«Лицо — воздушный шарик» и «гиалуроновые усы»: почему они возникают и как вернуть естественный вид

Участники круглого стола «Доктора Питера» рассказали, почему пациенты приходят исправлять последствия прежних манипуляций, чем опасны некачественные препараты и «серый рынок» и почему омоложение становится естественным.

Врачи-косметологи все чаще сталкиваются со случаями, когда к ним приходят исправлять то, что сделано раньше. До 30% первичных пациентов приходят с какими-то избыточными препаратами в тканях, отметила Елена Косенко, главный врач сети клиник эстетической медицины «Медлайн».

— Увидеть это просто: достаточно визуального осмотра и фотографирования: например, увеличенный носослезный канал, отечность в глазной, периорбитальной области, — перечислила она. — Плюс жалобы пациента на излишнюю отечность в целом.

Помимо визуальной проводится ультразвуковая диагностика, которая позволяет увидеть, действительно ли в тканях есть излишки препарата на основе гиалуроновой кислоты. Можно выделить три причины, почему такая ситуация возникает:

— Зачастую используются несертифицированные препараты, и тогда с помощью УЗД мы можем понять по свечению, какой там препарат, — рассказывает Елена Косенко. — Вторая — неквалифицированный специалист, который неправильно оценил анатомию человека и ввел препарат не в те слои. И третья — это введение избыточного количества филлера, которое анатомически пациенту не требовалось.

— Просто смотришь на человека и понимаешь, что с ним что-то не так: лицо выглядит не физиологично, — продолжила Елена Драгун, врач-косметолог Клиники Пирогова. — Может быть несколько признаков. Например, непропорциональные черты лица: слишком большие губы, лишенные анатомических контуров, или высокие скулы, которые выглядят слишком выпуклыми и не гармонируют с остальным лицом, — они могут быть следствием большого объема филлеров. Также отмечается неестественная или вовсе застывшая мимика с эффектом «маски»: движения мышц на лице выглядят ограниченными, а лицо — чересчур гладким, без естественных складок и морщин.

Также, по ее словам, у поклонниц инъекций очень часто развивается отечный синдром, и лицо выглядит «раздутым, как воздушный шарик».

— В конечном итоге эти и другие признаки можно объединить одним словом: неестественность, — говорит Елена Драгун. — Девушки в погоне за вечной молодостью, пытаясь моментально устранить даже самую маленькую морщинку, теряют контроль, чувство меры и размывают границы самодисциплины, что приводит порой к печальным и почти неизбежным последствиям.

— Зачастую пациенты сами не осознают, что причина их дискомфорта — это ранее проведенные инъекции, — добавила Камилла Хостикоева, врач-дерматовенеролог, косметолог многопрофильной клиники «Балтмед». — Они приходят с жалобами на отечность, на красноту на лице. Либо думают, что губы «рассосались», хотя на самом деле филлер переместился туда, где ему не следует быть.

По ее словам, для коррекции последствий ранее проведенной контурной пластики часто используются аппаратные методики, а вот к ферментным препаратам прибегают не всегда.

— Для поддержания гармонии на лице, чтобы усилить биодеградацию ранее введенных филлеров, хорошо работает плазма, — подчеркнула Камилла Хостикоева. — Она помогает ускорить метаболизм в тканях и снизить воспаление.

Дарья Лукина, врач-косметолог, дерматовенеролог клиники GRANDMED, привела примеры, к чему приводят некорректные дозировки и техники ботулотоксина: тяжелые брови, «эффект бейсбольной кепки», «брови Мефистофеля», некрасивая «злая» улыбка, оверфиллинг (сильно увеличенные отдельные зоны — губы, скулы, виски). Введение филлеров в старых техниках может придавать отечность.

— Сейчас в соцсетях часто мы видим исправление губ — здорово, что хотя бы с этой зоной мы продвинулись! Сейчас в тренде аккуратность и сочность губ, а не нарочитое увеличение! — рассказала Дарья Лукина. — Что касается других зон, многие даже не знают, что можно и нужно исправлять. Чаще пациенты обращаются, если есть осложнения. А вот, например, хроническая отечность после давно введенного филлера не смущает: думают, что это уже возрастные изменения. Им же говорили, что он выводится через год, а именно в этой зоне филлер может давать отечность и три года, и пять лет, и более.

