Вопросы от «Доктора Питера»:
- Эдуард Карпович, как к главному специалисту по акушерству и гинекологии к вам стекается информация о состоянии репродуктивного здоровья женщин Петербурга. Как вы его оцениваете?
- Сегодня практически нет здоровых женщин, 80% из них к первым родам имеют одно или несколько хронических заболеваний. В НИИ им. Отта, например, рожают всего 4% здоровых женщин. В неспециализированных роддомах домах их число доходит в лучшем случае до 40%.
- Связано ли это с тем, что женщины стали в более позднем возрасте задумываться о детях?
- Тенденция к увеличению возраста впервые рожающих женщин очень заметна. Когда я начинал работать в акушерстве, «старородящей» считалась женщина уже в возрасте 25 лет. А сейчас о 45-летних роженицах мы говорим «первородящая старшего возраста». Да, родить можно и в более старшем возрасте с помощью экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), но вряд ли это можно назвать ответственным поведением. СМИ подливают масла в огонь, без конца рассказывая историю о рождении детей у Пугачевой и Галкина. Средства массовой информации влияют на умы населения, и к нам приходят 60-летние женщины и просят сделать ЭКО. На самом деле это нанесение вреда собственному здоровью и безответственность за судьбу и здоровье ребенка: с возрастом ухудшается состояние здоровья, а женская яйцеклетка имеет свойство накаливать мутации. Я считаю, что необходимо ввести законодательное ограничение возраста для использования ЭКО. Мы в Петербурге его ограничили для государственных программ, но платно эту процедуру по-прежнему можно сделать в частной клинике.
(Какие противопоказания существуют для ЭКО, узнайте здесь)
Женщина должна понимать, что рожать нужно в худшем случае до 45 лет, когда еще есть в организме запас яйцеклеток (фолликулярный резерв), который начинает уменьшаться с 35 лет и приблизительно к 45 годам сходит на нет.
Увеличение возраста рожениц и для акушеров нездорово, потому что ткани у женщин уже не те, способности самозащиты у организма слабые, значит, все чаще появляется необходимость хирургического вмешательства в родах (кесарева сечения) или вакуумэкстракции.
- Кесарево сечение стало едва ли не панацеей, женщины часто просят сделать операцию и врачи ее делают «по желанию».
- Нет такого медицинского показания к кесареву сечению, как «желание пациентки». Да, женщина может уговорить врача сделать его, но он не напишет в истории болезни «по желанию», всегда найдет обоснование для этой операции. Я не хочу говорить о самом плохом, когда врач предлагает «кесарево», если не владеет ситуацией. И совсем не хочу думать, что это делается из коммерческих соображений. Отсутствие практики ведения родов и упование на родоразрешение с помощью хирургии часто приводит к потере квалификации врача.
Время изменило психологию и здоровье женщины, а с ними и акушерство. Наступило время перинатального акушерства, которое направлено на сохранение здоровья ребенка, ради которого приходится обращаться к оперативному вмешательству. Ведь качество акушерства оценивается не по числу операций, а по числу детей, родившихся здоровыми и по сохранению здоровья матери. Если раньше акушерство считалось искусством, то сейчас оно, к сожалению, превращается в ремесло.
- Наступит ли, наконец, время, когда женщина перестанет рожать по-библейски – в муках?
- Мы и не считаем, что женщина должна рожать в муках, у современной медицины есть множество возможностей обезболить процесс родов. Есть те, кто отказываются от обезболивания из боязни, что обезболивание может как-то повлиять на ребенка. На самом деле правильно выполненное обезболивание никак не влияет на ребенка, главное, чтобы оно было сделано вовремя с применением того метода обезболивания, который показан в конкретном случае.
(Почему российские женщины рожают тяжелее, чем женщины других стран, читайте здесь)
Скажем, если у женщины деформация позвоночника или проблемы со свертыванием крови, применение перидуральной анестезии не рекомендуется. Но есть другие виды обезболивания, более того, позволительно использовать даже наркотические препараты для обезболивания, когда родовая деятельность только начинается. У каждого медицинского метода есть показания и противопоказания, и надо знать, какой из них следует применить для обезболивания с учетом индивидуальных особенностей женщины.
Кстати, первым, кто предложил наркоз в акушерстве в середине XIX века, был знаменитый английский гинеколог Джеймс Симпсон. Это вызывало нападки церковников, поскольку шло в разрез с библейскими понятиями о том, что женщина должна рожать в муках. В споре с духовенством Симпсон вышел победителем, благодаря остроумию. Он сказал, что первым, кто применил наркоз, был Бог, когда усыпил Адама, чтобы вырезать у него ребро для сотворения Евы.
