Онколог Игорь Чиж: «Если при раке врач сказал, что удалять грудь, обратитесь к другому»

Анджелина Джоли, узнав о своей генетической предрасположенности к раку молочной железы, удалила обе груди. Впрочем, пластические хирурги так поработали над звездным телом, что, если бы не откровенное признание актрисы, мы бы даже не догадались о подмене.

Но тут возникает вопрос: неужели при раке груди не обойтись без мастэктомии (так называют удаление молочной железы)? Действительно ли нужно отрезать грудь, иначе рак вернется?

О современных методах лечения самого частого вида женского рака «Доктор Питер» поговорил с заведующим Университетским маммологическим Центром в ПСПбГМУ им. акад. И. П. Павлова, онкологом Игорем Чижом.

«Удалять грудь, чтобы снизить риск рецидива, бессмысленно»

— Игорь Александрович, всегда ли нужна операция при раке молочной железы или можно обойтись химиотерапией и другими методами?

— Операция при раке молочной железы — единственный метод лечения, который гарантирует исцеление. Остальные методы — химиотерапия, гормонотерапия, лучевая терапия и таргетное лечение — нужны, чтобы повысить результаты операции. Когда их применяют в комплексе, это дает наилучший результат.

— Как часто женщинам удаляют грудь из-за рака?

— В развитых странах при раке груди до 80-90% всех операций выполняются с сохранением молочной железы. Еще 45 лет назад наука доказала, что удалять грудь при раке, чтобы увеличить шансы на выздоровление или снизить вероятность местного рецидива, неоправданно и бессмысленно.

В 1980 году в Италии завершили исследование с участием 701 пациентки. 349 женщин перенесли мастэктомию по Холстеду — удаление груди с кожей молочной железы, соском и ареолой, с большой и малой грудными мышцами. Остальным 352 пациенткам удалили опухоль с частью молочной железы и на оставшуюся ткань провели лучевую терапию.

За участницами исследования наблюдали пять лет. Оказалось, что частота местного рецидива и общая выживаемость пациенток была одинаковой. После аналогичные исследования проводили в других странах, и они подтвердили выводы итальянских онкологов.

Со временем удалять молочные железы при раке стали все реже. Причем биологический подтип опухоли не имеет значения: и при агрессивном, и при малоагрессивном раке мастэктомия никак не улучшала прогноз и течение заболевания.

По данным Мирового съезда хирургов (World Congress of Surgery 2024), только в странах, где низкая доступность современной медицинской помощи, таких как Индия, Пакистан, Бангладеш, при раке молочной железы преобладают мастэктомии. Во всех европейских странах с 90-х годов число операций с сохранением груди преобладает над мастэктомиями.

Врачи нашего коллектива стажировались у ведущих хирургов Европы, и нам удалось еще в 2013 году впервые в России организовать свою работу так, как это происходит в ведущих европейских центрах — чаще выполнять операции с сохранением молочной железы, а не мастэктомии.

«Многим врачам легче удалить грудь, чем делать сложные операции»

— В каких случаях без удаления груди не обойтись?

— Во-первых, когда рак молочной железы возникает на фоне мутации генов в возрасте до 40 лет. Исследования показали, что выполнение мастэктомии при раке на фоне мутации до 40 лет и профилактической мастэктомии увеличивали общую выживаемость.

Кроме того, мастэктомия оправданна при запущенных стадиях рака, когда опухоль более 5 см. Однако женщинам с большой грудью даже при таком размере опухоли можно сделать операцию по типу мамморедукции, то есть уменьшить молочные железы. Такая техника называется онкопластической резекцией. При ней удаляется до 80% ткани молочной железы, однако можно сохранить грудь и избежать мастэктомии при равных шансах на выздоровление.

Такая стратегия позволяет пациентке исключить проблемы, связанные с протезированием молочной железы, а это не менее 20% даже при отработанной технике операций по реконструкции груди.

Очень большая проблема сегодняшней России — завышение показаний к мастэктомии. В ряде случаев это связано именно с дефицитом образования и незнанием врачей о том, что мастэктомия не лучше органосохранной операции. Онкопластике нужно учиться, на это нужно время, силы, затраты на обучение, а мастэктомия — традиционная операция, которую выполняют уже многие десятилетия.