Сейчас УЗИ — неотъемлемая часть косметологического приема, отметила Марина Королько, руководитель центра ультразвуковой диагностики «Клиническая больница „РЖД–Медицина“ г. Санкт-Петербурга».

— Мое глубокое убеждение, что для профилактики нежелательных осложнений в косметологии УЗИ необходимо проводить всем пациентам на этапе планирования инвазивных косметологических процедур. Тогда мы можем оценить индивидуальные анатомические особенности: расположение сосудов, нервов, жировых пакетов, — рассказала Марина Королько, — определиться с объемом вводимого препарата, с глубиной его введения и при необходимости провести процедуру под УЗ-контролем в особо опасных зонах.

В случае гиперкоррекции или миграции филлера врач УЗИ даст описание его точного расположения, объема и нахождения относительно сосудов и нервов.

С помощью ультразвука можно оценить осложнения, возникшие после введения филлера: лимфостаз (отек мягких тканей лица), тромбоз сосудов, наличие очагов воспаления и гранулем, фиброзные изменения, неправильное введение филера, уточнила Марина Королько.

Антон Говоров, заведующий Центром пластической хирургии и косметологии «Немецкой семейной клиники», отметил, что меняется осознанность в отношение гиперкоррекции —как пациентов, так и врачей-косметологов.

— Сейчас все реже врачи стараются за счет использования больших объемов филлера решить проблему опущения тканей и потери значительных объемов, — пояснил он. — После такого, естественно, пациент жалуется на отечность тканей, утрату мимики, естественного вида — и пытается улучшить внешность.

Антон Говоров пояснил: с точки зрения пластического хирурга, филлеры никуда не исчезают даже в течение 8-10 лет: при последующих пластических операциях их по-прежнему видно в тканях.

— Бороться с ним чрезвычайно трудно, поэтому, безусловно, такие методы исследования, как УЗИ и МРТ, позволяют врачу-косметологу грамотно подобрать метод по выведению этого препарата и возвращению естественного вида лицу пациента, — отмечает он. — Впоследствии можно вернуться к тем же филлерам, но в более правильных плоскостях и разумных объемах.

— Ко мне пациенты обращаются тогда, когда косметология уже не справляется или дает не такой запоминающийся и длительный эффект, — рассказала Светлана Черкасова, пластический хирург Клиники A3BEAUTE. — Один из распространенных запросов на консультации — коррекция губ: филлер мигрирует, ложится неправильно, быстро рассасывается или просто не дает желаемого результата. К счастью, в последнее время я не так часто встречаюсь с выраженно «переколотыми» людьми.

По её словам, достаточно распространенный признак чрезмерного количества филлера — его миграция: так, например, в области губ появляются «гиалуроновые усы», скулы становятся непропорционально большими и широкими.

— Обычно в таких случаях я отправляю пациенток к косметологу для удаления филлера и спустя две-три недели приглашаю на повторную консультацию. Только после удаления филлера могу предложить какую-либо хирургическую коррекцию, — пояснила Светлана Черкасова.

Убираем лишнее

Если дело доходит до коррекции избыточных объемов и фиброзных изменений, которые из-за них возникают, используются инъекционные и аппаратные методики.

— Возможны разные варианты инъекций: либо введение фермента гиалуронидазы, который напрямую расщепляют филлер, либо опосредованная работа: например, мезотерапия или терапия аутологичной плазмой (то есть плазмой из собственной крови пациента) для усиления метаболических процессов в тканях, чтобы дать организму возможность быстрее расщепить гель и вылечить фиброз, который образуется вокруг филлера, — рассказала Камилла Хостикоева. — Важно помнить, что гиалуронидаза — ферментный препарат и потому высокоаллергенный, его использование ограничено.

Среди аппаратных методик используются игольчатый RF — это процедура, которая прогревает фрагменты филлера, тем самым расщепляя на более мелкие структуры и позволяя организму его быстрее биодеградировать. Еще один вариант, по словам эксперта, — ультразвуковой SMAS-лифтинг. Он работает примерно по тому же принципу: в филлере образуются локальные точки гипертермии, что разогревает его, тем самым ускоряя биодеградацию.

