Реформа здравоохранения Петербурга: что изменится от перестановки мест слагаемых

Напомним, в середине сентября на заседании малого правительства Петербурга губернатор Георгий Полтавченко согласился с предложением комитета по здравоохранению о передаче амбулаторных учреждений из районных администраций в прямое подчинение комитета. А 24 сентября он подписал дорожную карту — план этого самого переподчинения.

Как пояснила Анна Митянина, посылом к этой реформе стали показатели смертности в Петербурге:

— У нас очень высоки затраты городского бюджета на здравоохранение, у системы — огромный потенциал, и мы не должны терять людей, которые при грамотной организации медицинские помощи еще жили бы годы.

Мы знаем, что в амбулаторной сети есть проблемы как со скоростью установления диагноза, так и с долечиванием — пациент, получивший медицинскую помощь, в том числе высокотехнологичную, остается без наблюдения врача. Более того, никто не знает, вернулся он в поликлинику или нет, сегодня это никому неинтересно. В результате пациент, которому требуется поддерживающая терапия, реабилитация или постоянное наблюдение, из поля зрения специалиста поликлиники исчезает. Это недолечивание становится как причиной повторных госпитализаций, так и гибели пациента. Ужас в том, что у нас после ВМП умирают и становятся инвалидами как пожилые, так и люди трудоспособного возраста.

Нам нужно, чтобы маршрутизация пациента перестала быть мифом. В централизованной системе здравоохранения ее намного проще выстроить так, чтобы на каждом этапе лечения пациент получал медицинское сопровождение. Главная идея централизации — в том, что где бы пациент не находился, он был бы в «пределах видимости» для комитета по здравоохранению, благодаря единой информационной системе, к которой все должны подключиться к 1 января 2019 года. Плюс необходимо переосмысление льготного лекарственного обеспечения, чтобы пациент имел возможность получать необходимое лекарство своевременно. То есть комитет должен обратить внимание на первичное звено, аптеки и обеспечение лекарствами, а также на все, что связано с их закупками.

Централизация согласована — назад дороги нет. Реформа рассчитана на год, в начале 2019 года она стартует: будет проходить инвентаризация фондов, кадровый аудит райздравов, перерегистрация уставов медицинских учреждений. И с 1 января 2020 года все медицинские учреждения перейдут в прямое подчинение комздрава.

Комздав не хочет быть «комитетом по стационарной помощи»

Аргументируя необходимость передачи в прямое подчинение комздрава районных поликлиник, женских консультаций и диспансеров, в комитете по здравоохранению тоже говорят, что децентрализация в системе оказания медицинской помощи приводит к тому, что между амбулаторным и стационарным звеном нет преемственности. А комздрав не может ее наладить, потому что все эти амбулаторные учреждения ему не подчиняются — они находятся в ведении районных администраций.

— Нет возможности для управления государственной системой здравоохранения с применением единых подходов, — докладывал на заседании комиссии по социальной политике и здравоохранению Законодательного собрания председатель комитета по здравоохранению Михаил Дубина. — Разобщенность служб — причина низкого уровня развития диагностики и стационарзамещающей помощи, и как результат — перегруз непрофильными пациентами стационарного звена, а также причина, по которой в городе никак не могут отрегулировать количество выданных рецептов и имеющихся объемов лекарственного обеспечения для льготников.

Как объяснил депутатам Законодательного собрания Михаил Дубина, в системе здравоохранения сложилось многовластие, поскольку по нормативным документам, действующим в Петербурге, региональный орган власти, ответственный в основном за стационары города, наделен такими же полномочиями, как и районные администрации, отвечающие за свои поликлиники, а некоторые — и за районные больницы (например, Петродворцовый район — Николаевская больница, Пушкинский — 38-я, Курортный — 40-я, Московский — 20-я). И каждый из них отвечает за ведомственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности в своих подведомственных организациях.

