Беременность и роды после 40 лет: репродуктологи рассказали, как повысить шансы на успех

Частично вопрос решается с помощью заморозки яйцеклеток, однако об этом нужно думать раньше, до 35 лет.

Какие шаги стоит предпринять, чтобы сохранить возможность родить здорового ребенка после сорока, обсудили участники круглого стола «Доктора Питера».

— Стать матерью после 40–45 лет уже не так легко даже с помощью вспомогательных репродуктивных технологий. Если есть замороженные до 35 лет яйцеклетки, то мы можем говорить о репродукции после 40–45 лет, — говорит Константин Боярский, заведующий отделением репродукции и планирования семьи МЦ «Генезис». — Если этого не сделано, то процент наступления беременности без генетического анализа эмбрионов очень мал. Так, по данным статистики, он составляет 10-12% в 40-41 год, 5-7% в 42-43 года, а после 45 лет вероятность практически нулевая.

По словам эксперта, единственный способ получить беременность с высокой долей вероятности в 40–43 года — провести ПГТ-А (преимплантационную диагностику), чтобы выявить эуплоидные эмбрионы. Тогда успешными становятся 43–45% попыток.

— Главная проблема после сорока заключается в том, что показатели овариального резерва падают, поэтому получить достаточное количество яйцеклеток сложнее, а вероятность хромосомных нарушений растет с каждым месяцем, — напомнил Константин Боярский, сославшись на данные Фрэнка Брукманса, ведущего специалиста в области ЭКО после 40 лет.

Поэтому оптимальный вариант для тех, кто планирует рожать после этого возраста, — заморозить яйцеклетки.

Анна Ткачук, ведущий врач акушер-гинеколог, репродуктолог клиники «Скандинавия АВА-ПЕТЕР», к. м. н., привела статистические данные о деторождении по возрастам. Если в 30–34 года во всем мире ежегодно происходит около 28 млн родов, то в 35–39 лет этот показатель снижается почти до 15 млн. В 45–49 лет фиксируется около 750 тыс. родов, а в 50–54 года — всего 44 тыс.

— Мы прекрасно понимаем, что с возрастом шансы на беременность снижаются, — говорит Анна Ткачук. — И единственный выход, если мы работаем со своими яйцеклетками, — это использование ПГТ-А для выявления эуплоидных эмбрионов. Дополнительные шансы дает использование донорских яйцеклеток, но это не для всех приемлемо.

Большинство пациентов клиник репродукции сегодня — люди в возрасте 40+, подтверждает Роза Даниелян, акушер-гинеколог, репродуктолог Центра планирования семьи «Медика».

— Радует, что в последнее время чаще стали обращаться женщины в возрасте до 35 лет, которые задумываются об отложенном материнстве и хотят заморозить яйцеклетки на будущее, если понимают, что по каким-то личным обстоятельствам не готовы родить в ближайшие пять лет, — отмечает она.

Если же пациентка приходит к репродуктологу после сорока, то в первую очередь требуется оценить состояние ее яичников и овариальный резерв, а также провести диагностику эмбрионов, добавила Роза Даниелян, так как повышаются риски хромосомных патологий.

Откладывать беременность по социальным причинам — обычное явление в наше время.

— Поучились, защитили кандидатскую, докторскую, поработали, попутешествовали — и вот в 40–45 лет начинаем планировать беременность, — говорит Сергей Никитин, заместитель главного врача по ВРТ клиники «Источник». — А с биологической и медицинской точки зрения получается уже поздно: снижен овариальный резерв, яичники не отвечают на стимуляцию; ухудшается качество женских и мужских половых клеток, которые хуже оплодотворяются; появляются сопутствующие гинекологические и негинекологические заболевания, которые ухудшают свойства слизистой в полости матки, необходимой для внедрения эмбриона и вынашивания беременности; ухудшаются прогнозы по вынашиванию, родам и послеродовому периоду. Среди пациенток, которые сегодня обращаются к вспомогательным репродуктивным технологиям, более 50% приходится на людей старшего репродуктивного возраста. При этом еще 10 лет назад их было значительно меньше половины.

Для пациенток любой возрастной группы, а не только 40+, необходим персонализированный подход.