- В городе недостаточно развита служба родовспоможения – не хватает роддомов. Когда ситуация изменится?
- У нас есть стратегия развития службы, в которую входит и строительство родильных домов (нам не хватает коек на более 2,5 тыс родов). Сейчас строится перинатальный центр в роддоме №9 и планируется начало строительства еще двух – одного частного в Приморском районе (московская сеть частных роддомов «Мать и дитя» - Прим.ред.) и на улице Вавиловых (на месте бывшего 17-го роддома).
Но в большой степени дефицит связан с тем, что у нас рожает много мигранток из Средней Азии. Работа с ними - это большой труд и большие расходы из бюджета города. А еще это - опасность с точки зрения распространения инфекции: как правило, эти женщины не обследованы. Главный обсервационный роддом №16 не справляется с нагрузкой, а в родильное отделение больницы им. Боткина направляются в основном с очень тяжелыми инфекционными заболеваниями. Я вижу решение этой проблемы в создание специализированного роддома для необследованных мигранток или в запрете на въезд беременным без предварительного обследования. (Нужно понять еще, как можно проверять их «липовые» справки.)
Создание такого роддома, конечно, большая финансовая нагрузка на город. Это расходы на не городских жителей и даже не на жителей России, которым роды оплачиваются государством. Закономерно возникнет вопрос: почему город и его жители (налогоплательщики) должны содержать жителей чужой страны за свой счет? Или: со своих деньги берем, а чужие рожают бесплатно?
Нужно найти механизм, который будет определять условия медицинского обслуживания граждан тех стран, из которых приезжают эти женщины, может быть, заключать двусторонние соглашения…
- Нас ждут какие-то изменения в системе оказания помощи беременным женщинам?
- Сегодня состоится совещание, на котором мы будем обсуждать, как перенаправить пациенток с сахарным диабетом в другие медицинские учреждения города (Перинатальный центр в Алмазовском центре и Центр планирования семьи). Наш институт уже не может справиться с этим потоком, а другие роддома профессионально не готовы к работе с ними.
Сахарный диабет беременных – сложное состояние. Нужна его коррекция до беременности, во время беременности и роды необходимо провести правильно: если женщина забеременеет с высоким уровнем сахара и не будет его контролировать в течение беременности, то здоровью ребенку наносится большой вред и велика вероятность, что ему передастся эта наследственная патология. Это тяжкий груз для института Отта, но мы понимаем, если мы не будем с ними работать, то женщины и дети будут погибать. Сейчас наша задача – обучить специалистов и перенаправить в другие медучреждения хотя бы легких пациенток, тяжелых мы оставим себе.
Маршрутизация будет разработана не только по сахарному диабету, но и по другим направлениям, скажем, по пренатальной диагностике, по сердечной патологии, заболеваниям крови. Надо, чтобы и женщины, и врачи знали, где они должны лечиться или наблюдаться до родов.
Кроме того, мы, наконец, кардинально решили вопрос с такой серьезной проблемой, как Rh-конфликт (у матери отрицательный резус-фактор, а у ребенка – положительный). Город выделил деньги (50 млн рублей, их хватает на одну инъекцию для матери) для профилактики этого конфликта. Благодаря используемой теперь системе профилактики снизилась потребность во внутриутробном переливании крови – очень сложной и дорогой процедуре, они проводятся только в институте им. Отта.
Академик Эдуард Айламазян ответил на вопросы читателей сайта:
принцесса, 8 декабря 2013 г. 01:00
Скажите, как подготовиться к беременности? Какие обследования пройти мне и мужу, нужен ли прием каких-то витаминов или других препаратов? В интернете очень много противоречивой информации, хотелось бы услышать компетентное мнение. Через какое время после последнего рентгена можно планировать зачатие и какое лучше время года выбрать?
- Время года для зачатия ни имеет никакого значения, а проведение рентгенологического исследования – не повод к откладыванию беременности.
Подготовка к беременности включает обследование обоих супругов.
Для женщины – бактериологическое обследование, УЗИ органов малого таза, молочной железы, исследование свертывающей системы крови, онкоцитология, кольпоскопия (исключение патологии шейки матки), гормональное обследование.
Для мужчины – осмотр уролога, андролога, спермограмма, бактериологическое обследование.
Необходимость применения витаминов или других препаратов определяет ваш врач акушер-гинеколог в индивидуальном порядке.
