Скульптурная работа: когда пластическая операция не прихоть, а необходимость

Особые случаи

Реконструктивная пластика в первую очередь зависит от патологии, с которой работает хирург. Поэтому вариантов может быть множество.

— Нельзя в одну кучу «сваливать» реконструкцию молочной железы после онкологии, реконструкцию лица после травм или онкологии, реконструкцию кожного покрова при лечении ожогов и реконструкцию конечностей после минно-взрывной травмы, — поясняет Елена Сухопарова, доцент кафедры пластической хирургии ПСПБГМУ им. И П. Павлова, пластический хирург медицинской клиники «Адамант». — К примеру, я сейчас задействована как пластический хирург в госпитале, там чаще всего речь идет о пластическом закрытии сложных раневых дефектов и восстановлении кожного покрова в области нижних конечностей.

Для начала нужно дать правильное определение реконструктивной хирургии, продолжил Александр Древецкий, пластический хирург высшей квалификационной категории Клиники A3BEAUTE. По его словам, многие пластические хирурги, выполняющие, в основном, эстетические вмешательства, считают, что и их операции тоже реконструктивные.

— Интернет пестрит определениями, в которых легко запутаться. А «Википедия» говорит: все, что не связано со здоровьем, — это эстетика, а все, что лечит, — реконструкция, — уточнил он. — На самом деле, не все так просто. С травматической ампутацией ушной раковины человек, прикрыв дефект волосами, может прекрасно слышать, играть на музыкальных инструментах. Удаление груди при онкологических заболеваниях признают лечебной операцией и считают, что оно не грозит потерей здоровья. И, тем не менее, операции по восстановлению этих органов, несомненно, реконструктивные и важные. Еще относительно недавно основными реконструктивными операциями в моих руках были восстановления груди после онкологических удалений. Я выполняю их и с помощью имплантов, и с помощью пересадок жировой ткани и кожных лоскутов, иногда сочетаю эти методы. В последнее время к этому добавились реконструктивные операции по поводу минно-взрывной травмы.

По его словам, реконструктивная хирургия, не являясь самостоятельной наукой, стоит на стыке травматологии, ортопедии, челюстно-лицевой хирургии, оториноларингологии, офтальмологии, микрохирургии, маммологии, гинекологии и многих других специальностей. Поэтому можно частично согласиться с определением, что реконструкция в хирургии — это восстановительные (регенеративные) операции, а также избавления от врожденных или приобретенных аномалий или уродств.

— Если говорить о моей практике, то это сложные вторичные маммопластики, последствия выполненных ранее маммопластик с имплантами или без имплантов, капсулярные контрактуры, разрывы имплантов, вторичный птоз молочной железы в виде деформации — например, «мяч в носке», — говорит Максим Барсаков, заведующий отделением пластической хирургии Клиники Пирогова. — Если пациентке была выполнена мастэктомия, то тут сначала работает хирург, ставит эспандер, а мы, пластические хирурги, заменяем его уже на следующем этапе на имплант. Параллельно работаем и с другой молочной железой, подтягиваем ее, иногда ставим имплант, чтобы результат был максимально естественным и симметричным.

— Следует понимать: несмотря на то, что каждый сертифицированный пластический хирург должен владеть навыками реконструктивной хирургии, в современных реалиях мы чаще выполняем преимущественно эстетические пластические операции, — говорит Сергей Брагилев, пластический хирург, врач первой категории, ведущий специалист Клиники GRANDMED. — Однако практически любая повторная операция — в определенном смысле реконструктивная. Например, повторная ринопластика чаще всего подразумевает реконструктивный подход с использованием своих же хрящевых трансплантатов с целью воссоздания утраченных в ходе предыдущей операции анатомических структур и достижения хорошего эстетического результата. Или же пациент обращается с какой-либо врожденной особенностью развития, которую можно устранить только путем реконструкции.

Не совсем пластика

Александр Древецкий не считает, что понятия пластической и реконструктивной хирургии должны чем-то отличаться. По его словам, реконструкция должна быть эстетичной — это для врача. А пациент должен знать, что большая часть реконструкций для россиян может быть выполнена по программе ВМП (высокотехнологичной медицинской помощи).

По мнению Ирины Сухопаровой, пластическая хирургия — это уникальная специальность. Дать ей определение необычайно трудно. С одной стороны, у нее нет собственной системы органов, на которой она специализируется. Она основана на принципах, а не на конкретных действиях — как бы находится «в тени» больших лечебных специальностей. А с другой, из-за эстетической составляющей она буквально под микроскопом рассматривается в непрофессиональных СМИ и обсуждается в социальных сетях.

