Повторный вызов «Скорой» станет основанием для экспертизы

ОТКРЫТОЕ ПИСЬМО Счетной Палате РФ от гражданина - налогоплательщика – пациента «СЧЕТНАЯ ПАЛАТА РОССИИ ВРЕДИТ МОИМ ЗАКОННЫМ ИНТЕРЕСАМ И ПРАВАМ ПАЦИЕНТА» Коллегия Счетной палаты Российской Федерации под председательством Татьяны Голиковой рассмотрела результаты экспертно-аналитического и контрольного мероприятий «Оценка эффективности деятельности страховых медицинских организаций как участников обязательного медицинского страхования в 2014-2015 годах и истекшем периоде 2016 года». При обращении в пресс-службу Палаты мне было категорически отказано в участии в данной коллегии. 1. Счетная палата России лишает меня права на справедливое судебное рассмотрение: «Анализ структуры выявляемых нарушений показал, что 43% из них приходится на неправильное оформление медицинской документации, которые не влияют непосредственно на качество оказанной медицинской помощи (например, орфографические, синтаксические ошибки или непонятный почерк)». Дефекты заполнения медицинской документации, препятствующие проведению экспертизы медицинской помощи: нечитаемость, неразборчивость и отсутствие информативности первичной медицинской документации – умаление права гражданина и пациента на справедливое судебное рассмотрение. В соответствие с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – Порядок контроля), утвержденным приказом ФФОМС от 1 декабря 2010 г. № 23, в таких случаях, я как эксперт качества медицинской помощи, осуществляющий по договору с СМО экспертную деятельность, применяю код дефекта 4.2 приложения № 8 к Порядку Контроля «Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи)» (в ред. приказа ФФОМС от 21.07.2015 N 130): «4.2. Дефекты оформления первичной медицинской документации, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской помощи (невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи)». Расшифровка условий применения данного кода дефектов очевидна: нечитаемые записи в медицинской документации не позволяют мне, эксперту медицинской помощи, оценить качество оказанной помощи, но и грубо нарушают права граждан в сфере здравоохранения и гражданских свобод. Мой 20-летний опыт экспертной деятельности в системе ОМС, судебной практики по гражданским делам о возмещении материального и морального вреда, причиненного жизни и здоровью граждан России ненадлежащим оказанием медицинской помощи, опыт защиты прав граждан-пациентов в уголовном судопроизводстве показывает, что небрежное заполнение (нечитаемые записи) медицинской документации рассматриваются правоохранителями как иллюстрация ненадлежащего качества медицинской помощи в следующем ключе: если уж не могут правильно вести медицинскую документацию, то уже лечить тем более правильно не могут. Опыт пятилетнего сотрудничества с Национальной медицинской палатой показывает, что невнимательное и небрежное ведение рядовыми врачами (без родственных и коррупционных связей) медицинской документации при предъявлении им обвинения в причинении тяжкого вреда здоровью пациента или причинении смерти по неосторожности всегда рассматривается как некое отягчающее обстоятельство. Если раньше расхожей фразой считалось, что история болезни пишется для прокурора, то сегодня следует констатировать, что медицинская документация пишется врачом для своего адвоката с тем, чтобы ему было, что сказать в суде в оправдание действий врача. По моему глубокому убеждению и опыту, нечитаемая медицинская документация – этот грубое умышленное нарушение ниже перечисленных прав и законных интересов граждан РФ сфере здравоохранения и ОМС по следующим правовым основаниям: 1. Права гражданина на медицинскую информацию, установленное ст. 22 «Информация о состоянии здоровья» Закона РФ № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в сфере здравоохранения»: «4. Пациент либо его законный представитель имеет право непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, и получать на основании такой документации консультации у других специалистов. 5. Пациент либо его законный представитель имеет право на основании письменного заявления получать отражающие состояние здоровья медицинские документы, их копии и выписки из медицинских документов». Таким образом, если имеется неразборчивая или нечитаемая запись в меддокументации, которую не может прочитать врач-эксперт СМО с 5 летним стажем практической работы или врач ЭКМП с 10-летним стажем, то гражданин лишен права на ознакомление с текстом медицинской документации. Одновременно нарушено право пациента и гражданина на получение консультации других врачей-специалистов по такой нечитаемой документации. Нарушено право пациента и на получение копий медицинской документации надлежащего качества, т.