люсинэ геворкян, 8 декабря 2013 г. 17:31
Почему открывшийся перинатальный центр при Педиатрической академии не работает по скорой? Если я живу напротив, и у меня начинаются роды, то меня не повезут в этот роддом, правильно? Комиссия на попадание туда начинается от 35 недель, ее тоже еще надо пройти. А если у меня начались роды в 26 недель? Ведь он построен для спасения жизни детей и жизни женщин при трудной беременности. Разъясните, пожалуйста. И будет ли он в следующем году принимать женщин из Петербурга бесплатно.
- Ни одной женщине в родах не может отказать ни один перинатальный центр. Наличие родового сертификата – гарантия бесплатного родоразрешения, тем более при преждевременных родах.
марьяж, 9 декабря 2013 г. 15:51
Правда ли, что в одной из женских консультаций Петербурга висит портрет Виталия Милонова? :) Информация не проверенная, самой лично удостовериться не получается, но о том, что лицо любимого политика улыбается со стены женской консультации сообщила врач-гинеколог моей консультации.
- Мне это неизвестно. А что вам мешает самостоятельно проверить эту информацию?
Sancta simplicitas, 11 декабря 2013 г. 00:32
Часто приходится сталкиваться с тем, что молодым знакомым девушкам врачи ставят диагноз "эрозия шейки матки" и предлагают ее прижигать. Некоторые, узнав уже потом от другого врача, что это не эрозия, а эктопия, очень жалеют, что соглашались на прижигание, потому что рожать приходится с рубцом. Другой моей знакомой врач на профосмотре прямо из-под кресла закричала: «Да вы что! У вас же онкология!». Та, пока не сделала цитологию в другом месте, так и думала, что теперь у нее рак. Почему так? Почему в Петербурге, городе федерального значения, врачи по-прежнему ставят диагноз, которого нет во всем мире, и призывают прижигать здоровые ткани? (Я не имею в виду случаи, когда речь о настоящей эрозии или предраковом состоянии).
- Действительно, формулировка «эрозия шейки матки» считается устаревшей, она включала такие понятия, как «истинная эрозия», «псевдоэрозия», эпителизирующаяся псевдоэрозия шейки матки». Сейчас принят термин «эктопия шейки матки». Этот диагноз может быть установлен при стандартном осмотре в зеркалах, но требует дополнительного обследования в виде онкоцитологического исследования, обследования на вирус папилломы человека. Затем, с учетом результатов обследования проводится кольпоскопия для решения вопроса о необходимости биопсии шейки матки и определения показания к хирургическому лечению.
Жукова, 11 декабря 2013 г. 22:47
Я прошла МРТ и флюорографию, не зная, что беременна. Срок тогда был 3 недели. Врач в ЖК настаивает на аборте, я в растерянности. Вредно ли МРТ при беременности? В интернете прочитала, что не доказано его вредное воздействие на плод. Ребенок первый, желанный.
- МРТ – не ионизирующее излучение, а электромагнитное. Его тератогенное действие не описано. ФЛГ легких – это небольшая лучевая нагрузка (0,5 мЗв), репродуктивные органы защищены при этом исследовании.
Рекомендации: сохранить беременность, делая обычные периодические УЗ-обследования.
Марина, 12 декабря 2013 г. 10:56
Здравствуйте! В городе хватает людей, страдающих аллергопатологией, куда входит и бронхиальная астма. Есть ли специализированные службы (по ОМС) по ведению беременных, страдающих этой патологией? Если есть, то где и каким образом можно туда попасть? 2. Мы знаем, сколько врачу отводится время на приём пациента в ЖК. Это ситуация огорчает. Планируется ли пациентам в ЖК уделять больше времени? Иногда нужно от врача подробную консультацию, да и врачу, полагаю, необходимо время на обсуждение вопросов. Спасибо за внимание.
- Проблемой бронхиальной астмы у беременных в Институте им. Отта занимается старший научный сотрудник Е.А. Шеповалова. Специальной службы для беременных в системе ОМС нет.
Что касается ограниченного времени на прием врача в женской консультации, то пока не планируется его пересмотр.
Iris, 14 декабря 2013 г. 22:52
Каждое лето в городе проблемы с роддомами. В федеральных институтах рожать можно только платно. Государство говорит - рожайте, граждане, но организовать нормальную систему родовспоможения не может. Хоть что-то может измениться в ближайшее время?
- Может измениться, только когда будут открыты новые роддома, читайте выше мой ответ на аналогичный вопрос «Доктора Питера».
