«Самый страшный сценарий — когда некуда будет госпитализировать людей». Реаниматолог — о третьей волне

Опытные доктора плакали от бессилия

- Власти говорили, что третьей волны COVID-19 не будет. Но она наступила, и оказалась чуть ли не самой жесткой и неожиданной. Почему все произошло так внезапно?

- Очевидно, вирус ведет себя иначе. В Москве и в Петербурге бОльшая часть свежих случаев сейчас вызвана высокозаразным «Дельта-вариантом». И по течению болезни разница с предыдущими штаммами проявляется. Раньше не было такого количества молодых пациентов, детей. Они болели и в первую, и во вторую волну, но сейчас, такое впечатление, увеличивается доля молодых, доля детей, доля тяжело болеющих без сопутствующей патологии, что раньше мы видели редко.

У нас был довольно длительный период, когда говорилось, что «эпидемия вышла на плато». В мае «официальное» число заболевших за сутки держалось на одном уровне — ниже 800 человек! — но при этом уже развертывали дополнительные койки, прежде всего, в Ленэкспо, и эти койки быстро заполнялись. У меня такое впечатление, что этот явный диссонанс объяснялся приближением Экономического форума и чемпионата Европы по футболу. Видимо, наши администраторы и организаторы здравоохранения не хотели пугать людей накануне больших мероприятий, потому что четкий рост заболеваемости был заметен уже с десятых чисел мая. Москва, мне кажется, ближе к реальной картине, в столице сейчас превзойден уже абсолютный рекорд второй волны — больше 9 тысяч заболевших в сутки.

- Когда после майских праздников начался разгон эпидемии, многие аналитики говорили, что нужно срочно вводить локдаун, чтобы остановить приближающуюся катастрофу. Но власть упорно делала вид, что ничего особенно не происходит. Министр здравоохранения Мурашко вообще заявлял, что никакой третьей волны нет. Как вы считаете, спас бы нас тогда локдаун?

- То, что сейчас происходит, поставило всех в сложное положение. Власть находится под давлением бизнеса, который тоже испытывает давление обстоятельств. Все понимают, что выбор будет такой — есть будет или нечего, или некому. Ничего хорошего ни в том, ни в другом нет. Понятно, что все в сложном положении, и эти мотивы трудно отбалансировать, нет какого-то универсального решения. Мне только кажется, что ограничительные меры должны все-таки упреждать, а не идти вдогонку. Первая волна сошла на нет в июле-августе прошлого года благодаря противоэпидемическим мероприятиям. То, что прошлой весной были напуганы все, оказало очень большой положительный эффект. Осенью, когда пришла вторая волна, ограничительные меры тоже вводились, но их никто не соблюдал. И потом тоже — у нас в январе, феврале, марте никаких осязаемых ограничений не было. У меня в тот момент было понимание: вторая волна пошла на спад, так как выгорел весь «горючий материал». Поэтому многим, в том числе и мне, казалось, что получить третью волну шансов мало. Но появился новый вариант вируса. Если от него не защищает иммунитет к «старому» вирусу, то можно говорить о новой пандемии, так как появился новый возбудитель. Тогда, конечно, только изоляция может предотвратить захлестывание, потому что самый страшный сценарий — это когда некуда будет госпитализировать больных. Во вторую волну мы к этому подошли вплотную. Даже из временных рекомендаций Минздрава было понятно, что если средне-тяжелые остаются дома, то это очень большие риски тяжелого течения, вплоть до фатального исхода. Ограничительные меры могут помочь нам избежать этого страшного сценария, но где они, если на фан-площадках сегодня собираются толпы, никто маску не носит? Понятно, к чему это приведет.

- Уже говорят, что третья волна страшнее второй. А ведь то, что было осенью-зимой, можно назвать самой настоящей катастрофой?

- До второй волны я даже не мог представить себе, что увижу такое в мирное время — когда в 12-коечной реанимации за 12 часов умерли пять пациентов. У нас иногда в этой реанимации один человек умирает в месяц, или два человека в месяц. А тут пять — за 12 часов. Если бы автобус с пассажирами на трассе разбился в лобовом столкновении, я бы понял такую статистику. Мы такого не видели никогда. Опытные доктора плакали. Они психологически срывались от бессилия, потому что делали все для спасения пациента, который смотрит на тебя осознанными глазами и говорит: «Я понимаю, что происходит. Я очень хочу выжить. Я буду все делать, только сделайте что-нибудь, чтобы я выжил. Мне очень нужно выжить». А ты ничего не можешь сделать, ситуация развивается по своим законам, неуправляемо. Поименно помню этих людей, которые со мной вот так разговаривали. Поименно. Это все останется со мной навсегда.

На пике первой волны было 511 человек заболевших в сутки, на пике второй было свыше 3700 заболевших в день — целый месяц было «плато» на этом уровне. Что происходит сейчас, после следующего подобного «плато» — трудно судить. Но в середине мая инфекционная больница им. Боткина уже была загружена полностью.

Почти военная угроза

- В Петербурге со 2 июня не публикуется ежедневная статистика по госпитализациям. Сейчас известно, что 90 процентов коек занято, свободными остаются всего 10-11 процентов. Но по словам врачей, во всех ковидных больницах дикий перегруз — в приемном отделении люди ждут, пока освободится койка, по 12-15 часов!

- По требованиям Минздрава свободный коечный фонд должен составлять не менее 20 процентов. Этот показатель день ото дня меняется — полностью открылись Мариинская и вторая городская, открылись 33-я в Колпино и новый корпус Госпиталя ветеранов войн, расширяются ковидные койки в больнице имени Соколова, Первый медицинский, скоро входим в ковидный режим мы (больница Петра Великого медуниверситета им. Мечникова — Прим. Ред.). Количество свободных ковидных коек — это динамическая цифра. Потом, когда будет разбор полетов, ее можно будет отследить на графике. Сейчас уже понятно, что угрозы такого — биологического — типа должны учитываться не в меньшей степени, чем военные.