к. такие копии также содержат неразборчивый или нечитаемый текст. 2. Нарушение права пациента-гражданина на консультацию, предусмотренную п. 3 части 5 статьи 19 Закона РФ: «5. Пациент имеет право на: 3) получение консультаций врачей-специалистов», т.к. нечитаемый и неразборчивый текст лишает консультанта полной и необходимой медицинской информации о пациенте, что приведет, либо к отказу от консультации, либо, будет способствовать выводам консультации ненадлежащего качества, в т.ч. опасным для жизни и здоровья пациента. 3. Нарушение права гражданина на преемственность в оказании медицинской помощи: нечитаемая медицинская документация лишает права гражданина на надлежащее качество медицинской помощи при переводе в другую медорагнизацию, в т.ч. на важнейший критерий качества - своевременность медицинской помощи: врачи не поучат полной и достоверной информации о состоянии пациента, об оказанной ему медицинской помощи и ее результатах на предыдущем этапе. 4. Гражданин, медицинская документация которого нечитаема и неразборчива, лишен права на судебно-медицинскую экспертизу (ст. 58 Закона РФ № 323-ФЗ и статьи 35, 55 ГПК РФ (право на представление доказательств – нечитаемая меддокументация для экспертизы лишает права гражданина на надлежащие, полные и достоверные выводы судебно-медицинской экспертизы) . 5. Гражданин, медицинская документация которого нечитаема и неразборчива, лишен права на проведение независимой медицинской экспертизы, предусмотренного ч. 3 ст. 58 Закона РФ № 323-ФЗ. 6. Гражданин, медицинская документация которого нечитаема и неразборчива, лишен права на проведение полноценной экспертизы качества медицинской помощи, предусмотренное статьей 64 Закона РФ № 323-ФЗ и статьей 16 «Права и обязанности застрахованных лиц» Закона РФ № 326-ФЗ: «1. Застрахованные лица имеют право на: 10) защиту прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования», к которым (правам и интересам) относится право на надлежащее качество оказанной медицинской помощи, вывод о качестве которой может быть сделан только по результатам экспертизы надлежаще оформленной, т.е. полностью читаемой и разборчивой, медицинской документации. 7. Лишение права гражданина на предоставление доказательств в суд, а также права на надлежащие полные и достоверные выводы судебно-медицинской экспертизы по такой нечитаемой меддокументации, что в целом является лишением фундаментального конституционного права гражданина на судебную защиту, предусмотренного ст. 46 Конституции РФ («1. Каждому гарантируется судебная защита его прав и свобод. 2. Решения и действия (или бездействие) органов государственной власти, органов местного самоуправления, общественных объединений и должностных лиц могут быть обжалованы в суд. 3. Каждый вправе в соответствии с международными договорами Российской Федерации обращаться в межгосударственные органы по защите прав и свобод человека, если исчерпаны все имеющиеся внутригосударственные средства правовой защиты». 8. Лишение права гражданина – потребителя медицинских услуг на полную и достоверную информацию, как о предлагаемой, так и о выполненной медицинской услуге нечитаемым текстом о потребительных свойствах медицинской услуги в соответствие с нормой статьи 10 «Информация о товарах (работах, услугах)» Закона РФ «О защите прав потребителей»: «1. Изготовитель (исполнитель, продавец) обязан своевременно предоставлять потребителю необходимую и достоверную информацию о товарах (работах, услугах), обеспечивающую возможность их правильного выбора». 9. Лишение права гражданина – потребителя медицинских услуг на безопасность медицинской услуги, предусмотренного ст. 7 Закона «О защите прав потребителей» «Право потребителя на безопасность товара (работы, услуги)» («1. Потребитель имеет право на то, чтобы товар (работа, услуга) при обычных условиях его использования, хранения, транспортировки и утилизации был безопасен для жизни, здоровья потребителя, окружающей среды, а также не причинял вред имуществу потребителя. Требования, которые должны обеспечивать безопасность товара (работы, услуги) для жизни и здоровья потребителя, окружающей среды, а также предотвращение причинения вреда имуществу потребителя, являются обязательными и устанавливаются законом или в установленном им порядке»). Нечитаемая медицинская документация может быть доказательством оказания услуг, не отвечающих требованиям безопасности в соответствие с нормой статьи 238 УК РФ «Производство, хранение, перевозка либо сбыт товаров и продукции, выполнение работ или оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности», т.