— Это повышает эффективность любого проводимого лечения и снижает риски лечения, тем более с использованием вспомогательных репродуктивных технологий, — отмечает Сергей Никитин. — Персонализированное лечение необходимо для пациентов с двумя и более случаями отсутствия имплантации со своими ооцитами или одним случаем с донорскими ооцитами и переносом эмбрионов хорошего качества, для пациентов с тонким эндометрием, для пациентов старшего репродуктивного возраста, со сниженным овариальным резервом и/или бедным ответом и небольшим количеством эмбрионов, для пациентов с планированием переноса криоконсервированных эмбрионов по результатам ПГД. То есть всегда, когда необходимо сократить время ожидания желанной беременности и родов.

Он добавил, что важно не просто перенести морфологически нормальный по результатам генетического исследования эмбрион, но и сделать это в максимально подходящее время, когда открыто окно имплантации, — это увеличивает частоту наступления беременности.

— За последние пять лет, когда у нас появился персонализированный перенос эуплоидного эмбриона хорошего качества, частота беременности в этой возрастной группе выросла до 45%, — подчеркнул он.

В группе возрастных женщин всегда нужно учитывать, что это лидеры по развитию осложнений во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Всемирная организация здравоохранения считает желанным возраст для наступления беременности до 28 лет. А если мы задумываемся об отложенном материнстве, то делать это лучше до 35 лет — криоконсервировать собственные молодые и максимально здоровые клетки. И тогда можно будет планировать высокоэффективное лечение при бесплодии с использованием вспомогательных репродуктивных технологий и в 45+.

Светлана Паскарь, заведующая отделением ВРТ клиники «Мать и дитя — Санкт-Петербург», более оптимистична.

— С внедрением новых технологий лечения бесплодия граница между молодыми и возрастными пациентами немного стерлась, — говорит она. — Сейчас в наших клиниках можно увидеть три типа пациентов старшего репродуктивного возраста: те, кто забеременел самостоятельно, те, у кого были заморожены яйцеклетки и беременность наступила с применением ВРТ, а также те, кто забеременел с помощью донорских яйцеклеток.

Светлана Паскарь добавила: по сравнению с девяностыми в XXI веке показатели рождаемости у женщины в возрасте 35−39, 40−44 и 45−49 лет выросли на 30%, 47% и 190%, и все это благодаря ВРТ.

— Конечно, врачи единодушны в сверхосторожном отношении к беременности в старшем репродуктивном возрасте из-за более высоких рисков перинатальных осложнений и перинатальных потерь, — говорит Светлана Паскарь.

Не особый случай

После 40 лет приходят к репродуктологам как те, кто хочет родить первого ребенка, так и те, у кого уже есть дети, но не получается забеременеть второй раз, отмечает Мария Жарова, заведующая отделением ВРТ клиники «ЭмбриЛайф».

— Мы видим, что средний возраст женщин в мире на момент рождения ребенка увеличился на 4 года. В 2011 году в Hum.Reproduction была опубликована статья: если в 1970 году средний возраст женщины в мире на момент рождения первого ребенка составляет 25,5 лет, то в 2010 году это уже 29,4 года — отмечает она.

Вторая причина: когда люди создают семью, то не всегда сразу планируют детей. А потом начинают пробовать — и не получается, потому что после 35 лет снижается качество яйцеклеток, повышается процент хромосомных поломок у эмбрионов. С каждым годом шансы на наступление беременности снижаются на 5%, если говорить про естественные циклы планирования.

— При этом отложенное материнство — т. е. когда пациентки обращаются, чтобы выполнить криоконсервацию ооцитов (яйцеклеток), — занимает всего 5% от общего числа циклов ВРТ в нашей клинике, — говорит Мария Жарова. — Средний возраст женщин, которые приходят к нам, чтобы заморозить яйцеклетки — 35,5 лет. А, как мы знаем, после 35 лет качество ооцитов резко снижается — уже тяжелее получить генетически здоровый эмбрион. Выполнять такие программы банкинга ооцитов нужно до 35 лет, а идеально в 28–34 года. Но радует то, что, по данным нашей клиники, в 2024 году обращений с целью выполнения банкинга ооцитов выросло на 20%, так как все больше людей осознают эту необходимость.

