Эндоскопист Орлов рассказал о риске получить серьезную травму при исследовании желудка

Трагедия на Сикейроса

В Петербурге несколько человек пострадали после проведения «медицинского исследования желудка» в диагностическом центре Выборгского района. Так сообщали накануне в региональном Следкоме. Сначала было известно о двух умерших и двух госпитализированных в тяжелом состоянии. Позже появилась информация об еще одном скончавшемся. Следователи возбудили уголовное дело по статье «причинение смерти по неосторожности», а Росздравнадзор начал проверку в ГКДЦ № 1 на Сикейроса. На сайте надзорного ведомства также отмечается, что приостановлено «обращение препарата, используемого при проведении процедуры».

«Это исследование выполняется с момента открытия центра, никогда осложнений не было. Сейчас исследование остановлено, следствие разбирается, использованный препарат отправлен на экспертизу, действия врачей также проверяются», — так прокомментировал случившееся главный врач ГКДЦ Евгений Попов. Сегодня ночью руководителя центра задержали. По версии следствия, в центре долго применяли контрафактный химический препарат, не отвечающий требованиям безопасности жизни и здоровья.

Многие сразу решили, что речь идет о гастроскопии желудка, но позже появились подробности — проводилась рентгенография желудка с использованием сульфата бария (контрастная гастрография). Звучали также мнения, что сульфат бария используется и при гастроскопии. По словам заведующего эндоскопическим отделением Елизаветинской больницы Олега Орлова, такого не бывает.

- Сульфат бария при ФГДС и даже при КТ желудка никогда не используется — исключительно при рентгене полых органов (желудка, пищевода, толстой или тонкой кишки). Соли бария или так называемая бариевая взвесь — контрастное вещество, которое используется в медицине с середины прошлого века. В приготовленном виде она похожа на побелку, которой красят стены или потолок: порошок разбавляется водой, а потом взбалтывается. Называется эта суспензия еще «Бариевая каша».

Исследование проходит следующим образом. Пациента ставят за экран рентгеновской установки, дают ему в руки стакан с взвесью и по команде рентгенолога он ее выпивает — в момент глотания врач включает рентген. Аппарат фиксирует прохождение контрастного вещества по ЖКТ, делается несколько снимков. Они позволяют оценить, к примеру, перистальтику пищевода, желудка, кишечника. А при рентгенологических исследованиях толстой кишки (ирригоскопия) препарат вводят с помощью клизмы, — объяснил Олег Орлов.

Как отметил врач-эндоскопист, сульфат бария считается инертным веществом, он никуда не всасывается, не оказывает системного действия и выводится естественным путем. Однако в последнее время рентгенологические исследования органов ЖКТ с сульфатом бария проводят все реже и реже.

- Их замещают эндоскопическими методами исследования. В этой области произошел серьезный технологический прорыв — там гораздо больше диагностических возможностей. И не только диагностических. Во время эндоскопии можно взять биопсию, удалить полип, а рентген только показывает «тени». Компьютерная томография тоже относительно новый метод исследований, и она безо всякого бария дает информацию по состоянию органов ЖКТ. Но не всегда. Для каждого вида диагностики свои показания, — добавляет Олег Орлов.

8 страхов пациента на ФГДС

И хотя уже ясно, что последние смертельные случаи не связаны с фиброгастродуоденоскопией, о случаях серьезных осложнений после этого вида исследований сообщалось и раньше. Многие по-прежнему побаиваются ФГДС, хоть и меньше, чем колоноскопии.

«Доктор Питер» спросил Олега Орлова, насколько оправданны страхи пациентов и велики ли риски нежелательных последствий при проведении гастроскопии.

Страх 1. Это больно

ФГДС — процедура не из приятных, может вызывать дискомфорт, но не боль. В некоторых клиниках перед исследованием предлагают сделать поверхностную анестезию — пшикают на корень языка спрей с лидокаином. По большому счету такое обезболивание не имеет никакого смысла и не влияет на переносимость процедуры: что с анестетиком, что без него — примерно одинаково.

