Нужно ли возвращать в психиатрию принудительное лечение

- Михаил Юрьевич, группа психиатров из Петербурга и Москвы обратилась в Госдуму с предложением вернуть в действие советский закон о психиатрической помощи, который разрешал принудительное лечение. Вы бы подписались под этим обращением?

– Если бы я был уверен, что мы живем в ином обществе (а психиатры его часть), подписался бы. Но не только мне известны случаи (к счастью, редкие), когда нарушается Закон об оказании психиатрической помощи с целями, далекими от желания помочь больному. Считаю, что этот закон, принятый в 1993 году, уберег в 1990-е многих наших пациентов от риска лишиться квартиры и имущества. В целом, он дает возможность психиатрам достаточно четко выполнять свои обязанности. Однако некоторые его положения вступают в противоречия с отдельными положениями как старых «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан», так и новых. Я имею в виду соблюдение прав пациентов и сохранение врачебной тайны.

Внести какие-то продуманные изменения в закон о психиатрии, наверное, необходимо, чтобы защитить не только наших больных, но и общество. Но я не считаю нужным возвращаться к советской системе и менять действующее законодательство, к которому мы пришли после абсолютного бесправия пациента при оказании психиатрической помощи.

- Грань между психическим здоровьем и нездоровьем очень зыбкая. При этом врачи говорят, что психические заболевания обусловлены генетически. У расстрелявшего сослуживцев преступника Дмитрия Виноградова родители здоровы…

- При генетической предрасположенности необязательны клинические проявления болезни и неизвестно, наступит ли она когда-нибудь. Болен Виноградов или нет, решит психолого-психиатрическая экспертиза. Люди, как известно, по характеру все разные, одни общительные, но вспыльчивые, злопамятные, другие более замкнутые, легко ранимые и т.д. Важно, что если преступление совершает человек с теми или иными особенностями личности, но являющийся психически здоровым, тогда суд определяет меру наказания. В отношении психически больных применяется мера медицинского характера – принудительное лечение. В этом случае и терминология иная. Психически больной совершает не преступление, а общественно опасное деяние.

- Почему человека, страдающего психическим расстройством, нельзя было лечить не после совершенного преступления, а до него? Почему сегодня у родственников нет возможности вылечить близкого человека, если он этого не хочет и не осознает, что болен.

- Отсутствие у психически нездорового человека понимания, что он болен, так называемая анозогнозия – отличительная черта психических заболеваний. У наших пациентов бывают разные болезненные переживания, и то, что они не являются нормальными, часто понятно даже родным, не только врачам, но не самим пациентам. Но если, со слов родных, их близкий, пусть формально адекватен, доброжелателен и в момент беседы с ним даже намека нет на какие-либо опасные тенденции - суицидные или агрессивные - как врач обязан поступить с медицинской и с этической точек зрения? Не думаю, что пусть даже усовершенствованный Закон об оказании психиатрической помощи даст ответ на эти вопросы. Это происходит во всех странах.

Я не вижу конкретного решения для подобных ситуаций. Либо врач, медицинский персонал совершают насильственные действия в отношении пациента (да, психически больного, но не представляющего угрозы для себя и общества), либо выполняют требование закона. Предположим, пациент незаконно, насильственно помещен в психиатрическую клинику. Не разобравшись или под давлением подписал письменное согласие на госпитализацию. А как его лечить? Применять насильственные меры к внешне адекватному и спокойному человеку? Делать инъекции с применением физической силы? В психиатрии работают обычные врачи и сестры. Кто это будет делать?

А как быть с таблетками? Превращать их в порошок, чтобы хоть какая-то часть лекарства попала в организм? Известно, что это бесполезно. Следовательно, необходимо пусть формальное, но согласие на прием лекарств. Кроме того, если после выписки пациент бросит принимать лекарства, то, к сожалению, болезненные переживания вновь станут вернутся.

У нас в институте есть и другая проблема, в том числе и в нашем отделении, рассчитанном на лечение 50 пациентов (25 женщин и 25 мужчин). По штатному расписанию каждый день должны работать четыре медсестры: процедурная, две постовые, дополнительно еще дежурная – если состояние пациента потребует круглосуточного наблюдения. А в сутки выходит одна медсестра, хорошо еще студенты шестого курса подрабатывают, помогают. Днем, когда вдруг отделение оказывается без среднего персонала, обязанности медсестры выполняют ординаторы.

