Петербургская «Скорая» предлагает создать «черный список» адресов и пациентов

Doktor_A, Федор Викторович, вы знаете, я на"скорой" не работала, не работаю и скорее всего работать не буду, поэтому, всех ньюансов работы на СМП не знаю. НО, у меня периодически бывают пациенты, появление которых в моем кабинете вызывает у меня легкое (или не легкое) недоумение. Другое дело, что приходят они по направлению из поликлиники, и неизвестно на что они жаловались участковому, прежде чем их направили на консультацию. Но жалобы на повышеное газообразование и изменение цвета газов поставят в тупик любого пульмонолога. А пациент считает, что "весь кислород, который он вдыхает, из него выходит!!!! (кто не понял - через задний проход, вот такая у него анатомия интересная), попробуйте ему что-то обьяснить, у него есть мнение. Наверное так же будет и на скорой, Вы можете идентифицировать больного, но доказать ему, что вызов не обоснованый будет очень трудно, вплоть до независимой экспертизы и правозащитных организаций, которых развелась тьма. Тем более, что Вы уже на визите будете вынуждены сообщить больному, что считаете его вызов не обоснованым. Эту проблему с наскока не решитиь, я согласна с Федором Викторовичем, нужна большая подготовительная работа, иначе мы будем кормить армию адвокатов и "правозащитников", а пациентам и докторам лучше не станет

Doktor_A, я знаю, какие есть графы в карте вызова, но Вы лучше меня знаете, что далеко не все из них всегда удаётся заполнить. Надо понимать, что финансовые претензии по необоснованности вызова можно предъявить только тому, кто вызывал, а это далеко не всегда тот же человек, что и пациент. Экспертизу КМП вправе проводить только эксперты, включенные в реестр, на сегодняшний день экспертов КМП по специальности "скорая" в реестре нет, первые появятся к апрелю, очевидно, что их будет мало. Показания надо формулировать понятными для обычного человека словами. Конечно, "служба советов" - должна быть отдельной службой.

1. По поводу идентификации: в карту вызова заносятся не только ФИО и адрес вызова, но и номер полиса и СМК, его выдавшая, и номер паспорта и прописка, если она отличается от адреса вызова. Этого мало для идентификации? 2. Одной из положительных черт перехода скорой на ОМС неоднократно произносилась экспертиза КМП. А что, в порядке проведения экспертизы тяжело оценить обоснованность, если в поле "оказанная помощь" написано лишь "даны рекомендации"? 3. Показаний для вызова "Скорой" всего ничего, это: - прогрессирующие нарушения функций жизненно-важных органов и систем, создающие непосредственную угрозу для жизни и здоровья пациента - заболевания и травмы с высоким риском возникновения осложнений, вызывающих таковые нарушения - роды - транспортировка больного, требующая мед.сопровождения - констатация смерти 4. Советы по телефону при нынешней системе, к сожалению, давать ЗАПРЕЩЕНО. Хотя лично я считаю, что аналогичная эстонской служба может реально снизить нагрузку на 03 и помочь тем, кому действительно нужна помощь, быстрее ее получить.