— Чтобы убрать объем лишнего филлера используется гиалуронидаза, а чтобы восстановить объемы после коррекции — препараты коллагена, полимолочной кислоты, препараты для регенерации. Сейчас часто мы подключаем и аппаратные методики (физиотерапевтические, игольчатый RF и другие), — говорит Дарья Лукина. — При нарушениях гармонии лица возможно и введение филлеров: они восполняют дефициты объема в нужных зонах, чаще всего — в латеральных.

Дарья Лукина подтвердила, что в последние несколько лет УЗИ в косметологии стало мощным трендом.

— Возможно еще через несколько лет у каждого косметолога в кармане халата будет свой портативный УЗИ-аппарат, но пока что только профильный специалист может сделать качественное УЗИ и описать картину, особенно в сложных случаях, — считает Дарья Лукина. — Сейчас даже становятся возможными процедуры удаления филлеров под контролем УЗИ. Это очень правильная тенденция.

— Нужно помнить, что ферментный препарат всегда должен быть в аптечке косметолога, так как он может экстренно потребоваться при осложнениях: например, филлер может попасть в сосуд и вызвать тромбоэмболию, — говорит Елена Косенко. — Если же срочного введения не требуется, а есть небольшая отечность, скопления препарата, я начинаю с ультразвукового SMAS-лифтинга.

Она пояснила, что такая процедура не требует дополнительной реабилитации: по коже проводят специальной насадкой, которая дает несколько точечных ударов ультразвуком, позволяя врачу контролировать их глубину.

— Ультразвук разбивает филлер, кроме того, он подтягивает кожу и стимулирует выработку коллагена, — добавила эксперт, — что особенно актуально в связи с трендом на плотность и качество кожи.

Если же объем филлера, от которого хочет избавиться пациентка, значительный, то наилучший вариант — все-таки ферментный препарат.

— Если мы видим так называемые «гиалуроновые усы», когда филлер утекает за границы контура губ, то будем выводить его ферментным препаратом, держа наготове преднизолон и адреналин, а также антигистаминные препараты, так как фермент действительно вызывает сильные аллергические реакции, — рассказала она.

Елена Драгун сообщила, что еще пару-тройку лет назад всем поголовно — что называется, «по запросу» — корректировали носослезную борозду. Однако по мере наблюдения, как ведет себя филлер в этой зоне, выяснилось, что она отнюдь не для вмешательств косметологов.

— Пациенты массово начали обращаться к врачам для выведения (рассасывания) филлера, так как участились случаи миграции и отсроченных нежелательных явлений. Филлер просто лежал под глазом в виде «колбасы». Сейчас же грамотный доктор много раз подумает, стоит ли вообще лезть в орбиту филлером или все-таки передать пациента в руки пластического хирурга. Но зато косметологи могут качественно отработать в зоне вокруг глаз с качеством кожи и мелкими морщинками, — отметила она.

Безусловно, избавление от филлера — это небыстрый и нелегкий процесс.

— Ткани, растянутые филлерами, как правило, после выведения видоизменяются: теряют тонус, провисают, — пояснила эксперт. — Поэтому важно не просто правильно избавиться от нежелательного препарата, но и уметь восстановить ткани до здорового состояния. Но если мы имеем дело с некачественными филлерами в лице пациента и уже развившимися осложнениями на фоне введения такого препарата, то прибегаем и к другим методикам: физиотерапия, плазмотерапия, аппаратные процедуры и другое. Иногда даже задействуем помощь смежных специалистов.

Марина Королько рассказала, что после введения филлеров на основе гиалуроновой кислоты с помощью УЗИ можно оценить степень их биодеградации.

— Мы можем провести ультразвуковую диагностику и описать точную локализацию препарата, его плотность и объем, — пояснила она.

Когда вводятся ферментные препараты — гиалуронидаза, — с помощью датчика УЗИ можно спланировать более точное попадание фермента в зону локализации филлера, уточнила Марина Королько.

— УЗИ-диагностика важна в работе не только косметолога, но и хирурга, — подчеркнула Светлана Черкасова. — Чаще всего мои пациенты отправляются на УЗИ перед пластическими операциями на лице. Пациенты порой не помнят, когда вводили наполнитель, какой это был препарат и остался ли он еще в тканях.

Наличие большого количества филлера в хирургической области может существенно затруднить работу, а в послеоперационном периоде возможны непредсказуемые отёки, добавила Светлана Черкасова.