Главный врач клиники «Скайферт» Дмитрий Геркулов отмечает, что женщины, может, и хотят рожать до 40 лет, но не всегда это получается по объективным причинам.

— Нужно и карьеру сделать, чтобы зарабатывать на этого ребенка, и мужа найти, — отмечает он. — С точки зрения медицины нужно не заставлять женщин рожать раньше, а информировать о том, что если не получается, то нужно позаботиться заранее и заморозить яйцеклетки.

Средний возраст рождения первого ребенка увеличивается: в Европе он сейчас составляет 32 года, а в России — 29 лет.

— Примерно полторы тысячи женщин в прошлом году родили первого ребенка после сорока — это достаточно большой процент, — комментирует Дмитрий Геркулов. — Интересный факт, что шансы на естественную беременность после 35 снижаются не так быстро, как шансы забеременеть в протоколе ЭКО. Парадокс объясняется тем, что высокие шансы на наступление беременности в протоколе ЭКО дает большое количество яйцеклеток, которое мы получаем при стимуляции. С возрастом это сложнее, а качество их — ниже. Поэтому мы предупреждаем, что не нужно рисковать будущим своим и детей.

Он рекомендовал также максимально внимательно подойти к обследованию не только репродуктивного здоровья, но и всего организма в целом: с возрастом человек накапливает болезни, и все они могут увеличивать риски осложнений при беременности.

Никто из врачей не исключает и естественной беременности после 40 лет. Согласно принятым клиническим рекомендациям, для женщин в возрасте 35+ диагноз бесплодие устанавливается при отсутствии беременности в течение 6 месяцев. Однако женщине в возрасте 40+ стоит обратиться к репродуктологу уже на этапе планирования беременности, считает Галина Сафарян, акушер-гинеколог, репродуктолог клиники репродукции ICLINIC.

— Очень важно, чтобы молодые женщины, не планирующие беременность в ближайшем будущем, могли получить ознакомительную информацию от акушеров-гинекологов амбулаторного звена о возможности сохранения своего репродуктивного материала — криоконсервации ооцитов, — добавила она. — А дальше каждая женщина примет самостоятельное решение о желании пройти эту процедуру.

Что касается ЭКО в возрасте 40+, то эксперт настойчиво рекомендует использовать возможности генетического тестирования эмбрионов на анеуплоидии.

— В современном мире, когда у нас есть необходимые технологии и инструменты для повышения шансов на наступление беременности и её благополучное окончание, нужно ими пользоваться, — говорит Галина Сафарян. — Если вопрос упирается в финансовую сторону, есть пути для решения этой ситуации. Возможна поэтапная оплата генетического тестирования эмбрионов или поочередное тестирование эмбрионов.

Ситуацию со здоровьем и реализацией репродуктивных планов отслеживают и фармацевтические компании.

— Далеко не все женщины понимают, что к моменту, когда будет принято решение реализовать свои репродуктивные планы, здоровье должно быть в порядке, — говорит Наталия Старикова, групп-продакт менеджер по гинекологии национальной фармацевтической компании «ИНВАР». — Можно захотеть родить ребенка сейчас или через несколько лет, но к этому моменту женщина должна быть достаточно сохранна в плане здоровья.

Наталия Старикова привела статистику, что до 40% женщин в мире, по данным статистики 2020–2024 годов, страдают ожирением — это один из распространенных факторов, мешающих наступлению беременности. Известно, что ожирение может приводить к нарушению баланса половых гормонов, а также сопровождаться отсутствием овуляции. К подобным факторам также относится и синдром поликистозных яичников, который во многих случаях связан с инсулинорезистентностью и, как следствие, нарушением баланса половых гормонов.

— Сейчас есть возможность с помощью нутриентов и нутрицевтиков повлиять на здоровье женщины, поддержать баланс половых гормонов, позаботиться о состоянии ее углеводного и липидного обмена, чтобы в тот момент, когда она будет готова реализовать свои репродуктивные планы, она была максимально соматически и репродуктивно сохранной. Для этих целей может подойти прием таких нутриентов как миоинозитол, D-хироинозитол, марганец и фолиевая кислота, — отметила Наталия Старикова.