В результате, когда пациент осознает, что ему можно было выполнить операцию с сохранением груди, ее к тому времени, как правило, уже удалили, и нередко — по завышенным показаниям. Крайне малое число больных сами изучают свою проблему и ищут способы современного лечения своего заболевания.

Как восстанавливают грудь после мастэктомии

— Что делать пациенткам, которые лишились груди? Можно ли восстановить грудь по ОМС?

— Когда нам приходится выполнять мастэктомию, в подавляющем большинстве случаев мы предлагаем пациенткам одномоментную реконструкцию груди имплантатом или эспандером (силиконовый баллон, который устанавливают для растяжения кожи и большой грудной мышцы перед установкой имплантата. — Прим. ред.) с последующей его заменой на имплантат. Все эти операции для граждан России выполняются по квотам. Ежегодно наш центр выполняет от 60 до 80 таких операций.

Если же пациентка отказывается от одномоментной реконструкции при мастэктомии или в другом учреждении ей уже удалили грудь, она может ее восстановить с помощью эспандера с последующей его заменой на имплантат. Для этого у граждан России также есть квоты.

Еще один вариант — реконструкция молочной железы собственным жиром, забранным методом липосакции из проблемных зон и пересаженным методом липофилинга. Минус такого способа реконструкции в том, что требуется серия операций, а это подходит не всем пациенткам.

Также есть вариант восстановления удаленной молочной железы лоскутными техниками. Пересаживаются ткани из тех мест, где они в избытке, например с живота. Это достаточно трудоемкие операции, которые могут выполняться по квоте, но на потоке их делают не в каждом учреждении.

Существуют комбинации указанных методов реконструкции груди. Например, в своей практике мы чаще сочетаем липофилинг и установку эспандера с дальнейшей заменой на имплантат.

Реконструкцией груди можно заниматься через четыре месяца после завершения лучевой терапии. Но все же лучший способ восстановления груди — не делать мастэктомию по завышенным показаниям, а постараться сохранить свою молочную железу.

Действительно ли без удаления груди не обойтись? Обязательно получите второе мнение в том учреждении, где органосохранные операции преобладают над мастэктомиями.

«Лечить рак груди за рубежом нелогично»

— Какая статистика выживаемости женщин с раком груди в России и отличается ли она от таких стран, как Израиль, Германия, Сингапур, Южная Корея, куда чаще всего летают на лечение онкологии?

— Выживаемость при раке молочной железы в разных странах одинаковая и напрямую зависит от типа опухоли и от того, насколько рано выявляют болезнь.

К сожалению, просто проходить обследования у неподготовленных специалистов, не имеющих должной мотивации качественно делать свою работу, не всегда помогает. Нередки случаи, когда заболевание не видят даже у активно наблюдающихся пациенток.

В результате, по имеющимся открытым данным за 2018 год, статистика общей выживаемости при раке груди в нашей стране находится в пределах 64%. Это соответствует в среднем IIб стадии выявления заболевания, когда пациентка сама нашла у себя опухоль, а не когда ее обнаружили при профилактической маммографии или УЗИ.

Поэтому профилактические обследования важно проходить у подготовленных специалистов, обученных выявлять рак груди на ранней стадии.

— Есть ли смысл ехать на лечение рака груди в другие страны? Или можно довериться отечественным онкологам?

— Принципы лечения примерно одинаковые как в специализированных клиниках стран Европы, в Сингапуре, Корее, Израиле, так и в нашей стране — в учреждениях, где внедрены современные технологии и преобладают операции с сохранением молочной железы над мастэктомиями.

Но стоит учесть: в некоторых зарубежных клиниках платное лечение иностранцев не очень качественно контролируется их минздравом. Отсюда лишние дорогостоящие обследования и лечение сверх утвержденного регламента и стандартов, по которым они лечат граждан своих стран. А объясняется все это «желанием пациентов из России».