Контакт слизистой оболочки зева с эндоскопом не вызывает болевых ощущений. Человеку же не больно, к примеру, когда он проглатывает кусок мяса. Еще иногда в качестве аргумента для местной анестезии говорят, что она якобы уменьшает рвотный рефлекс при введении эндоскопа в пищевод. Корень языка — действительно рефлексогенная зона, но и здесь анестетик не помогает и не устраняет полностью рефлекс. В этом случае поверхностная анестезия дает скорее психологический эффект, как некое ритуальное действие — просто успокаивает особо тревожных.

В то же время надо помнить, что у такой анестезии могут быть побочки — аллергические реакции вплоть до отека Квинке и анафилактического шока. Ведь когда человек приходит на исследование, он может даже не знать о возможном риске. Если в его жизни пока не было опыта встречи с тем же лидокаином, такое неведение вполне реально.

Однако есть люди, которые нетолерантны к гастроскопии, — таких примерно 10%. Они никак не могут справиться со своими эмоциями, слишком боятся. В таких случаях рекомендуется проводить ФГДС под общим наркозом — для него почти везде сейчас используется препарат с действующим веществом пропофол. Остальные 90% пациентов, как правило, спокойно переносят все манипуляции без всякого наркоза.

Кстати, к колоноскопии люди менее толерантны — там доля тех, кто может проходить исследование только «во сне», доходит до 20%. Многое зависит от квалификации врача-эндоскописта и его умения находить контакт с пациентом. Если человеку объяснять, что происходит, что отрыжка воздухом во время гастроскопии — это нормально (при ФГДС желудок слегка раздувают воздухом или углекислым газом, который постепенно выходит), успокаивать его — все это в итоге помогает человеку справиться со страхами и тревогой.

Страх 2. Через эндоскоп можно «подхватить» какие-нибудь инфекции

Гипотетически такое возможно, поскольку эндоскоп относится к многоразовым инструментам — до вас с его помощью могли проводить исследования сотням и даже тысячам человек. Но на практике это маловероятно, если речь не идет о явных и грубых нарушениях правил дезинфекции.

Некоторые вспоминают о скандале в США, который был несколько лет назад: сообщалось, что чисто технически даже при полной дезинфекции эндоскопы нельзя полностью очистить, на них могут остаться опасные бактерии. Но тогда речь шла об определенном виде эндоскопов — дуоденоскопах, которые применяются при операциях на желчных и панреатических протоках (РХПГ — ретроградная холангиопанкреатография). Дело в том, что у них особая конструкция с боковым расположением оптики, рабочего инструмента и специальным подъемником (элеватором), что усложняет дезинфекцию.

Эндоскопы для ФГДС и колоноскопии устроены иначе. Их обработка после каждого пациента строго регламентирована на законодательном уровне — подробно расписано, какими средствами ее проводить, как долго и так далее. Причем они не требуют стерилизации — это общее понятие. Как, например, у анестезиологов — есть наркоз, а есть седация.

Эндоскопы для исследования ЖКТ проходят обработку в режиме ДВУ — дезинфекцию высокого уровня, которая позволяет полностью очищать инструмент. ДВУ бывает ручной, но сейчас почти во всех клиниках для этого используются моечно-дезинфицирующие машины (МДМ). То есть человеческий фактор при обработке фактически сведен к нулю.

Страх 3. Можно заразиться коронавирусом

Через эндоскопическую аппаратуру нельзя заразиться коронавирусом, если опять же не нарушать правила обработки. Коронавирус — не бактерия, он передается в основном воздушно-капельным путем. А гастроскопия — контактный метод исследования. Конечно, гипотетически можно предположить, что если не продезинфицировать эндоскоп и оставить на нем следы слизи предыдущего пациента, — можно заразиться. Но это только гипотетически.