Миоинозитол и D-хироинозитол участвуют в поддержании баланса половых гормонов, регуляции углеводного и жирового обмена, способствую устранению инсулинорезистентности. Достаточное потребление марганца и фолиевой кислоты ассоциированы со снижением риска ановуляции. Все перечисленные вещества потенцируют действие друг друга.

Резерв на будущее

Понимая социальные тенденции, врачи-репродуктологи предлагают относиться к отложенному материнству сознательно. Не случайно программы заморозки яйцеклеток в клиниках так и называются: «Отложенное материнство».

— Развитие витрификации (метод заморозки — прим. ред.) ооцитов привело к тому, что показатели беременности и рождения детей сопоставимы при проведении ЭКО с яйцеклетками непосредственно после их получения и после разморозки, — рассказывает Светлана Паскарь. — Эта технология повышает репродуктивную автономию женщины, но остальные возрастные риски — например, акушерских осложнений, — конечно, не убирает. Но если к 30 годам у женщины нет детей, то именно заморозка дает надежду и расширяет окно возможностей, чтобы найти партнера, хотя и не становится гарантией от бездетности.

По ее словам, стимуляция овуляции в этих программах достаточно безопасна, весь процесс занимает не более 10–14 дней и не нарушает повседневной жизни пациенток.

Впервые об успешной витрификации ооцитов сообщили в 2008 году специалисты из Испании. С тех пор эта процедура используется повсеместно.

— В первую очередь заморозка яйцеклеток актуальна для программ онкофертильности, — отмечает Константин Боярский. — Пациенткам с онкологией важно сохранить генетический материал, чтобы реализовать их репродуктивную функцию после окончания лечения.

Что касается заморозки яйцеклеток по социальным причинам, то очевидно, что большое количество женщин не смогут родить детей в лучшем фертильном возрасте — от 20 до 30 лет. Но все-таки это не такая простая процедура, чтобы она стала рядовой.

— Каждой пациентке нужно подобрать оптимальную безопасную дозу гормонов, чтобы не вызвать гиперстимуляцию яичников, с одной стороны, и при этом получить столько яйцеклеток, сколько нужно, с другой, — комментирует Константин Боярский. — Есть специальные таблицы, которые говорят, сколько яйцеклеток необходимо получить в разном возрасте, чтобы родить ребенка. Например, в 20–30 лет достаточно 10–15, а чем старше, тем больше. Но в 42−43 года получить такое количество достаточно сложно. Плюс если заморозить яйцеклетку до 35 лет, то она с большей вероятностью даст беременность.

Между тем, вокруг заморозки яйцеклеток ходит немало мифов.

— Пациентки узнают, что это гормональная стимуляция, и думают, что она может вызвать рак, — рассказывает Мария Жарова. — И на каждом приеме приходится объяснять, что это не так, что очень много исследований говорят о том, что сама по себе гормональная стимуляция не приводит к онкологии. Но предварительно необходимо пройти серьезное обследование.

Для стимуляции яичников используется фолликулостимулирующий гормон (ФСГ), который вырабатывает организм женщины и самостоятельно, причем в менопаузе его уровень достигает 100 единиц — сравнимо с дозой при стимуляции, 150-200 единиц.

— Существует миф, что любая женщина в менопаузе подвержена развитию онкологии, — комментирует Мария Жарова. — При стимуляции в организме растет 10-15 фолликулов, и при этом повышается уровень эстрадиола в крови. Он может ускорять рост гормонозависимых образований, но не вызывает манифестацию. Точно так же уровень эстрадиола повышается и во время беременности в течение 7-8 месяцев, а не двух недель, как в протоколе индукции овуляции.

В продолжение темы Дмитрий Геркулов заметил, что не ЭКО вызывает рак, а рак является одним из показаний к проведению стимуляции яичников, чтобы сохранить фертильность и провести ЭКО после химиотерапии. Однако он считает, что в любом случае к процедуре витрификации нельзя относиться как к чему-то очень простому:

— За последние 15 лет мы значительно снизили риски осложнений, но они никогда не равны нулю. Поэтому я надеюсь, что все-таки средний репродуктивный возраст не будет расти, а женщины в целом будут более информированы и о заморозке, и о том, что в старшем возрасте сложнее забеременеть.