- Потому что вслед за индийским штаммом может прийти другой — более заразный и беспощадный?

- Да. Конечно, может быть и следующий вариант вируса.

- Кто сейчас «командует парадом» в Петербурге? Вице-губернатор Олег Эргашев, курирующий городское здравоохранение, несмотря на разгорающуюся третью волну, ушел в отпуск.

- По-видимому, много людей. Есть глава Комитета по здравоохранению Дмитрий Лисовец, есть главный санитарный врач, есть городской оперативный штаб, медицинскую рабочую группу которого возглавляет директор центра имени Алмазова Евгений Шляхто. За координацию службы анестезиологии-реанимации по Северо-Западу в первую и вторую волну отвечал Вячеслав Афончиков, заместитель главного врача по анестезиологии и реаниматологии НИИ Джанелидзе.

Антиковидная плазма — переливают что-то в непонятной дозе

- Что имел в виду Денис Проценко, главный врач московской больницы в Коммунарке, когда говорил, что пациенты не реагируют на проверенные методы лечения?

- Наверно, правильнее сказать, что они реагируют иначе. Это же все количественные характеристики. Но мы для того, чтобы упростить мысль, переделываем количественные характеристики в качественные. Условно говоря, на антикоагулянты раньше отвечало 90 процентов, а сейчас, например, 70 процентов. Это не означает, что пациенты НЕ отвечают на терапию, это говорит о том, что изменилась количественная эффективность тех или иных препаратов. Да, такое впечатление, что она другая. Количественно ответ стал другой, это все статистика.

- Вы стали лучше понимать эту болезнь?

- Есть совершенно замечательный, так называемый растущий мета-анализ. Группа зарубежных ученых на протяжении пандемии собирает данные об эффективности препаратов, которые применяются против ковида. Собранная ими информация лишает нас практически всех иллюзий: по результатам этого мета-анализа получается, что эффективно всего одно лекарство — это дексаметазон, глюкокортикоид. Но что меня больше всего потрясло в этом мета-анализе — признаны неэффективными антикоагулянты, хотя я уверен клинически в обратном. Конечно, сейчас, спустя полтора года пандемии, у нас более ясное представление о тех препаратах и способах лечения, которые действительно помогают при COVID-19. Но получается, что наше эмпирическое представление в корне противоречит результатам растущего мета-анализа. Дело в том, что у нас есть видимость, что когда мы отбираем пациентов с диагнозом COVID-19, мы отбираем одинаковых больных. Но на самом деле, никакие они не одинаковые. И может оказаться так, что, например, будут работать антикоагулянты или нет у конкретного пациента, зависит от какого-нибудь локуса в коротком плече 10-ой хромосомы. А мы об этом не можем знать сейчас.

- Как сегодня лечат COVID-19? Есть какой-то прорыв в терапии, вот недавно все писали про «КОВИД-глобулин» (антиковидный иммуноглобулин на основе плазмы крови переболевших людей, — Прим. Ред.).

- У нас не было и нет этиотропной терапии (лечение, направленное на устранение причины возникновения заболевания, — Прим. Ред.), ни один противовирусный препарат не работает против этого вируса. Антиковидным гамма-глобулином нам никогда пользоваться не приходилось. Наверняка москвичи имеют опыт. А с антиковидной плазмой меня все время угнетало то, что очень небольшое количество учреждений делало титр антител, в результате большинство из тех, кто пользуется плазмой, не определяют уровень антител. То есть, когда переливают вроде бы лечебный препарат в непонятной дозе, это кажется, мягко говоря, странным. Но самое большое достижение — все-таки гидроксихлорохин исключили из «Временных рекомендаций» Минздрава!

- Еще была гелиево-кислородная смесь… (метод лечения коронавирусной пневмонии, — Прим. Ред.)

- Анестезиологи-реаниматологи возражали, чтобы включать в рекомендации Минздрава гелиево-кислородные смеси, но в данном случае победило промышленное лобби.

Нужно было создавать виртуальный дефицит вакцин

- Почему буксует вакцинация?

- У нас, видимо, недостаточно понимают психологию людей. Как сделали в Израиле? Они сказали так: «Вакцина поступила, мы готовы вакцинировать, но мы никого уговаривать не будем, все равно вакцины на всех не хватит». Через несколько часов были очереди всюду.

-То есть нужно было создавать искусственный дефицит?

- Виртуальный дефицит, конечно. Это серьезная тема — «общественное здравомыслие». Есть две группы людей, которые противятся вакцинации: кто-то считает, что прививка нанесет ему вред, а кто-то не считает опасность слишком серьезной. Но для того, чтобы убедить людей вакцинироваться именно сейчас, им нужно рассказать, до какой степени эффективны вакцины против нового — индийского — штамма. Вирусологи говорят, что вроде бы эффективны. Если это действительно так, то идея принудительной вакцинации не так плоха, по крайней мере она может предотвратить захлестывание стационаров.

- Известно, сколько вакцинированных заболевает ковидом?

- Я не могу привести глобальные цифры. С одной стороны, понятно, что вакцинация резко снижает риск тяжелого течения болезни. С другой — у меня есть данные по одной из наших клинических баз, внутрибольничные эпидемиологи называют довольно странные цифры. Среди сотрудников этого медицинского учреждения 14 вакцинированных заболели, хотя тяжелых на самом деле нет. Вывод — вакцинироваться нужно, чтобы не болеть тяжело и не распространять вирус.