к. в нечитаемом тексте медицинской документации может быть изложена информация с противопоказаниями к медицинскому вмешательству, которая не будет доступна другому врачу, который и выполнит это противопоказание медицинское вмешательство, причинив вред жизни и здоровью пациента, например, ведением лекарственного препарата, на который у пациента имеется аллергическая реакция, о чем указано в нечитаемой части медицинской документации, с развитием анафилактического шока и смерти. 10. Лишением права врача-эксперта на проведение МЭЭ и ЭКМП нечитаемой медицинской документации – ст. 40 Закона РФ № 326-ФЗ, т.к. в этом случае эксперту не представляется возможным сделать полные и достоверные выводы о качестве, объеме и условиях оказания медицинской помощи, что также нарушает права застрахованного лица – гражданина на полные, достоверные и надлежащие выводы экспертизы в системе ОМС. 11. Нечитаемая медицинская документация может быть умышленной фальсификацией медицинской документации и служебным подлогом с целью скрыть дефекты оказания медицинской помощи, тем самым лишив гражданина-застрахованное лицо-пациента права на «9) возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации», предусмотренное статьей 16 Закона РФ № 326-ФЗ. 12. Нечитаемая медицинская документация нарушает право гражданина получение информации на русском языке в соответствие с требованием статьи 5 Закона РФ № 53-ФЗ "О государственном языке Российской Федерации" «Обеспечение права граждан Российской Федерации на пользование государственным языком Российской Федерации. 1. Обеспечение права граждан Российской Федерации на пользование государственным языком Российской Федерации предусматривает: 1) получение образования на русском языке в государственных и муниципальных образовательных учреждениях; 2) получение информации на русском языке в федеральных органах государственной власти, органах государственной власти субъектов Российской Федерации, иных государственных органах, органах местного самоуправления, организациях всех форм собственности». Очевидно, что нечитаемый текст медицинской документации не может быть однозначно расценен как, текст, использующий государственный язык. Врач – профессионал с высшим образованием, который обязан знать и реализовывать правила правописания, грамматики и пунктуации, которые подразумевают читаемость и разборчивость текстов официальных документов, формы которых утверждены нормативным актом уполномоченного федерального органа исполнительной власти, коим является Минздрав России. Обратное бы означало, что в РФ разрешено в официальные документы вносить нечитаемые записи, например, нечитаемость назначения платежа (в целях финансирования терроризма) в платежном банковском документе может быть основанием для отказа в банковском переводе. Как Счетная Палата РФ оценит нечитаемый текст платежного документа о переводе бюджетных средств в оффшор? Исходя из тезиса СП, что нечитаемый почерк – это не проблема, то ответ СП РФ на мой вопрос должен быть таким: «На нет – и суда нет, переводите!» 2. Счетная палата России лишает меня права на экспертизу качества медицинской помощи в отсутствие стандартов, тем самым, лишает права на справедливое судебное рассмотрение: «53% санкций приходится на нарушения качества медпомощи, причем в основном за несоблюдение порядков и стандартов медпомощи. Но, как неоднократно отмечала Счетная палата, стандарты есть только на половину всех заболеваний. В данной связи не ясно, каким образом страховыми медицинскими организациями выявляются нарушения в отношении заболеваний, не охваченных стандартами». В сфере здравоохранения СМО реализует права граждан на экспертизу медицинской помощи вне зависимости от наличия или отсутствия стандартов медицинской помощи. Законом РФ № 326-ФЗ предусмотрено право гражданина – застрахованного лица на проведение экспертизы медицинской помощи в системе ОМС, реализуемое по его заявлению в СМО. Проведение экспертизы медицинской помощи в системе ОМС регламентировано Законом РФ № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании граждан в РФ» и подзаконным актом – приказа уполномоченного госоргана – ФФОМС. Выполнение экспертизы медицинской помощи, оказание которой не регламентировано стандартом ее оказания, не только возможно в системе ОМС, но и является обязанностью СМО по реализации права гражданина на получение результатов таковой экспертизы с целью дальнейшего окончательного восстановления нарушенного права правоохранительными судебными органами по следующим основаниям. 