- Источник:
iStockphoto/andreswd
Многие пациенты жалуются лору и на утренний кашель, особенно неприятный, потому что он возникает сразу после пробуждения, еще до того, как человек сделал глоток воды или вышел из дома. Человек лечится месяцами, а иногда и годами. Полоскания, спреи, антибиотики, иммуномодуляторы, физиопроцедуры — все это дает временное облегчение или не дает никакого эффекта. Анализы мазков из зева в норме, вирусов нет, аллергия не подтверждается. Пациент ходит по кругу, теряет время, деньги и веру в медицину. А проблема часто находится не в горле. И даже не в носу. Проблема — в желудке. Почему так, рассказала Анна Гулакова, отоларинголог.
Оториноларинголог
ГЭРБ и ЛФР: две стороны одного процесса
Для начала разберемся с терминами, потому что путаница в них — главная причина того, что многие пациенты годами лечат не то.
ГЭРБ — гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь — это состояние, при котором содержимое желудка (кислота, ферменты, частично переваренная пища) забрасывается обратно в пищевод. В норме этого не должно происходить. Пищевод и желудок разделяет специальное мышечное кольцо — нижний пищеводный сфинктер. Если он работает плохо, кислота попадает туда, где ей не место. Классические симптомы ГЭРБ знают многие: изжога, кислая отрыжка, тяжесть за грудиной после еды, иногда боль, напоминающая сердечную. С этим пациенты идут к гастроэнтерологу и часто получают правильное лечение.
Но есть другая форма рефлюкса, которая маскируется под лор-заболевания. Она называется ларингофарингеальный рефлюкс (ЛФР). При ЛФР заброс идет не просто в пищевод, а выше — в глотку и гортань, то есть в верхние дыхательные пути. Туда попадают не столько кислота и ферменты, сколько их пары или микроскопические количества содержимого желудка. Слизистая горла и гортани гораздо нежнее и чувствительнее, чем слизистая пищевода, поэтому даже небольшое раздражение вызывает яркую симптоматику.
Самое коварное в ЛФР — у пациента нет изжоги. Нет жжения за грудиной, нет кислого привкуса во рту, нет явной связи симптомов с приемами пищи. Человек не подозревает, что проблема в желудке, потому что желудок его не беспокоит.
Именно поэтому врачи называют ЛФР «тихим рефлюксом». Он не кричит о себе классическими гастроэнтерологическими симптомами. Он шепчет — через горло, кашель, голос, слизь. И этот шепот многие годы можно принимать за хронический тонзиллит, фарингит, ларингит или аллергию.
Симптомы, которые должны насторожить
Вот самые частые проявления ЛФР, с которыми пациенты приходят именно к лор-врачу.
Частый дискомфорт в горле или боль, не связанная с острой инфекцией. Человек может думать, что у него хронический тонзиллит, хотя миндалины выглядят вполне обычно.
Ощущение кома в горле. Пациенты описывают это как «что-то мешает», «не могу проглотить слюну», «будто застряла таблетка».
Скопление слизи в горле и постоянное желание ее откашлять. Человек может прочищать горло десятки раз за день и не получать облегчения.
Першение, сухость, царапанье в горле. Обычные спреи и леденцы не помогают или помогают на очень короткое время.
Кашель. Особенно показателен кашель после еды, после физической нагрузки или утром сразу после пробуждения. Такой кашель может длиться неделями и не поддаваться стандартной терапии.
Осиплость голоса, особенно по утрам или к концу дня. Голос становится более низким, грубым, быстро устает при разговоре.
Налет на языке — белый или желтоватый, особенно в глубине рта.
Ощущение стекания слизи из носоглотки в горло (постназальный затек). Пациенты часто думают, что это проблема с носом или пазухами, но причина может быть в рефлюксе.
Чем дольше продолжается раздражение, тем более выраженными становятся симптомы. Слизистая гортани может воспаляться, отекать, на голосовых складках появляются утолщения («певческие узелки»), или гранулемы. В запущенных случаях может развиться стеноз гортани — сужение дыхательных путей, которое требует серьезного лечения.