В комитете считают, что централизация на основе единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения (ЕГИСЗ) решит все проблемы — взаимодействия медицинских организаций, пациентов и органов управления; взаимодействия между медицинскими организациями городской, федеральной и частной форм собственности; кадрового дефицита; государственно-частного взаимодействия; системы льготного лекарственного обеспечения и так далее. А главное — усилится контроль комитета по здравоохранению за администрациями районов и руководителями всех клиник города. А контролировать надо «выполнение основных показателейнационального проекта «Здравоохранение», исполнение целевых показателей по средней заработной плате медицинских работников, размеры просроченной кредиторской задолженности учреждений здравоохранения…».

«Доктор Питер» спросил у представителей разных структур системы здравоохранения, участвующих в оказании медицинской помощи, чего они ждут от предстоящей реформы и ждут ли?

«Об этой реформе говорят уже четверть века»

Федор Михайлов, директор Петербургского филиала страховой медицинской компании РЕСО-Мед

— То, о чем так долго мечтали большевики, говорят, свершается. Напомню, идея переподчинения районных поликлиник комитету по здравоохранению озвучивалась еще его первым председателем — Валерием Корюкиным. Тогда появился первый закон об охране здоровья граждан, закон об ОМС, а позже — о муниципальном самоуправлении. В соответствии с последним, в стране началось формирование муниципальной власти, которой были переданы в собственность медицинские учреждения. Поскольку в Москве и Петербурге структура муниципальной власти получилась слишком раздробленной, в этих городах медицинские учреждения остались в подчинении исполнительной власти. В Петербурге — у районных администраций: несмотря на то, что муниципальных медицинских учреждений у нас не было, они все равно были разделены по территориальному принципу — районному. Валерий Корюкин недолго был председателем комитета, и создать единую систему оказания медицинской помощи ему не удалось. Все последующие председатели комитета по здравоохранению сетовали на разрозненность амбулаторной и стационарной служб, каждый год во всех «целях и задачах...» писали, что надо обеспечить приоритет амбулаторной помощи. Но поскольку эта «приоритетность» была только на словах, эта часть системы здравоохранения совсем не развивалась. Да, поликлиникам покупали новое оборудование, иногда настолько дорогое, что непонятно было, зачем оно амбулаторному учреждению. На них обрушивали все больше и больше обязанностей, но никто их не заинтересовывал в том, чтобы они занимались людьми, которые живут на их территории, - не больными, которые вынуждены сами обращаться в поликлинику, а теми, кто мог бы и не болеть. А если и болеть, то не становиться инвалидами из-за болезни. В этом направлении как ничего не делалось, так и не делается.

Я воспринимаю эту новость, с одной стороны, как положительную, поскольку о необходимости такой реформы слышу уже четверть века. С другой, не уверен, что она своевременна. И совершенно не понимаю, как это будет реализовываться во благо системы. Любая реформа проводится, чтобы делать либо то же самое, что делалось до сих пор, но за меньшие деньги, либо за имеющиеся деньги все делать лучше, чем раньше. Но судя по тому, что озвучивается, эту реформу никто не просчитывал. И никто нам не сказал, зачем она. То ли для того, чтобы делать все то же самое и платить меньше, либо платить так же, но делать больше и лучше? Перед амбулаторным звеном стоит огромный объем работы (диспансеризация, наблюдение, сопровождение и ведение пациентов с особым акцентом сегодня — на страдающих онкологическими заболеваниями), выполнить который очень сложно в условиях дефицита, как кадрового, так и финансового. Впрочем, эти проблемы взаимосвязаны: кадровый дефицит — результат недостатка средств. А перед нами поставлена амбициозная задача — достижение средней продолжительности жизни 78 лет к 2024 году. Это значит, что поликлиники должны очень активно взять на себя организацию сопровождения пациента при получении им медицинской помощи. Но перестановка мест слагаемых, читай — руководителей и контролеров, пока не обещает ничего подобного.

Более того, непонятна и организационная часть вопроса. Если, как обещано, все сотрудники райздравов перейдут в комитет, где они будут работать? Посадить всех на Малой Садовой не удастся, а если они будут располагаться на разных городских площадках, то ни о какой командной работе и речи не может быть. Скажем, останутся на территории тех же районных администраций — появятся местечковые княжества.