1. Данное утверждение соответствует нормам частей 4 и 6 статьи 40 Закона РФ № 326-ФЗ (Об обязательном медицинском страховании граждан в РФ»: «4. Медико-экономическая экспертиза - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации. 6. Экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата». Таким образом, в данных нормах Закона РФ №326-ФЗ отсутствует обязанность экспертов применять при МЭЭ и ЭКМП исключительно стандарты медицинской помощи и клинические рекомендации. 2. Представление в качестве правовых оснований применения финансовых санкций исключительно стандарты медицинской помощи и клинические рекомендации, по сути, представляет собой грубое умаление прав граждан: отказ гражданам–пациентам в праве на экспертизу медицинской помощи в соответствие с действующим законодательством: а) применение прямых норм законов РФ о медицинской помощи; б) применений постановлений Правительства РФ (например, важнейший документ о перечне жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств); в) применение порядков оказания медицинской помощи; г) применение нормативных актов Минздрава России, в которых содержатся нормы оказания медицинской помощи, например, приказы МЗ РФ, утвердившие всевозможные инструкции и правила ведения медицинской практики, номенклатуры и перечни, в т.ч. многочисленные приказы, подписанные министром Т.А. Голиковой (приказ о правилах лабораторной практики (№ 798н); по эксплуатации санитарного автотранспорта (№961); обязательного медицинского страхования (№ 158н); проведения экспертизы лекарственных средств для медицинского применения (№780н); хранения лекарственных средств (№ 796н); карантинизации плазмы (№ 170); о порядке назначения и выписывания лекарственных препаратов, изделий медицинского назначения и специализированных продуктов лечебного питания (№ 110), а также инструкции о переливании крови (№363) и др.; д) санитарных правил и норм, постановлений главного государственного санитарного врача РФ и приказов Роспотребнадзора; е) применение обычаев делового оборота и обычно предъявляемых требований при оказании медицинской помощи в соответствие с нормой статьи 309 ГК РФ при отсутствии нормативных актов, регулирующих оказание, качество, объем и условия оказания медицинской помощи. 3. Утверждения об отсутствии правовых оснований для выполнения экспертизы медицинской помощи в отсутствие утвержденных стандартов ее оказания «подвергает» пациентов серьезной опасности – лишить их права на юридическую помощь СМО при получении медицинской помощи, нерегулируемой стандартом или клиническими рекомендациями. Неужели в сфере здравоохранения действует принцип: «На «нет» и суда нет»? Такое мнение о том, что в отсутствие стандартов отсутствуют правовые основания для проведения контроля со стороны СМО, лишает гражданина права на судебную защиту от ненадлежащей медицинской помощи, не регулируемой стандартом. Однако в соответствие с нормой статьи 10 Закона РФ № 323-ФЗ: «Доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются: 4) применением порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи». Из этого, следуя логике типа «в отсутствие стандартов отсутствуют правовые основания для проведения контроля», качество медпомощи не может быть признано надлежащим, в том случае, если оно не обеспечено отсутствующим стандартом, т.е. в отсутствие стандарта медпомощи отсутствуют правовые основания не только для ее контроля, но и для ее надлежащего оказания! Из этого следует, что вся медицинская помощь в РФ, оказанная в отсутствие стандарта медицинской помощи, должна быть признана ненадлежащей всеми, в т.ч. и врачом-экспертом СМО, прокурором, следователем и судом ненадлежащей, т.к. не обеспечена стандартом медпомощи. Более того, оказанная медпомощь в отсутствие стандарта – опасна для пациента, оказавшие ее врачи должны быть, следуя этой логике, привлечены к уголовной ответственности по статье 238 УК РФ за оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности. Однако анализ действующего законодательства показывает, что все в медицинской деятельности невозможно предусмотреть нормативными актами – стандартами, поэтому статьей 309 ГК РФ введено понятие обычая делового оборота и обычно предъявляемых требований, которые также являются правовым основанием для контроля объемов, качества и условий предоставления медицинской помощи в системе ОМС, судебно-медицинской экспертизы, государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности. 