Наталья, 15 декабря 2013 г. 00:45
Здравствуйте. Мне рекомендовано Тюменским врачом-гинекологом оперативное лечение опущения стенок влагалища. Очень рекомендовал Институт имени Отта. Как мне записаться на январь 2014 года? И можно ли узнать приблизительную стоимость операции, стандартное время нахождения в стационаре? Я проживаю в маленьком городе на Крайнем Севере, мне надо иметь представление о предстоящих затратах. Как подготовиться, чтобы как можно меньше времени тратить на предварительные исследования? Заранее спасибо. С уважением, Швецова Наталья Александровна, 54 года
- Записаться на прием к консультанту отделения оперативной гинекологии можно с 9 января 2014 года по многоканальному телефону (812) 325-32-20.
Объем операции зависит от степени опущения стенок влагалища, соответственно, стоимость можно будет рассчитать после предварительного индивидуального осмотра.
При опущении стенок влагалища необходимо стандартное обследование, как для госпитализации в любой стационар. Его может назначить врач акушер-гинеколог по месту жительства.
Если есть и жалобы на эпизоды потери мочи необходимо дополнительное обследование: посев мочи, комплексное уродинамическое исследование, ультразвуковое исследование уретро-везикального сегмента и проктография.
Приблизительное время пребывания в стационаре – 7 дней.
Анжелика, 15 декабря 2013 г. 23:15
Здравствуйте! Нам с мужем очень хочется иметь общего ребенка. Мне 43 г., в таком возрасте, конечно, есть вероятность рождения больного ребенка. Резус-фактор у меня отрицательный, у мужа положительный. Какие анализы требуется нам сдать, чтобы подготовиться к беременности? Наблюдаться следует в обычной консультации или для таких старородящих есть специализированные? Первый и последний раз рожала 22 года назад.
- Прежде всего, следует обратить внимание на то, что в вашем возрасте увеличен риск рождения ребенка с хромосомными аномалиями. Поэтому при наступлении беременности необходимо проведение пренатальной диагностики (УЗИ, биохимические тесты, хорионбиопсия). Конечно, риск развития акушерских осложнений выше в этом возрасте (токсикоз, гестоз, невынашивание), а в вашем случае есть и риск резус-конфликта.
Необходимо наблюдение в ЖК, согласно нормативам ведения беременности с Rh-отрицательной принадлежностью крови (определение титра антирезусных антител, УЗИ, допплерометрия).
Ольга, 17 декабря 2013 г. 09:49
Добрый день! Я являюсь носителем хромосомной перестройки 45 ХХ tr (14;21). В феврале 2011 года - первая беременность, по результатам перинатальной диагностики выявили синдром Дауна транслокационной формы – прерывание беременности в 12 недель по медицинским показаниям. В 2012 году не получалось забеременеть. В апреле 2013 года - вторая беременность, на 7-8 неделе замершая. В сентябре 2013 года - третья беременность, по результатам перинатальной диагностики выявили синдром Дауна транслокационной формы – искусственные роды в 15 недель по медицинским показаниям. Так же у меня отрицательный резус, а у мужа положительный, после прерывания всех трех беременностей делали иммуноглобулин. Я слышала про ЭКО+ПГД (к сожалению, у нас в Чебоксарах данную процедуру не делают, и предлагают рождение здорового ребенка только с донорской яйцеклеткой). Подскажите, пожалуйста, в каком городе я смогла бы сделать ЭКО+ПГД, и есть ли возможность сделать ее бесплатно или получить какие либо льготы или квоты? Если нет, то сколько она будет стоить, какие анализы нам с мужем надо будет иметь на руках. Помогите, пожалуйста, в решение данной проблемы, мы уже отчаялись на рождение здорового ребенка самостоятельно. Заранее огромное спасибо.
- Риск рождения ребенка с синдромом Дауна в семье, где мать является носителем робертсоновской транслокации der (14;21), как в вашем случае, повышен. Поэтому вам, как носителю робертсоновской транслокации с участием хромосомы 21 (кариотип 45,XX,der (14;21), показано проведение процедуры ЭКО с последующей предимплантационной генетической диагностикой (ПГД), в результате которой будут отобраны эмбрионы, сбалансированные по вовлеченным в транслокацию хромосомам. Проведение ПГД позволит исключить численные аномалии по другим исследуемым хромосомам, включая половые хромосомы (X и Y) и хромосомы наиболее подверженные нерасхождению (13, 15, 16, 18, 22).