— Избавиться от филлера полностью невозможно, что бы ни говорили, — подчеркивает Антон Говоров. — В качестве подготовки к операции я часто прошу избавиться от филлеров в средней зоне лица, потому что иначе после операции будут длительные — до трех месяцев — отеки, с которыми трудно бороться. Но, несмотря на все усилия, использование ферментов, контроль УЗИ, я все равно вижу какие-то остатки.

По его словам, сочетание аппаратных методик с использованием аутогемотерапии и прочего хорошо работает при терапевтическом лечении.

— Это улучшит состояние мягких тканей, кожных покровов, будет эстетичный результат, но мне как пластическому хирургу требуется максимальное выведение филлеров. Поэтому помогают только препараты лонгидазы и гиалуронидазы — естественно, с соблюдением всех мер безопасности, — заключил Антон Говоров.

Не обещать невыполнимого

Изначально косметолог должен так выстроить диалог с пациентом, чтобы ситуации с чрезмерным введением филлеров просто не возникло, уверены специалисты.

— Косметолог — это, в первую очередь, врач. И мы занимаемся правильным, лечебным подходом к омоложению, — подчеркивает Елена Косенко. — Лечащий врач несет ответственность за итоговый результат. Пациент может выдумать все, что угодно, но необходимо показать ему наглядно — например, на экране компьютера, — как это будет выглядеть в реальности.

Она отметила также, что косметологи не должны переоценивать свои возможности: стоит отправлять к пластическому хирургу людей с проблемами периорбитальной области, сильным птозом — у косметологического лечения есть границы.

— Моя практика подсказывает, что пациентки выбирают себе специалиста, когда видят, какие у него губы, — говорит Елена Косенко, — Где девушки делают огромные губы — не знаю. Надеюсь, что все же у врача. Хотя надо отметить, что сейчас это уже не модно: идет тренд на гармонизацию лица, на качество кожи. Все должно быть физиологично, исходя из того, что есть изначально.

— Когда врач отказывает, это забота о здоровье пациента, в первую очередь, — подтвердил Антон Говоров. — Потому что пациент не осознает тех последствий, которые могут произойти, и не подозревает о том длинном пути, который придется пройти после неграмотно выполненных или сделанных не по назначению процедур.

— На мой скромный взгляд, мы должны нести ответственность за то, что делаем и предлагаем своим пациентам, — согласилась Светлана Черкасова. — Большая часть людей, пришедших к процедурам, доверяют нам и прислушиваются к нашему мнению, поэтому вмешательство должно быть обдуманным и обоснованным.

— У всех процедур есть свои показания и противопоказания, — согласилась Камилла Хостикоева. — Если у пациента нет показаний к контурной пластике губ, то моими руками она проведена не будет. Мы всегда вместе с пациентом смотрим на фотографии и в зеркало, обсуждаем, что конкретно беспокоит, — и далеко не всегда проблема бывает в форме губ. Зачастую стоит пациенту нормализовать цвет лица, вернуть коже тонус и сияние — и про увеличение губ уже никто и не вспоминает.

Эксперт отметила: с помощью препаратов можно расставить акценты на лице для игры светотени — чтобы, например, скуловая область лучше отражала свет. Но для этого используются очень деликатные объемы и препараты, которые хорошо биодеградируют и не вызывают отечности.

— Мои пациенты так же, как и я, — адепты безопасной и современной косметологии, заряжены на естественность и натуральность, на гармонию, на здоровый цвет лица и на красивый, дорогой, ухоженный вид, — резюмировала Камилла Хостикоева.

— Моё однозначное мнение: никто никого не должен уговаривать или отговаривать от каких-то процедур. Есть четкие показания и противопоказания, и врач, во-первых, должен сам это понимать, а во-вторых, уметь грамотно и тактично донести это до пациента, — говорит Елена Драгун. — Так или иначе, врач с пациентом работают совместно и несут ответственность за результат и сохранение здоровья также вместе.

Поэтому для пациента очень важно в первую очередь найти «своего» специалиста — врача, с которым будут совпадать вкусы, видение красоты и взгляды на путь к достижению результата.