(Сколько медсестер не хватает российскому здравоохранению, узнайте здесь)

Психиатрия во всем мире это безопасность, наблюдение и адекватное медикаментозное лечение. Как все это может обеспечить медсестра, которая даже на ночь остается одна на 50 психически больных людей? Помогают им, если что-то случится, “сознательные” больные - те же пациенты с болезненными переживаниями, но которые в данный момент спокойны. Через час и они могут нуждаться в постоянном наблюдении. Это, кстати, одна из причин, по которой в нашей клинике лечение и госпитализация только добровольные.

- Но и в городские психиатрические больницы тоже невозможно госпитализировать пациента, если он не дает согласия на добровольное лечение, если его не признают опасным ни для себя, ни для окружающих. Что делать в таком случаях? Вызывать «Скорую помощь»?

- Нет на этот счет однозначного рецепта. Представьте, сидит напротив врача пациент, у него есть определенные переживания, например, бредовые идеи ревности. Никаких опасные действий не собирается предпринимать, просто констатирует свои ложные умозаключения. Он не считает, что чем-то болен, выслушивает врача и не соглашается лечиться.  

Да, в советское время можно было вызвать «Скорую помощь» и при наличии психических нарушений отправить больного на стационарное лечение, независимо от того, угрожает он себе или окружающим. Не хочет инъекций или таблетки? Ну тогда мог подойти санитар, а то и два санитара и сказать: «Лучше принимай по-хорошему». Помню, действовало. Сейчас подобных больных без их согласия вряд ли госпитализируют и будут лечить. Хотя, конечно, поручиться за все больницы не могу.  

Допустим, родственники вызывают «Скорую помощь» и рассказывают врачу даже то, чего не было, только бы госпитализировать. Врач видит, что человек перед ним действительно психически не здоров, но без опасных намерений. Пациент соглашается поехать в больницу лишь для того, чтобы убедить врача приемного покоя, что он здоров, а “там разберутся”. Далее, если у пациента есть болезненные переживания, он может быть госпитализирован лишь при определенных условиях в недобровольном порядке.

Врач приемного покоя психиатрической больницы после беседы с пациентом может либо отпустить его из приемного покоя, либо госпитализировать в недобровольном порядке согласно статьи 29 закона «О психиатрии». Тут надо уточнить, что пациент может подписать согласие на госпитализацию, но не подписать согласие на лечение. Если в течение 48 часов, пока пациент находится в психиатрическом отделении, он не дает согласия на добровольное лечение, созывается врачебная комиссия. Как правило, это происходит в первый день госпитализации. Если комиссия соглашается с тем, что пациент нуждается в стационарном лечении, то в больнице проводится выездное заседание суда. И только на основании его постановления врач может приступить к лечению.

Другой вариант: человек поступает по «Скорой» в психомоторном возбуждении, например, пытается выпрыгнуть из окна, говорит о самоубийстве. В таком случае ему, разумеется, немедленно назначается медикаментозное лечение, не дожидаясь решения суда. Но далее в течение 48 часов вызываются представители суда для оформления недобровольной госпитализации.

В этом случае медицинская помощь оказывается по “жизненным показаниям” - ее неоказание может привести к серьезным негативным последствиям для здоровья пациента или окружающих его людей. У врачей есть медицинские основания не сомневаться, что их решение оказать медицинскую помощь без согласия пациента судом будет поддержано.

- Как пациент соглашается на госпитализацию?

- Чаще всего не просто соглашаются на лечение, а ищут помощи специалиста люди, страдающие депрессивными состояниями. Остальные категории психически больных часто соглашаются формально.
В случае добровольной госпитализации пациент подписывает специальные формы согласия: на госпитализацию в данное лечебное учреждение; согласие на лечение в конкретном отделении, согласие на каждое используемое лекарство.

Конечно, пациент с психическим заболеванием не может понять, зачем надо принимать конкретное лекарство и как оно действует. Но и мы, обращаясь к врачам других специальностей, не все понимаем. Соглашаемся, значит, доверяем.

- Окружающие (родственники, сослуживцы) страдают от дискомфорта, который испытывают рядом с больным, – его мир для них непонятен и страшен. Они не знают, боятся его или нет, оберегать детей или нет. А вернуть здоровье человеку и восстановить спокойствие в семье можно было бы, если бы его можно было лечить.