Как врач заподозрит ЛФР
Лор-врач не может поставить диагноз «ларингофарингеальный рефлюкс» только по жалобам. Но он может его заподозрить и направить пациента в нужную сторону, опросив и осмотрев его.
Подробный опрос. Врач уточняет, когда возникает кашель, есть ли связь с едой, положением тела, временем суток. Также может использоваться специальный опросник для пациентов с подозрением на рефлюкс.
Эндоскопический осмотр гортани и глотки. Это ключевой момент. Лор-врач проводит осмотр мягким гибким эндоскопом (видеокамерой) через нос. Процедура безболезненная, занимает несколько минут, но дает очень много информации. Что увидит врач при ЛФР: отек и покраснение задней стенки глотки, характерные изменения в области черпаловидных хрящей и межчерпаловидного пространства, отек и покраснение голосовых складок, иногда гранулемы или утолщения. Это не специфичные для рефлюкса изменения, но в сочетании с типичными жалобами они очень убедительны.
Назначение диагностической терапии. Часто лор-врач может рекомендовать пробный курс антирефлюксных препаратов (например, блокаторов протонной помпы) на 2–4 недели. Если симптомы уменьшаются — это сильный аргумент в пользу того, что причина действительно в рефлюксе.
Кто лечит и как
Основное лечение ЛФР — это работа гастроэнтеролога, а не лор-врача. Лор может заподозрить проблему и дать первичные рекомендации, но окончательная диагностика (включая суточную pH-метрию пищевода, гастроскопию) и подбор терапии — задача гастроэнтеролога. Тем не менее есть общие правила, которые помогают уменьшить рефлюкс и которые лор-врач может объяснить пациенту на первом же приеме.
Режим питания
Не переедать. Лучше есть 4–5 раз в день небольшими порциями, чем 2–3 раза, но плотно.
После еды не ложиться в горизонтальное положение минимум 30–40 минут. Идеально — спокойно посидеть или пройтись.
Не есть за 2,5–3 часа до сна. Это очень важно, потому что ночью сфинктеры расслаблены и риск заброса выше.
Избегать продуктов, провоцирующих рефлюкс: жирного, жареного, острого, кислого, кофеина, шоколада, мяты, газированных напитков, алкоголя.
Образ жизни
Заниматься спортом с осторожностью. Любые физические нагрузки — не раньше чем через час после еды. Прыжки, бег, наклоны, упражнения на пресс могут спровоцировать заброс.
Спать с возвышенным головным концом кровати. Не на высоких подушках (это сгибает шею и может усилить рефлюкс), а именно с приподнятым изголовьем кровати на 15–20 сантиметров. Для этого подкладывают бруски под ножки кровати со стороны головы или используют специальные клиновидные подушки.
Нормализовать вес. Лишние килограммы повышают внутрибрюшное давление, что способствует рефлюксу.
Не курить. Никотин расслабляет сфинктеры и повреждает слизистую.
Медикаментозное лечение назначается только гастроэнтерологом. Чаще всего это блокаторы протонной помпы (омепразол, пантопразол, эзомепразол и другие), которые снижают кислотность желудочного сока. При ЛФР курс лечения обычно длительный — от 1 до 3 месяцев, иногда дольше. Отмена препаратов должна быть постепенной, под контролем врача.
Когда нужно идти не к лору, а к гастроэнтерологу
Если вы или ваш ребенок лечите горло месяцами без эффекта, если спреи и полоскания не помогают, если кашель возвращается снова и снова, попросите лор-врача исключить ларингофарингеальный рефлюкс. И будьте готовы к тому, что ответ окажется не в горле, а в желудке.
Особенно внимательными стоит быть тем, у кого есть факторы риска: избыточный вес, привычка плотно есть на ночь, любовь к газировке и жирной пище, курение, частые стрессы, беременность.
Важное предупреждение
Симптомы, похожие на ЛФР, могут быть признаками других заболеваний — от аллергии до новообразований гортани. Поэтому ни в коем случае нельзя заниматься самодиагностикой и начинать принимать антирефлюксные препараты без консультации с врачом. Только специалист может провести осмотр, исключить другие причины и назначить правильное лечение.