— Выбор специалиста происходит, что называется, на энергетическом уровне. Так и со стороны врача: мы уже на первичном приеме чувствуем своего пациента, — отметила она. — Не забываем и о «сером» рынке косметологии: сейчас некачественные препараты продают на маркетплейсах, и есть пациенты, которые сами себе вводят подобные препараты. Это дело «когнитивных границ» и, конечно, приводит в ужас врачей.

От картинки — к жизни

В целом отношение к внешности действительно меняется: люди стали относиться к омоложению как к лечебной, а не чисто косметической процедуре.

— В моей практике, может быть, один пациент в квартал приходит с запросом на какие-то гиперобъемы в той или иной зоне лица, — комментирует Камилла Хостикоева. — Подавляющее большинство хочет хорошо выглядеть, чтобы цвет лица был здоровее и никто не заметил вмешательств. Тренд на здоровье кожи наконец-то стал максимально актуален.

По ее словам, сегодня утрированные лица — губы, скулы и подбородки — это, в подавляющем большинстве случаев, история «серого рынка» и процедур, выполненных не врачами. С этим, безусловно, надо бороться.

— Пациенты приходят даже не за омоложением, — считает Антон Говоров. — В настоящее время большинство хотят выглядеть ухоженными, естественными и без следов от каких бы то ни было вмешательств — неважно, косметологических или хирургических.

Он добавил, что избыточные объемы, следы от операций и вмешательств могут вызывать вопросы в окружении пациентов, а ловить косые взгляды никому не хочется. Поэтому коррекция требуется максимально незаметная.

— К счастью, в последние годы становится все более заметна тенденция к натуральности, — подтверждает Светлана Черкасова. — Мало кто уже приходит с неоправданными и нереалистичными запросами. Но если такой пациент всё же появляется, я всегда стараюсь максимально тактично объяснить, что его индивидуальность и гармония значат гораздо больше, чем тенденция увеличения груди или губ.

— Действительно, мы все реже видим результаты избыточных косметологических вмешательств. Молодые пациенты выбирают более щадящие процедуры, более незаметное вмешательство, — согласилась Марина Королько. — Уходит «мода» на большие губы, высокие скулы — и это не может не радовать: кроме того, что гиперкоррекция выглядит не всегда эстетично, она часто наносит вред здоровью пациента.

— Да, время повернуть вспять невозможно, но вполне реально позволить «стареть красиво», — подчеркнула Елена Драгун. — Главная цель — не сделать пациента «как все» или «моложе», а помочь ему выглядеть как лучшая версия себя. Акцент делается на сохранение уникальных черт, которые определяют индивидуальность человека. Это сейчас самый частый запрос в кабинете косметолога, что не может не радовать.

По ее словам, важно понимать: косметолог — это не тот, кто бездумно «тычет» иглой в лица пациентов, это, в первую очередь, специалист, грамотно составляющий долгосрочный план коррекций с учетом индивидуальных и анатомических особенностей. И будущее эстетической медицины — за персонифицированным подходом.

— Я не обещаю пациентам, что они будут выглядеть моложе на 5, 10 или даже 20 лет. — Я всегда говорю: вы будете выглядеть ухоженно, дорого и здорОво, что улучшит качество вашей жизни. Ведь эстетическая медицина — это медицина удовольствия, — заключила Елена Драгун.

— За последнее время не вспомню пациентов, которые у меня просят чего-то странного, — отметила Дарья Лукина. — Все хотят одного — выглядеть моложе. На первичной консультации я всегда подробно объясняю, как идет старение, что будет происходить у конкретного пациента и как мы это сможем профилактировать. Филлеров не боимся: их главная задача восполнить недостающий объем, а не увеличить. Современная косметология — это грамотная комбинация аппаратных и инъекционных процедур, ведь молодость — не только отсутствие морщин, но и качество кожи.

Елена Косенко подчеркнула, что в первую очередь перемены видны в больших городах, таких как Санкт-Петербург и Москва, а вот в других регионах, особенно южных, пока еще остается спрос на губы и на скулы.

— Все-таки радует, что растет осознанность людей, в том числе блогеров: в социальных сетях пропаганда смещается в сторону здоровья, — добавила она. — И главный принцип, которого я придерживаюсь, — красота рождается внутри. Нездоровый пациент не может быть красивым, и люди это тоже понимают, слушают наши экспертные рекомендации, используют домашний уход. Ведь только в сочетании всех методик рождается результат, которого мы хотим достичь.