Отдельный вопрос — возвращение пациенток за замороженными яйцеклетками. По словам Дмитрия Геркулова, это около 20–25% при обычном отложенном материнстве. В случае с онкобольными важен 5-летний период выживаемости, и только когда пациентка стабильно входит в ремиссию, онкологи разрешают ей беременеть.

Иногда заморозка требуется и при менее серьезных заболеваниях: например, после операций на яичниках. Тогда можно вернуться к репродуктивным планам и в более короткий срок.

Врачи напоминают, что заморозка яйцеклеток не должна восприниматься как 100% гарантия беременности в будущем.

— Наличие замороженных яйцеклеток — это, безусловно, важный резерв, но не стоит воспринимать его как абсолютную гарантию, — комментирует Анна Ткачук. — Наша главная задача — помочь пациентке осознать, что, если есть возможность, лучше постараться реализовать свою репродуктивную функцию самостоятельно. Однако, если в будущем возникнет необходимость в помощи репродуктологов, замороженные яйцеклетки могут стать значительным преимуществом.

Криоконсервация возможна не только для ооцитов, эмбрионов, но и для ткани яичников, добавила она.

— Помимо онкологических заболеваний существует множество других патологий, которые могут препятствовать беременности, например, сердечно-сосудистые заболевания, — напоминает Анна Ткачук. — Наша задача — не просто помочь пациентке забеременеть, а обеспечить рождение здорового ребенка.

Эмбрион или яйцеклетка

Если выбирать между криоконсервацией яйцеклеток и эмбрионов, то последние лучше переносят процесс заморозки и разморозки, особенно если получена бластоциста (эмбрион 5-го дня) высокого качества.

— В таком случае вероятность успешной разморозки, переноса и имплантации высока, — комментирует Галина Сафарян. — Но не всегда есть возможность в принципе получить эмбрионы. У пациентки может не быть полового партнера, супруга. Кроме того, важен юридический аспект: дальнейшая судьба яйцеклеток зависит от решений непосредственно пациентки, а на перенос эмбрионов нужно получить согласие от обоих партнеров, участвовавших в его получении.

Поэтому в ряде случаев при получении достаточного количества ооцитов в одном цикле стимуляции обсуждается вопрос о заморозке и ооцитов, и эмбрионов в соотношении 50/50.

Из медицинских показаний к заморозке яйцеклеток Роза Даниелян отметила также предстоящие оперативные вмешательства на яичниках или при тяжелой форме эндометриоза, которые могут привести к снижению овариального резерва. При наличии семейного анамнеза с ранней менопаузой, при синдроме преждевременного истощения яичников, при тяжелых аутоимунных или гематологических заболеваниях также стоит обговорить аспекты отложенного материнства.

— Заморозка яйцеклеток происходит, в основном, методом витрификации — это ультрабыстрая криоконсервация, в результате которой внутри клеток не успевают сформироваться кристаллы льда, поэтому процент успешной разморозки повысился до 85–95%, — добавила Роза Даниелян.

Сергей Никитин напомнил, что рекомендованный Всемирной организацией здравоохранения возраст для первых родов — до 28 лет. Чем старше, тем лучше мы должны понимать, что такое отсроченное в социальном плане материнство. По статистике, в 50 лет практически каждый эмбрион анэуплоидный — с хромосомной патологией. И вероятность получить беременность со своими яйцеклетками есть, но она очень и очень низкая.

При планировании криоконсервации биологического материала для использования в старшем возрасте он рекомендует замораживать все же ооциты. Потому что как бы мы ни были уверены в партнере в 18–28 лет, никто не может дать гарантии, что к моменту планирования беременности в 40+ не появится более надежный. Чтобы избежать юридических вопросов и только самой принимать решения о том, с кем планировать семью и кто будет отцом ребенка, лучше заморозить яйцеклетки. Причем сделать это стоит в 20–28 лет.