Если мы хотим что-то фундаментально поменять, то в рамках реформы, в первую очередь, менять надо принципы финансирования, чтобы изменить мотивацию работников системы здравоохранения. Но в этой самой системе сегодня — раскол. А когда ключевые участники реформы не могут прийти к общему мнению, то любые реформы обречены.

«Нам предлагают поверить на слово, что реформа — это хорошо»

Борис Вишневский, депутат Законодательного собрания Петербурга

— Доклад Михаила Дубины о необходимости переподчинения поликлиник комздраву мы заслушивали на заседании комиссии по социальным вопросам и здравоохранения. Нам не было представлено ни одного доказательства того, что с присоединением поликлиник к комздраву станет лучше: ни слова о том, что исчезнут очереди, станет больше участковых врачей, а участки у них станут меньше, что улучшится медицинская помощь, а льготники получат больше необходимых лекарств. Единственный аргумент за переподчинение от председателя — неподотчетность поликлиник комздраву. То есть он говорил о том, что сейчас, когда комздрав, как уполномоченный орган городской власти, запрашивает отчетность по выполнению федерального законодательства, то он нарушает городское законодательство и получает постоянные протесты от прокуратуры. Тут непонятно: а почему вы ни разу не попросили просто изменить городское законодательство, это же очевидно?

Ссылка на отсутствие возможностей для контроля работы поликлиник — плохой аргумент для такой затеи, как реформа здравоохранения. Для меня важен вопрос — что изменится, когда поликлиника станет подчиняться комздраву, а не райздраву? И есть ли у нас реальные возможности для этих изменений?

Практика показывает, что в сложных системах централизация всегда снижает качество управления, по-другому не бывает. То есть, чтобы система эффективно управлялась, она должна быть децентрализованной. Комздрав же предлагает максимальную централизацию. Допускаю, что в случае с присоединением поликлиник к нему все не так. Тогда докажите это. Но нам предлагают поверить на слово.

По моему предложению комиссия проведет по этому поводу депутатские слушания. Я считаю, что это настолько серьезное решение для города, что принимать его надо через городской закон, а не через дорожную карту, подписанную губернатором. Я предлагал перенести сроки подписания дорожной карты до проведения депутатских слушаний, но председатель комздрава заверил, что собственно дорожная карта еще ничего не значит.

«Революции здравоохранению не нужны»

Василий Дорофеев, главный врач Городской больницы №26

— Думаю, что эта централизация приведет к уменьшению финансирования поликлиник. Районы заботятся обычно о своих медицинских учреждениях, к бюджетному финансированию ищут дополнительные средства. И с организационной точки зрения поликлиникам будет тяжелее.

Нам говорят, что появится преемственность в лечении пациента. Но идеальный вариант «стационар+поликлиника» в нашем городе создать невозможно. Например, наша больница работает на весь юго-запад, это миллион человек, прикрепленных к полуторадесяткам поликлиник. Как каждый врач стационара наладит связь с врачами поликлиник? Это утопия. Преемственность должна заключаться в едином подходе к лечению, а это решается единым методологическим руководством. Организовать его – задача комздрава, по закону, он осуществляет методическое руководство и имеет полное право требовать выполнения всех своих рекомендаций и распоряжений. То есть, неправильно говорить, что у комитета нет рычагов влияния на поликлиники. Они есть, а если у ведомства не хватает сил и средств, значит, надо усиливать эту службу в комитете, а не рушить структуру, устоявшую даже в самые сложные для нее времена.

Я уверен, революции в такой чувствительной сфере как медицина очень опасны.

«Хоть бы не забыли, ради чего реформа»

Станислав Понкратов, главный врач Городской поликлиники №88 Кировского района

- Сейчас мы еще подведомственны району, а что будет в будущем, непонятно. У нас пока больше вопросов, чем ответов. С точки зрения обратной связи в новой системе, скорее всего, будут проблемы — районное руководство всегда доступно, а для нас важна быстрая реакция руководства, возможность для консультации и решения неотложных проблем. Например, при проведении закупок — с районом мы быстро в этом смысле общаемся, нет проблем ни с проведением конкурсов, ни с продвижением денег. В комитете закупки собираются тоже централизовать, значит, они будут затягиваться. Важно также, что и как будет закупаться, а нам очень не хотелось бы проиграть на качестве.