4. Отсутствие стандарта медицинской помощи не может быть препятствием для отправления правосудия в России при наличии искового заявления пациента о причинении вреда его жизни и здоровью оказанием медицинской помощи по заболеванию с неутвержденным стандартом медицинской помощи. Суд не может отказать гражданину в принятии и рассмотрении такого иска, а судопроизводство не может быть остановлено, если отсутствует стандарт медицинской помощи. Суд или следователь назначает судебно-медицинскую экспертизу, комиссия которой и устанавливает наличие дефектов в оказании медицинской помощи при отсутствии стандарта ее оказания. Суд применяет в отношении медицинской организации меру ответственности (компенсация морального и материального вреда жизни и здоровью пациента) вне зависимости наличия или отсутствия стандарта, исходя из всей совокупности имеющихся доказательств, в т.ч. выводов комиссии судебно-медицинских экспертов. Уголовный суд провозглашает именем Российской Федерации приговор в отношении виновного подсудимого медицинского работника вне зависимости наличия или отсутствия стандарта, исходя из всей совокупности имеющихся доказательств, в т.ч. выводов комиссии судебно-медицинских экспертов, лишая его свободы, профессии и материальных средств, поражая пожизненно в трудовом праве оказывать медицинскую помощь несовершеннолетним. В противном случае в обществе и сфере здравоохранения провозглашается принцип юридического нигилизма: «На «нет» и суда нет!», который лишает гражданина конституционного права на судмедэкспертизу и судебную защиту при причинении вреда жизни и здоровью оказанием медицинской помощи, по которой отсутствует утвержденный стандарт медпомощи. Отказ эксперту СМО в правомерности оценки качества медицинской помощи, не предусмотренной стандартом, тем более странен, что такой запрет не может быть адресован суду, следователю и бюро судебно-медицинской экспертизы. При этом гражданин имеет право знать, что бюро судебно-медицинской экспертизы и медицинская организация, оказавшая ему ненадлежащую помощь, подчиняются одному и тому же начальнику – министру здравоохранения субъекта РФ. Тем самым, палата отказывает в объективности независимой СМО, которая не подчинена медицинскому начальству региона, но не вольна отказать в выполнении экспертизы по определению суда в зависимую экспертную организацию. Таким образом, выполнение СМО экспертизы качества медицинской помощи при отсутствии стандарта – это, в первую очередь, реализация права гражданина-пациента-застрахованного лица на экспертизу, которое не может быть ограничено наличием или отсутствием стандарта. В России отсутствовал и отсутствует стандарт оказания специализированной медицинской помощи по поводу острого аппендицита: - законно отказать в проведении операции по поводу острого аппендицита (?); - как и кто берет на себя ответственность оказывать помощь в отсутствие стандарта(?); - как и кто берется судить врача за причинение смерти или тяжкого вреда здоровью пациента (например, причинением тяжкого вреда в форме перитонита ? Послеоперационная летальность при остром аппендиците составляет 0,1 – 0,2 %, а при его деструктивных формах 2 – 5 %. Можем ли мы, как общество оставить без санкции виновника в смерти больного острым аппендицитом, умершего без хирургического вмешательства, только на том основании, что отсутствует стандарт? Алексей Старченко, Президент НП «Национальное Агентство по безопасности пациентов независимой медицинской экспертизе» х

Вот новость. Уже полгода работаем с смо таким образом. А вообще уже от них устали. Абсолютно лишшний и бесполезный элемент в системе омс. Паразиты на шее налогоплательщиков. Всех "экспертов" на линию(в условиях жуткого дефицита сотрудников выездных бригад или в поликлиники на участки).

А что за паника? Экспертиза (даже целевая) - не значит штраф. Если оказание помощи признают надлежащим, отказ от госпитализации оформлен или повода для госпитализации нет, то и претензий у страховой компании не будет.

"Урааа !!!" Теперь точно скорую вызвал - и всех в больницу отвезли (думать не надо). Все как на Западе - хватай и вези ... (бред какой то)

При этом у учреждения нет права отказать в обращении пациенту по поводу одного и того же заболевания. Пациент вправе хоть 2 раза в день к разным врачам ходить, например с гипертонией, да или вообще к одному врачу. А если вызвали скорую первый раз и от госпитализации отказались, а через час вызвали снова отказались, а еще через час вызвали снова??? Короче суть идеи ФОМС такова - вы врачишки работайте, вы всем должны и клятву давали, а мы платить не будем:-)