— Наша специальность — некий общий знаменатель для челюстно-лицевой хирургии, травматологии, комбустиологии, онкологии, — говорит она. — С одной стороны, пластические хирурги лечат пролежни, а с другой — занимаются косметической хирургией. Пластическая хирургия основана больше на принципах хирургии, чем на деталях конкретных операций. Это позволяет врачу решать необычные проблемы и работать буквально «от макушки до пяток», что необычайно интересно и позволяет специалисту всесторонне развиваться. И хотя эстетическая хирургия важна и интересна, она лишь часть пластической — примерно на 20%. Пластическая хирургия состоит из реконструктивной и эстетической, но чем больше изучаешь специальность и погружаешься в работу, тем больше понимаешь, что границы между этими двумя видами размыты, а то и вовсе отсутствуют. К примеру, заячью губу оперируют в расчете на то, что человек будет и выглядеть, и функционировать так же, как остальные люди. С другой стороны, при выполнении такой распространенной косметической процедуры, как уменьшение и подтяжка груди, нам необходимо сохранить все нюансы функции этого органа.

— Реконструктивная хирургия направлена на воссоздание какой-то отсутствующей или поврежденной части, а пластическая хирургия меняет имеющуюся часть, — считает Максим Барсаков. — Реконструктивная хирургия, безусловно, более сложная, травматичная. Ещё одна особенность — мы работаем с уже измененными анатомически тканями. Образуются рубцовые ткани, присутствует дефицит тканей. Они хуже поддаются растяжению, в них хуже кровоснабжение — соответственно, это влияет и на последующее восстановление.

Шаги вперед

Елена Сухопарова отнесла к новым технологиям в реконструктивной хирургии всю клеточную инженерию, новые раневые покрытия, в том числе с факторами роста, искусственную кожу. Максимально эффективного результата, по ее мнению, можно добиться только при совместной работе специалистов разных медицинских специальностей. После операций таким пациентам нужно восстанавливать функции — к примеру, разрабатывать мышцы, заново учиться ходить, а порой и говорить, обязательно необходимо помочь людям психологически адаптироваться к своему новому состоянию. Поэтому, кроме пластических хирургов, нужны реабилитологи, врачи ЛФК, травматологи, психологи, челюстно-лицевые хирурги, офтальмологи и другие специалисты.

— Я бы не сказал, что за последнее время произошел какой-то технический прорыв в реконструктивной пластике груди, — добавил Максим Барсаков. — А вот подходы меняются: практикуется комплексный подход, чтобы как раз и сделать вид груди более натуральным. Мы стараемся совмещать этапы реконструкции, которые раньше было принято разделять, выполнять их одномоментно, чтобы пациентки получали естественный результат как можно раньше.

Как отметил Александр Древецкий, за последние два десятилетия появились липофилинг (пересадки жировой ткани), активно развивается эндоскопическая техника, микрохирургия. УЗИ-аппараты перекочевали из амбулаторных кабинетов в стерильные операционные и зачастую очень помогают врачам. В отделениях появилось много реабилитационной аппаратуры — от барокамер до различных лазеров.

— Новые технологии в реконструктивной пластической хирургии сводятся к минимально травматичному подходу, — отметил Сергей Брагилев. — Конечно, насколько это возможно, исходя из клинической ситуации. Так, в качестве лечения рубцовых деформаций широкое распространение получил липофилинг. Эффективность использования собственной жировой ткани для улучшения трофики тканей и размягчения рубцов клинически доказана. Это позволяет добиваться хороших результатов и при лечении обширных ожоговых поражений или патологических рубцов.

Кроме того, как подчеркнул Сергей Брагилев, новые технологии выводят на принципиально иной уровень воздействие на костную ткань. Так, пьезоэлектрическое воздействие позволяет сделать наиболее травматичный этап ринопластики — перелом костей носа — менее инвазивным, поскольку пьезотом не разрушает мягкие ткани и сосуды, а лишь наносит точный разрез на кости, что минимизирует гематомы и отек. Также для послеоперационной реабилитации появились новые физиотерапевтические аппараты. Они позволяют в короткие сроки выполнять реабилитационные процедуры для быстрого восстановления пациентов.

Следующий этап

Как отметил Александр Барсаков, после реконструктивной хирургии необходимо более пристальное наблюдение за пациентом, нежели после обычной пластической операции, потому что ткани заживают сложнее. Это касается, например, вторичных маммопластик, где уже есть рубцовые ткани, и постмастэктомии, когда ткани в принципе изменены последствиями лучевой терапии. Но при этом люди обычно чувствуют себя лучше, чем после обычной пластики, и хорошо переносят восстановление.

— Если мы говорим о минно-взрывной травме, то это, чаще всего, многоэтапная реабилитация, — продолжил Александр Древецкий. — Долгая совместная работа практически всех специальностей медицины: травматологов, общих и пластических хирургов, челюстно-лицевых специалистов  — с подключением лечебной физкультуры, физиотерапевтов, протезистов.

— Особенности реабилитации после реконструктивных операций в том, что нужен полноценный медицинский подход: с лечебной физкультурой, физиотерапией, массажем и психологической поддержкой, — продолжает Елена Сухопарова. — За реконструктивными операциями обращаются люди с уже ослабленным здоровьем, поэтому процесс восстановления идет дольше и сложнее. Кроме этого, я считаю, очень важна дальнейшая социальная адаптация. Важно, чтобы человек не был исключен из активной социальной жизни.