Мы готовы выполнить любое решение. Скажут перестроиться под комитет по здравоохранению, перестроимся. Но если все амбулаторные учреждения станут комитетскими, не представляю, как один, пусть даже многочисленный отдел справится с таким числом поликлиник. А кроме того, все обращения жителей — позитивные и негативные, пойдут туда - сейчас мы и райздрав пропускаем через себя минимум 90%.

Впрочем, сейчас сложно говорить о том, что будет, потому что кроме того, что поликлиники перестанут подчиняться райздравам и станут подведомственными комитету по здравоохранению, другой информации нет.

Ну а с точки зрения финансирования ничего измениться не может — как получали средства за лечение наших пациентов из фонда ОМС, так и будем получать. Правда, фонду придется увеличивать плановые задания для поликлиник, потому что у каждого учреждения должна появится своя бухгалтерия вместо централизованной районной, на ее содержание потребуется 6-10 млн рублей в год.

Мы со своей стороны, сделаем все, чтобы пациенты не почувствовали теоретически возможных в процессе перестройки проблем. Хотя работы и расходов прибавится.

Самые большие опасения в том, что в ходе реформы забудут, ради чего она проводится, и о поликлиники снова забудут.

«Поликлиники не должны терять связь с администрацией»

Василий Сажнов, начальник отдела здравоохранения Выборгского района

- Процесс централизации подразумевает, в первую очередь, оптимизацию, а необходимость в ней назрела. Важно, как она будет проведена, но этого не знает никто. Мое мнение: администрация связана с населением, а оно у нас стабильное, значит, поликлиникам ни в коем случае нельзя терять с ней связь. Ведь эти медицинские учреждения тем и хороши, что имеют четкую привязанность к конкретному населению конкретного района.

Надеюсь, председателем комитета будет принято решение о создании таких структур, как территориальные управления, в которые будут входить не только поликлиники, но и стационары, их связь с администрацией — межведомственное или межотраслевое взаимодействие сохранится. То есть это будет структура, организованная, как у комитета финансов: территориальные управления финансового контроля комитета финансов располагались при районных администрациях и решали задачи районов, но подчинялось комитету финансов. В нашем случае, отделы здравоохранения остались бы на том же месте — в районных администрациях, поликлиники взаимодействовали бы с ними, а подчинялись бы комздраву. Тот же начальник отдела здравоохранения, неважно, как он будет называться в новом статусе, на утренних совещаниях докладывает главе администрации о работе с его населением, существуют ли проблемы – по той же схеме, по которой работают территориальные управления Росздравнадзора или Роспотребнадзора. Тогда у медицинских учреждений останется возможность для тесного взаимодействия со всеми районными структурами, например, отделом по благоустройству, с социальным блоком.

Уверен, если поликлиники не потеряют связь с районной администрацией, то реформа приведет к улучшению медицинской помощи.

«Райздравы останутся на своих местах»

Александр Егоров,депутат Законодательного собрания Петербурга

На мой взгляд все идет в правильном направлении. Такая централизация существовала в Советском союзе, работала хорошо, поэтому, на мой взгляд, присоединение поликлиник к комитету по здравоохранению оправдано. Во все медицинские учреждения деньги будут поступать из одного источника, вырастет оперативность их получения - когда все идет через районную администрацию путь гораздо длиннее. С новой структурой будет все быстрее в плане оперативности выполнений распоряжений комитета. Действенность возрастет. Словом, идею создания единой вертикали в условиях работы в единой информатизационной сети я поддерживаю.

Как будет происходить «присоединение», не знаю, не знаком с организационными структурными мероприятиями, но думаю, что комитет по здравоохранению должен создавать новую систему, опираясь на кадры из райздравотделов. Я представляю ее себе так: райздравотделы будут оставлены, но не в таком масштабе как сейчас. Они будут заниматься мониторингом диспансеризации, профилактических прививок для жителей района, получать районную информацию. А часть этих сотрудников будет подчинена комитету. 

© ДокторПитер