницисты и лаборатория отбирать кровь на анализы, соблюдая стандартные условия.
Вообще, от того, как человек подготовился к исследованию, зависит его результат. Если вечером ел шашлык, пил алкоголь, а утром пошел сдавать анализы на сахар, холестерин или печеночные пробы, то ясное дело, результат будет плохим и не даст объективной информации.
- Главное - не есть, чтобы не испортить результат. А что еще нельзя делать перед сдачей анализов?
- Нельзя накануне сдачи крови заниматься тяжелым физическим трудом, посещать тренировки, связанные с силовыми нагрузками. Потому что тяжелая физическая нагрузка влечет обезвоживание, и по результатам исследования вы получите высокий показатель гемоглобина только потому, что выгнали из себя 1,5 литра жидкости, т.е. заведомо неистинный результат.
Желательно сдвинуть прием лекарства в день сдачи крови на гормональные исследования, например, показателей гормонов щитовидной железы. Исключение: лекарства, которые человек принимает по жизненной необходимости.
Нельзя проходить рентгеновское обследование, УЗИ - доказано, что воздействие, полученное организмом во время лучевой диагностики, влияет на результаты. Нельзя нервничать, особенно непосредственно перед сдачей анализов - любая стрессовая ситуация искажает картину исследования.
И хочу напомнить правила сбора мочи: гигиенические процедуры непосредственно перед ее сбором обязательны. Собирать надо среднюю порцию мочи в чистую одноразовую посуду. Иногда требуется посуда, в которую заложены какие-то консерванты, их выдают, как правило, в клинике. Обычная баночка из аптеки - это просто стерильная посуда. Как только вы ее наполнили, лучше быстрее направляться в лабораторию. Потому что это биологическая жидкость — она продолжает жить своей жизнью, в ней развивается микрофлора, размножаются микробы, разрушаются клетки, например, лейкоциты, обнаружение которых в моче имеет большое диагностическое значение.
Бывают случаи, когда лаборатория не выполняет исследования из доставленной крови: в случае выявления гемолиза, когда разрушаются клетки крови с освобождением их содержимого в сыворотку или плазму, они окрашиваются в красный цвет. При гемолизе результаты исследования ферментов и некоторых других аналитов будут искажены, поэтому кровь при выявлении гемолиза в работу не поступает. Причиной этого могут быть как нарушение технологии взятия крови, ее транспортировки, так и процессы, происходящие в организме человека.
Случается, после центрифугирования сыворотка приобретает молочный цвет. Это говорит о наличии в сыворотке хиломикронов — мельчайших жировых капель в крови. Они превращают сыворотку в эмульсию, в которой выполнить исследование невозможно. Это явление - не прямое свидетельство заболевания. Чаще его причина — в повышенном содержании триглицеридов в крови или в нарушении правил подготовки к сдаче крови.
- Почему рекомендуется делать лабораторные исследования в одной и той же лаборатории — чтобы врачу было удобно читать результаты или так он получает возможность для объективного сравнения?
- Конечно, желательно, чтобы человек регулярно сдавал исследования в какой-то одной лаборатории. Надо только иметь о ней полную информацию, чтобы быть уверенным в качестве ее работы. Это может быть кабинет для забора анализов через дорогу от дома, в котором их только забирают, а отвозят на исследование в стороннюю лабораторию. Если это все-таки человеку удобнее, чем добираться до конкретной лаборатории, следует выяснить, в какую из них будут доставлены его биологические материалы, насколько качественно проводятся в ней исследования и поверить в нее. Если доверия нет, лучше обратиться в другое учреждение, потому что результаты лабораторных исследований — одна из важнейших составляющих диагностики, на которой и будет строиться все лечение.
Выполнение исследований в одной лаборатории важно и потому, что в ней используется один и тот же метод, — врач и пациент получает всякий раз одинаковые значения для измерения, а значит, не запутается и человек получит возможность использовать исследования, как личный лабораторный паспорт в динамике. Результаты одних и тех же тестов, выполненных в разных лабораториях в большинстве случаев, отличаются. Причина этого - индивидуальные особенности пациента, разные условия взятия биоматериала, используемый в исследовании тип биоматериала (венозная или капиллярная кровь), разное аналитическое оборудование и могут быть разные методы выполнения исследования. Поэтому, если вы, скажем, сделали исследование в Николаевской больнице, а потом в поликлинике через дорогу, и получили разные результаты, ни вы, ни врач не поймете, как их трактовать и что с ними делать.
© ДокторПитер