Doktor_A, добрый вечер! То, что Вы предлагаете, называется суброгацией. Это действительно есть и успешно применяется в классических видах страхования, некоторые элементы этого присутствуют и в законодательстве об ОМС, когда страховые компании, а чаще прокуратура (в защиту интересов РФ, поскольку все средства ОМС принадлежат РФ!), предъявляют требования по взысканию с «причинителя вреда» стоимости лечения, оплаченного за счёт ОМС, но 1. Чтобы предъявить такие финансовые претензии надо знать, кому их предъявлять, то есть субъект должен быть идентифицирован. Информацию о таком пациенте можно получить только из карты вызова «скорой», следовательно, если в ней только ФИО, возраст и некий адрес со слов, то не факт, что такой пациент может быть идентифицирован. Даже если мы идентифицируем пациента, он потом скажет, что он не вызывал, что звонил сосед, друг, родственник и т.д. 2. Чтобы предъявить такие финансовые претензии должно быть установлено лицо ответственное за ущерб, причинённый страхователю, следовательно, либо судебное разбирательство, либо то, что описала Евгения , 1 марта 2013 г. 23:31. 3. Оценка обоснованности – это, как минимум, экспертиза качества медицинской помощи, а если суд, то СМЭ, где-то раньше я уже расписывал, что это такое, кто её проводит и сколько это стоит. 4. Содержание служб «розыска» и служб, которые будут заниматься подобными претензионными делами, крайне «дорогое удовольствие». 5. Все средства, которые затрачиваются на подобные действия, изначально будут «вынуты» из финансирования самой системы здравоохранения, поскольку даже в ОСАГО размер средств на ведение дела страховых компаний «на порядок» (именно на порядок!!!) больше, чем в ОМС. Я прочитал всю эту ветку и вижу, что большинство предложений сводится к тем или иным санкциям, мол, надо оштрафовать, наказать, внести в «чёрный список» – это порочный путь. Это путь, который будет извращенно толковаться и лишь усилит взаимопретензии между медицинскими работниками и потенциальными пациентами, кроме того, он потребует создания дополнительных служб, которые будут отвлекать на своё существование ресурсы практического здравоохранения. Кстати, я поймал себя на мысли, что не смогу быстро и простыми словами сформулировать исчерпывающий перечень показаний для вызова «скорой», а ведь такой перечень в простой и наглядной форме в виде социальной рекламы должен висеть на «каждом столбе», его должны все знать наизусть! Эту проблему надо решать иначе. Нужно понять, почему такие вызовы есть и в чём их причина. Мне кажется, что основных причин немного. Я не хочу их расписывать, как мне они видятся, но я не просто так около месяца назад писал про Эстонию ( http://doctorpiter.ru/articles/5652/ ), где создана и успешно работает служба 1220. Чтобы уменьшить число необоснованных вызовов надо сделать две принципиальные вещи: 1. Заняться информированием населения - широко и доступно рассказывать о том, когда надо вызывать «скорую», а когда не надо и что делать в этом случае. 2. Дать возможность человеку в любой момент позвонить по телефону и услышать на другом конце провода спокойный голос врача, который ответит на возникшие у него вопросы и поможет принять правильное решение.

Doktor_A , не забывайте, что при контакте гражданина и гражданина В третейским судьей выступает инспектор ГБДД, проводится дознание, пишется протокол устанавливается степень вины каждой стороны (или степень невиновности). Как Вы планируете решать эту проблему "на местности"? Есть два участника процесса - врач и пациент, один считает, что вызов в 3 часа ночи на сопли и t 37,2 не обоснованный, другой считает, что очень даже обоснованный (сейчас получу рекомендации, утром перед работой зайду в аптеку и начну лечиться, а то работы много некогда в поликлинику зайти). Кто будет решать прав доктор, или пациент, свидетелей - соседей будем в 3 часа ночи вызывать? Предлагайте варианты.

Отоспался после очередных суток и готов продолжить. "любопытная , 2 марта 2013 г. 17:30 Уважаемые коллеги, как Вы себе представляете механизм взимания "небольшой платы" (С) с контингента, склонного не обосновано вызывать врачей?" Давайте обратимся к опыту автострахования: Застрахованный в страховой "Автогарантстрах" гражданин А словил в борт контрагента В. Страховая выплачивает гражданину А стоимость ремонта. Через 2 месяца в почтовый ящик В опускается извещение типа: "Уважаемый В, Вы признаны виновным в аварии с гражданином А, чем нанесли ущерб страховой компании "Автогарантстрах" на сумму Х рублей У копеек. Если согласны возместить сразу - 20% скидка. Реквизиты ниже". ВСЕ! Спроецируем на наши реалии. Застрахованный в страховой "Медгарантстрах" гражданин А вызвал бригаду ОСМП пол-ки №666 на насморк. Страховая выплачивает медорганизации стоимость вызова. Через 2 месяца в почтовый ящик А опускается извещение типа: "Уважаемый А, Вы вызывали бригаду ОСМП пол-ки №666 на насморк, чем нанесли ущерб страховой компании "Медгарантстрах" на сумму Х рублей У копеек. Если согласны возместить сразу - 20% скидка. Реквизиты ниже". ВСЕ! И пусть эксперты страховой определяют обоснованность.