Повторю, процесс обработки инструментов после исследования строго прописан и контролируется. А в кабинете врача этот инструмент тоже не висит где-то на гвоздике в свободном доступе — он хранится в специальных шкафах, в которых создается стерильная атмосфера. Согласно правилам, в этих шкафах эндоскопы могут находиться до 3-х суток, а потом снова проходят цикл дезинфекции. Врач же достает инструмент из шкафа непосредственно перед проведением исследования.

Страх 4. Если возьмут биопсию во время исследования, будет больно

Боли не будет. Человек, даже будучи в сознании, не почувствует, что у него «отщипнули» кусочек ткани для проведения гистологии. Внутри органов ЖКТ — на слизистой оболочке пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, фрагмент которой берут для биопсии, — нет болевых рецепторов. Поэтому пугаться биопсии при ФГДС не стоит.

Страх 5. Можно задохнуться

Некоторые пациенты говорят, что не могут пройти исследование, потому что задыхаются. На самом деле это ощущение вызвано скорее психологическими установками, характерными для людей с истерическим типом личности. Эндоскоп вводится в пищевод, а не в дыхательные пути. На фоне фобий, страхов люди начинают неосознанно делать глубокие вдохи и выдохи, им кажется, что не хватает воздуха. Но что такое одышка? Увеличение частоты дыхания, о чем в пандемию уже все знают. Так вот, если измерить частоту дыхания у таких пациентов во время процедуры, она будет обычной — одышки нет.

Страх 6. Можно поцарапать слизистую

Такого понятия как «поцарапать» в эндоскопии нет. Когда берут биопсию, специальными щипцами «отщипывают» кусочек слизистой оболочки, например, для исследования на наличие Helicobacter pylori. А биопсию могут взять в нескольких местах или в разных отделах ЖКТ. Представьте, каждый такой дефект слизистой в диаметре около 3-4 миллиметров. Но беспокоиться об этом не стоит — слизистая достаточно быстро заживает и даже не требует никакого контроля. Взятие кусочка ткани также не грозит какими-то долгосрочными негативными последствиями для здоровья. Осложнения при выполнении биопсии крайне редки и в целом не могут быть причиной для отказа от такого исследования.

Страх 7. Могут быть кровотечения

Такие осложнения бывают. В нашу больницу поступали пациенты с желудочно-кишечным кровотечением, которое возникло после проведения биопсии в поликлинике. Но это случается редко и непосредственно во время процедуры, а не спустя какое-то время после. И здесь дело не в том, что «откусили» слишком большой кусок ткани или как-то неправильно. У пациента может быть изменена стенка кишки или желудка — слишком истонченная, атрофированная. Это увеличивает вероятность осложнений, в том числе перфорации (образования сквозного отверстия — по сути, дырки в стенке). Такие осложнения при биопсии возможны, но еще раз повторю, очень редко.

Страх 8. Эндоскопом могут проткнуть стенку кишечника или пищевода

Теоретически повреждение стенки возможно. Все-таки ФГДС, как и любая другая эндоскопическая процедура относится к инвазивным вмешательствам — внутрь вводится инородное тело (эндоскоп). И хотя аппарат находится внутри естественных полостей организма (ротовой полости, полости желудка или двенадцатиперстной кишки), могут встречаться анатомические особенности, о которых заранее неизвестно ни врачу, ни самому пациенту. Это могут быть различные аномалии развития, опухоли.

В частности, бывают так называемые варианты дивертикулов — выпячивание стенки полого органа. Это представляет определенную проблему для врача-эндоскописта при введении инструмента. Но в целом риск перфорации контролируемый — его можно минимизировать. Все-таки врач проводит исследование под видеоконтролем.

Если говорить о статистике, вероятность перфорации при ФГДС составляет примерно 1 случай на 15-20 тысяч исследований в клиниках, где работают опытные врачи и большой поток пациентов.