- Симптоматика очень разная. Всем известный пример - Григорий Перельман. По его поведению, внешнему облику можно предположить, что с его психическим здоровьем, скажем так, не все хорошо. Что можно в этой ситуации сделать? Думаю, ничего. Он живет в своем замкнутом мире, никому не доставляет неприятностей. Даже если бы его мама активно обращалась к психиатрам, вряд ли они что-либо могли бы сделать без его согласия. Судя по телевизионным кадрам, он ест, ходит в магазин, наверное, чем-то занят дома, более никакой информацией, я во всяком случае, не располагаю.

Вы только представьте: приезжает бригада скорой психиатрической помощи, с принуждением начинают госпитализировать, увозят в больницу. К сожалению, тем близким, кто все это понимает, надо жить, смирившись с тем, что есть.

Что делать с человеком, который отказывается от онкологической операции? Он принял для себя такое решение, хотя врач подробно разъясняет, что вероятен и хороший прогноз. Вы же не положите его на операционный стол насильно. И в одном и другом случае человек имеет право на принятие решения. И в одном и другом случае для родственников это трагедия. А с точки зрения медицины одинаковый подход – без согласия больного она ничего сделать не может.

- Кто должен убедить пациента в том, что он нуждается в лечении, объяснить, например, что у него галлюцинации?

- Объяснить, что он видит то, чего не видят другие, что это – галлюцинации, невозможно. Только когда под воздействием лекарств этот симптом болезни исчезнет, с пациентом  можно говорить об этом и что-то обсуждать.

- Возможна ли какая-то форма прогнозирования – как психически нездоровый человек поведет себя завтра?

- Нет. Даже в справке ПНД о состоянии психического здоровья пишут: «на момент осмотра».

- О справках. Дмитрий Виноградов принимал психотропные препараты, назначенные врачом. Вероятно, врач поставил ему определенный психиатрический диагноз. И это не помешало убийце получить справку для приобретения оружия.

- В одном законе говорится о том, что только с разрешения пациента сведения о состоянии его здоровья могут быть направлены в другие инстанции (исключение суд и прокуратура), а сведения о лечении пациента в конкретном учреждении это самое учреждение не имеет права распространять без его согласия. В другом — речь идет о том, что после стационарного лечения пациент должен быть направлен в районный диспансер, в котором комиссия должна принять решение о виде амбулаторного наблюдения и необходимости в нем.

В жизни это происходит так: пациент, выписываясь из стационара просит: «Не ставьте меня на учет». При этом согласно одному закону, врач обязан поставить его на учет. Согласно другому, он это сделать без его согласия не может. В нашем институте нужно получить согласие от пациента на отправку медицинских сведений.  

В результате врачи психоневрологических диспансеров нам говорят: «Вы не отправляете нам медицинские сведения, а потом ваши пациенты приходят к нам за справкой для разрешения на оружие или на управление автомобилем и мы, не зная о том, что они лечились, необходимые разрешения выдаем».

Да, есть один Виноградов, который воспользовался определенными противоречиями в обоих законах, мог получить справку о том, что «на момент осмотра психических нарушений нет», потому что в диспансере о нем и не было никаких сведений, и пошел расстреливать сослуживцев. И есть тысячи невиноградовых, которые, несмотря на наличие психического заболевания, никогда не причиняли вреда окружающим. К сожалению, невозможно предугадать в каждом конкретном случае, какие формы примет болезнь, даже если она не опасно сегодня. Конечно, психиатры понимают, что если они не направили данные в диспансер, никто никогда не может гарантировать, что пациент вдруг не захочет приобрести оружие.

– И из этой ситуации нет выхода?

– Я считаю, что пациента после лечения в стационаре надо ставить на учет в психиатрический диспансер по месту жительства, тогда шансов получить разрешение на оружие у него уже нет.

Хорошо это или плохо? Наверное, для пациента или его семьи плохо. Ведь это может отразиться и на получении прав и на выполнении определенных работ. Но это уже находится в компетенции амбулаторной психиатрии. Насколько я знаю, есть разные виды психиатрического учета.

Если говорить о ситуации с Виноградовым, то из СМИ я знаю, что оружие было приобретено незаконно. И это важное обстоятельство. К сожалению, купить любую справку сейчас легко, и почему-то никто этим серьезно не озабочен и никто за эту куплю-продажу не несет ответственности. Наше общество малопрогнозируемо, излишне эмоционально. Сегодня оно готово преступника растерзать, завтра – пожалеть. Нет продуманности решений. Всем угодить и абсолютно все предусмотреть невозможно в любом законе. Чтобы соблюсти права подавляющего большинства, в том числе главное право на жизнь, чьи-то права, в соответствии с законами, должны быть сокращены, не бывает иначе.

фото ura.ru

© ДокторПитер