Что же касается эстетической составляющей, то, на мой взгляд, в нашей стране хирурги демонстрируют более выдающиеся результаты. За рубежом за эстетику практически всегда отвечает не онколог, а пластический хирург, который работает вторым этапом. У нас же большинство хирургов-онкологов имеют подготовку и в пластической хирургии. При онкологической операции это позволяет использовать навыки из пластической хирургии в одних руках, что делает результат такой операции более эстетичным.

В результате на современных конгрессах докладчики из России уже давно не выглядят в роли обучаемых. Например, на Мировом съезде хирургов в сессии Breast Surgery International сотрудники нашего центра уже четыре раза докладывали о результатах наших разработок в хирургическом лечении рака молочной железы.

«Даже маленькую грудь с агрессивной опухолью можно сохранить»

— Какие из видов рака молочной железы самые тяжелые и как их лечат сегодня?

— Существуют четыре стадии рака молочной железы. При первой стадии (размер опухоли до 2 см) и неагрессивных подтипах второй (размер опухоли до 5 см, люминальные А и В подтипы рака без метастазов в лимфатические узлы) лечение начинается с операции — резекции молочной железы с биопсией сторожевых узлов.

При агрессивных подтипах (трижды негативный или Her2 позитивный рак) второй стадии (размер от 2 до 5 см), также как и при третьей стадии (размер больше 5 см и/или есть метастазы в лимфоузлы), лечение должно начинаться с системного лечения у химиотерапевта. На фоне правильно подобранного лечения гибнут опухолевые клетки, опухоль уменьшается или даже исчезает, после чего выполняется операция — удаление опухоли и биопсия сигнальных лимфоузлов.

Современные методики онкопластических резекций позволяют и в этих стадиях выполнить операцию с сохранением молочной железы, не усугубляя рисков. Поэтому, если не брать во внимание пациенток с мутацией, мастэктомия остается только для той стадии рака, когда опухоль поражает всю железу, осложнена выраженным отеком, массивным врастанием в кожу или грудную стенку, а проведенное системное лечение не улучшает клинические проявления запущенного рака.

Четыре биологических подтипа рака (ламинальные А и В, Her2 позитивный и трижды негативный) влияют на назначение дополнительного системного лечения, но не на способ хирургической операции. Это более 30 лет назад считали, что при агрессивных подтипах опухоли мастэктомия оправданна для профилактики рецидивов. Те, кто утверждают это сегодня, просто не владеют современной информацией.

Даже при небольшой молочной железе можно выполнить операцию с ее сохранением: удалить ее половину или треть, сохранив кожу, сосок и ареолу. Часть железы проще восстановить методом липосакции и липофилинга, чем реконструировать всю удаленную грудь и обрекать пациентку на ношение протеза.

Доброкачественная опухоль и риск рака

— Может ли доброкачественная опухоль перерасти в злокачественную?

— Кисты и фиброаденомы никогда и ни у кого не перерождаются в рак, не являются фоном для его возникновения, не растут во время беременности и не мешают кормлению грудью. В тех случаях, когда наблюдали кисту или фиброаденому, а потом оказался рак, либо изначально приняли рак за доброкачественный процесс из-за неправильной диагностики, либо рак развился независимо от имевшихся доброкачественных заболеваний.

Стратегия при доброкачественных процессах сегодня следующая: кисты требуют профильного лечения у гинеколога-эндокринолога или специалиста по щитовидной железе.

Фиброаденомы бывают растущие и стабильные, которые не меняются за время наблюдения. Если УЗИ показало, что фиброаденома увеличилась за год на 30% или на 15% за 6 месяцев, нужно провести биопсию, чтобы уточнить ее природу. В случае когда она дорастает до 2,5-3,0 см, рекомендую ее удалить.

Удаление доброкачественных опухолей молочных желез, таких как киста, папиллома протока, фиброаденома, можно совмещать с любой пластической операцией на груди — подтяжкой, увеличением имплантатами или мамморедукцией. Например, мы выполняем такие операции в Университетском маммологическом центре достаточно часто. Мы разработали пять патентов на выполнение операций при раке молочной железы и при профилактических мастэктомиях.