— В каком бы возрасте и с каким бы овариальным резервом не пришла к нам женщина, — говорит Сергей Никитин, — мы всегда будем на ее стороне и будем бороться за реализацию репродуктивных прав столько, сколько это возможно.

Здоровье для счастья

Всем женщинам, независимо от возраста, которые планируют беременность Наталия Старикова рекомендует следить за питанием, больше двигаться и не просто быть в прекрасном расположении духа, но и соблюдать рекомендации по поддержанию нормальной массы тела, питанию и так далее.

— Сейчас у нас для этого есть достаточно много технологий, в частности, есть средства на основе миоинозитола и D-хироинозитола, марганца и фолиевой кислоты, эффект которых продемонстрирован в ходе клинических исследований, добавила Наталия Старикова. — Главное, чтобы женщины любили себя, заботились о себе и ухаживали за собой вне зависимости от своих репродуктивных планов. Жизнь переменчива: сегодня мы планируем одно, завтра — другое, а здоровье нужно сохранять в любом случае.

— Если вам уже 40 лет и вы планируете беременность, то начните это делать уже сейчас и запишитесь к репродуктологу, — говорит Дмитрий Геркулов. — Если вам меньше 40 и вы понимаете, что беременность откладывается, то 100% нужно заморозить яйцеклетки. Даже если вы сейчас не хотите детей, то не факт, что через 5 лет не захотите.

Константин Боярский считает: хотя по рекомендациям бесплодие диагностируется после 35 лет через 6 месяцев безрезультатных попыток, но после 40 лучше все-таки ограничиться тремя месяцами самостоятельных усилий.

— Очень важно и соматическое здоровье: мы отправляем к кардиологу, эндокринологу, специалисту по питанию, если есть повышенный вес, гематологу — после 40 лет могут быть риски тромбозов, — рассказывает он. — А если мы дошли до ВРТ, то с ПГТ достичь желанной беременности будет гораздо проще. А вот инсеминация спермы в этом возрасте малоэффективна или совсем неэффективна.

— Если прогностические факторы положительные — высокий АМГ, хороший репродуктивный анамнез, — то с ЭКО и ИКСИ есть хорошие шансы до 43 лет родить здорового ребенка, — комментирует Светлана Паскарь.

Мария Жарова рекомендует всем пациенткам после 40 лет перед началом планирования проверить уровень антимюллерова гормона (АМГ).

— Если мы увидим, что уровень АМГ близится к единице, то не нужно затягивать месяц-два, стоит сразу обратиться к репродуктологу, — рекомендует она.

Осознанный подход поддерживает и Роза Даниелян: нужно, как минимум, оценить свой овариальный резерв и понять, нет ли каких-то сопутствующих заболеваний, чтобы быть готовой к вынашиванию беременности либо естественным способом, либо с помощью методов ВРТ.

Галина Сафарян порекомендовала не затягивать с планированием, обращаться к репродуктологу и при этом сохранять осознание того, что ВРТ — это не панацея, не всегда удается получить желаемый результат.

— Если из раза в раз происходят неудачи на разных этапах программ ВРТ, то, возможно, следует найти более надежный выход: например, использовать донорские ооциты, чтобы родить долгожданного ребенка, — добавила Галина Сафарян.

Анна Ткачук подчеркнула: при планировании беременности важно учитывать множество факторов, включая состояние здоровья обоих партнеров. Зачатие и вынашивание ребенка — это совместный процесс, поэтому обследование рекомендуется проходить не только женщине, но и ее супругу.

— Кроме того, большое значение имеют образ жизни и психологическое состояние будущих родителей, — напомнила она. — Регулярная физическая активность, сбалансированное питание, отказ от вредных привычек и управление стрессом способствуют не только успешному зачатию, но и благоприятному течению беременности. Комплексный подход к подготовке помогает снизить возможные риски и повысить шансы на рождение здорового ребенка.

— Чем позднее женщина планирует беременность, тем здоровее она должна быть, — уверен Сергей Никитин. — Всегда надо обращать внимание на сохранение в целом своего здоровья, тогда возможностей с планированием беременности и родов у нас будет больше. В том числе — и для лечения бесплодия с использованием вспомогательных репродуктивных технологий. Чем больше мы постараемся для себя, тем лучше будет результат.