"Отправили на учёбу. Берёшь расписание: кровоизлияния в мозг, спинальная травма, судороги у детей… И ни словечка о «расстроилась – уколите феназепам», «чешется дерматит» и «шишка на пальце – недели три как». Верите? Ни словечка!" (С) Михаил Сидоров, питерский неотложник. Из книги "Записки на кардиограммах"

«Очень многа букаф»: Очевидно, что необоснованные вызовы есть и госпитализации необоснованные и посещения в поликлиниках и вызовы на дом. Они необоснованны с позиции медицинского работника, но «очень обоснованны» с позиции вызывающего... Кто рассудит? Вердикт будет выноситься по записям в медицинской документации или всем «видеорегистраторы с диктофонами на шею»? Тогда, кто потом это всё будет отсматривать и прослушивать? Или ещё одну армию «проверяльщиков» организуем? Кстати, уважаемые практикующие врачи, многие из вас искренне и зачастую справедливо говоря о необоснованных вызовах (посещениях, госпитализациях и т.п.), даже не осознают, что эти слова совершенно неверно воспринимаются и потом интерпретируются «финансистами от здравоохранения». Когда вы говорите о необоснованности, в подавляющем большинстве случаев, речь идёт о необоснованности конкретного вида помощи на конкретном этапе, а финансисты это воспринимают, как отсутствие необходимости в помощи вообще. Не верите? Увы, это именно так. Поэтому, когда вы пишете о таких вещах, особенно с яркими эксклюзивными и легко запоминающимися примерами, помните, что это потом «включает административную машину», которая ничего кроме проверок ещё не придумала. Сегодня практически вся система основана на деятельности «проверяльщиков» - это говорит о том, что система не выстроена, она сама по себе без постоянного вмешательства и ручного управления функционировать не может. Это происходит потому, что нарушены принципы управления. Мы хотим получить одно!!!, а платим за другое!!! В такую модель можно бесконечно добавлять деньги и их всегда будет не хватать, причём недовольны будут все стороны. Отдельно, я бы предложил оценить «обоснованность» не с позиции измученного на 1,5 – 2 ставки врача, а при соблюдении всех норм и нормативов, при работе на 1,0 ставку, с нормальной оплатой труда. Особые слова про ОМС, на которое «возлагаются некоторые надежды»: В ОМС от истинного страхования остались только общие принципы сбора взносов, направляемых в федеральный фонд ОМС и само слово «страхование». Что касается расходования собранных средств, то есть, того, где и должны работать основные страховые механизмы, то здесь работают совершенно иные принципы – принципы простого бюджетного распределения. Федеральный фонд РАСПРЕДЕЛЯЕТ деньги по Территориальным фондам. Территориальные фонды сами решают «как» и РАСПРЕДЕЛЯЮТ деньги по страховым компаниям. Страховые компании, вроде бы оплачивают счета медицинских организаций, а фактически ДОВОДЯТ РАСПРЕДЕЛЁННЫЕ деньги до медицинских организаций в установленных государственными органами объемах. Есть ПЛАН, в нём написано кому и сколько, если медицинская организация (государственная) ПЛАН не добирает – ей увеличивают тарифы, если ПЛАН перебирает ей снижают тарифы или вообще не оплачивают «сверхплан». Инструмент формирования и утверждения «ПЛАНОВ» и «ТАРИФОВ» де-факто в руках государственных органов – тех органов, которые в первую очередь отвечают за своевременность выплаты зарплаты медицинским работникам в отрасли и содержание сети медицинских организаций. Для тех, кто дочитал до этого абзаца – «самое сложное», потому что многие не хотят этого признавать, а некоторые не хотят озвучивать, но дальше нужно читать очень внимательно.. Представьте, что есть ОСМП, которое обслуживает район на 300 тыс. чел. и осуществляет 100 000 вызовов в год, для этого у него есть определённый штат работников, которым надо платить ЗП, содержать помещение, машины, покупать медикаменты и т.д. Формируется смета (бюджет) этого ОСМП, допустим 150 млн.руб в год, смета УТВЕРЖДАЕТСЯ!!! Дальше перед государственными органами стоит задача, как именно эти 150 млн. руб довести до ОСМП через систему ОМС. Есть масса способов, как это сделать, одни более трудоёмкие и затратные, но они лучше имитируют «страховую модель», другие проще и дешевле, но они «слишком бюджетные», на деле все они будут использованы в течение года, но основной смысл в том, что будут предприняты все усилия чтобы ОСМП получило именно утверждённые 150 млн.руб независимо от того, больше будет вызовов или меньше, увеличится число жителей района или уменьшится и т.д. В сегодняшней системе не имеет никакого принципиального значения способ финансирования. Можно платить «за вызов» и менять «по мере надобности» тариф на вызов, можно платить по «подушевому нормативу» и менять размер этого норматива. Главное обеспечить доведение до ОСМП утверждённых 150 млн. Абсолютно аналогичным образом происходит финансирование в ОМС и всех других видов помощи – и стационаров и поликлиник и т.д. Система управления отраслью боится и всячески противостоит (уже 20 лет!) конкуренции, боится возможного перераспределения доходов, когда могут появиться «поликлиники», в которых не удастся получить запланированный доход, в которых нечем будет платить зарплату и по которым нужно будет принимать какие-то серьёзные управленческие решения – это же серьёзные проблемы и «легко и гладко» их решить невозможно. И это не чья-то злая выдумка, это нормативно узаконенная модель. Такая система абсурдна в самой своей сути, поскольку страховые механизмы, включая оплату по счетам «за выполненные работы», право выбора «где лечиться» и экспертные проверки, сами по себе очень затратны, но во многих странах их используют осознанно ИМЕННО для реализации механизмов конкуренции среди медицинских организаций, естественно подразумевающей, что тот, кто работает больше и лучше, будет и получать больше. В системе, где результат предопределён, то есть, размер «дохода» конкретной медицинской организации на год известен до начала работ и принципиально измениться не может, ни в большую, ни в меньшую сторону и реально не зависит от качества работ, нет смысла в использовании таких дорогих механизмов «финансирования». Такая система всегда будет вызывать недовольства со стороны медицинского сообщества оплатой труда, а со стороны пациентов качеством и доступностью медицинской помощи. Такая система выгодна только системе управления самой системой, поскольку поддерживает status quo и не требует сложных управленческих решений и действий.