Однако это исследование не исключает мозаичность эмбрионов и не дает полного представления о кариотипе. Поэтому, в случае наступления беременности после ПГД рекомендуется проведение перинатальной диагностики на сроке 10‑12 недель путем биопсии ворсин хориона с последующим кариотипированием для подтверждения результатов ПГД и исключения других числовых и структурных аберраций хромосом (типов мутаций, которые изменяют структуру хромосом).
В Институте им. Отта на базе отделения вспомогательных репродуктивных технологий совместно с лабораторией пренатальной диагностики врожденных и наследственных болезней можно выполнить все манипуляции, необходимые для проведения ПГД. Прежде всего, вам следует сдать снова собственный кариотип и кариотип супруга – препараты хромосом супругов будут служить в качестве контроля.
Процедура ПГД не финансируется ни из федерального бюджета, ни из фонда ОМС и является платной. Более подробную информацию о подготовке и проведении процедуры ПГД можно получить на приеме у врача отделения вспомогательных репродуктивных технологий.
frey, 17 декабря 2013 г. 15:18
Расскажите, пожалуйста, какие конкретные шаги должна сделать женщина, которая узнала, что беременна. Куда идти сначала, какие анализы сдавать/не сдавать, нужно ли пить витамины в обязательном порядке (особенно токсичную фолиевую кислоту). И вообще, какие, на ваш взгляд, самые важные ограничения во время беременности должны быть - по образу жизни (я не имею в виду курение и алкоголь - это само собой разумеется), по питанию, по работе и так далее.
- Если вы узнали, что беременны, необходимо сразу обратиться в профильное учреждение (женскую консультацию или специализированный медцентр) для осмотра врача акушера-гинеколога, который определит алгоритм ваших дальнейших действий, назначит УЗИ-обследование и анализ крови на ХГЧ.
Если в результате обследования беременность подтвердится и будет установлена, что она прогрессирует нормально, вы должны встать на учет в женскую консультацию по месту жительства до 12 недель беременности. Врач женской консультации составляет план ведения беременности, в зависимости от возраста и состояния здоровья. С 10 по 13 неделю беременности обязательно проводится генетическое обследование, включающее: кровь РАРР и β-ХГЧ УЗИ плода.
Фолиевую кислоту принимать необходимо в дозе, которую назначает акушер-гинеколог. Это важно для профилактики хросомной патологии плода (болезни Дауна) и в качестве профилактики невынашивания, так как эта кислота влияет на обмен гомоцистеина, который в повышенном количестве может спровоцировать выкидыш. Витамины группы В используются в комплексе с другими витаминами для беременных (Элевит, Прегнавит, Пренатал и др.).
(Что делать, если наступление беременности затягивается, читайте здесь)
Беременность – это физиологический процесс, но он, безусловно, влияет на образ жизни. При беременности необходимо полноценное и рациональное питание с исключением жирной, жаренной и острой пищи. Рацион питания должен быть богат белками и витамина. Рекомендуется употреблять мясную пищу, фрукты, овощи, клетчатку. Необходимо избегать чрезмерных физических нагрузок и, особенно, стрессовых ситуаций.
Что касается физической нагрузки, то совсем исключать ее нельзя. Рекомендуется посещать центры подготовки к родам, где разработаны спортивные и просветительские программы для беременных.
На сроке в 30 недель работающим женщинам полагается декретный отпуск, освобождающий от работы, неспроста: в организме происходят изменения, требующие уменьшения стрессовых и физических нагрузок.
Ирина, 17 декабря 2013 г. 17:20
Эдуард Карпович, скажите, пожалуйста, как вы относитесь к строительству дорогущих перинатальных центров в стране (у нас таких уже 2) для спасения всего 0,5 процента родившихся на сроке беременности от 22 недель. Гуманизм, это, конечно, хорошо, но не триллионы же рублей на это расходовать? Может, стоит быть поскромнее? Тем более, что в наши перинатальные центры попасть можно только платно и уж не знаю, на какой неделе...
- Ответ заложен в вашем вопросе и я с ним согласен. Но был бы рад, если бы все роддома страны были бы оснащены так же, как оснащают перинатальные центры.
игорь, 18 декабря 2013 г. 08:15
Здравствуйте! Скажите, пожалуйста, проводятся ли у вас (в НИИ им. Отта) судебно-медицинские экспертизы по оспариванию отцовства? Если да, то сколько это стоит. Спасибо.
- Вы, вероятно, имеете в виду исследование ДНК для предоставления в суд. Проводятся. Стоимость ДНК-исследования для установления отцовства для троих (отец, мать, ребенок) – 15 500 рублей. Для двоих (отец, ребенок) – 17 000.
© ДокторПитер