Не дописала, что "отсекать непрофиль" нужно именно деньгами: вызвал без дела (откровенно без дела: поцарапался, проконсультировался, поленился сходить в поликлинику) -- заплатил 50-100%. По делу -- оплачивает ОМС. Допускаю, что можно оставить без изменений вызовы к детям (возраст и поводы пусть педиатры определяют).

Вот поэтому я возлагаю большие надежды на ОМС. Когда страховые посчитают деньги (пусть за год-два), которые тратят на вызовы с диагнозами типа "Ссадины кисти, запах алкоголя", "Перелом пястных костей" и т. п., они наверняка придумают механизм борьбы. Я как раз не согласна с 200 рублями за каждый вызов. Я за отсечение скоропомощного непрофиля. Одновременно с этим есть другая проблема, требующая решения: у нас нет отделений СМП при больницах, куда свободно можно обратиться круглосуточно. Есть травмпункты (причем детские работают только полусутки) и СМП. Все. Сколько раз мы ездили к воротам больниц, забирая оттуда больных, которых НЕ БЕРУТ без направления СМП даже в стационар, работающий сегодня по данному профилю. Сколько мы перевозим больных, обратившихся не в профильный стационар (ну, нету в Джане ЛОРа, эндокринологии и ЧЛХ). В итоге наши пациенты не знают, куда им податься, звонят 03 и получают в ответ "бригада приедет". Можно, например, обязать стационары принимать амбулаторных пациентов в часы, когда поликлиника, ЖК, детская травма не работают. Причем не чинить в этом препятствий типа "согласование "самотека" с ответственным врачом больницы". Выйдет дешевле. Можно узаконить и рекламировать амбулаторные посещения ОСМП в те же часы "неработы" амбулаторных учреждений. Выделить там для этого одну бригаду или терапевта, не задействуя водителя, машину с бензином и доп. оборудование. Тогда большинство "межреберных невралгий", "болей в животе" и "температур 37.7" отправятся к доктору ногами, а потом либо на транспорт той же ОСМП, либо домой. Из ОСМП, кстати, обычно ближе до дома, чем из больницы.