Болезнь Иценко-Кушинга — очень редкое нарушение обмена веществ, характеризующееся избыточной продукцией АКТГ гипофизом. Это адренокортикотропный гормон или адренокортикотропин. Задача АКТГ состоит в том, чтобы стимулировать выработку гормона кортизола в коре надпочечников.
При болезни Кушинга из-за повышенной секреции АКТГ в организме образуется большое количество кортизола и возникает так называемый гиперкортицизм. Секреция кортизола имеет циркадный ритм: наибольшая продукция гормона наблюдается в ранние утренние часы, а к вечеру его концентрация заметно снижается.
При гиперкортицизме повышенная выработка кортизола отмечается не только утром, но и в вечернее время. Такое отклонение является важным критерием, позволяющим заподозрить нарушения. Причиной избыточной продукции АКТГ при болезни Кушинга в 75% случаев как правило являются небольшие, преимущественно доброкачественные опухоли гипофиза.
Заболевание чаще встречается у женщин, чем у мужчин. Распространенность болезни Кушинга соответствует 39,1 случаев на миллион, заболеваемость 1,2-2,4 случая на миллион.
Лечение болезни Кушинга обычно заключается в удалении гормонально активной опухоли гипофиза с помощью операции или лучевой терапии. Для контроля симптомов заболевания могут применяться лекарственные препараты, преимущественно влияющие на синтез кортизола в надпочечниках.
В исключительно редких случаях, при крайне тяжелом течении, удаление надпочечников остается последним методом лечения. При отсутствии лечения пятилетняя выживаемость составляет 50 %. При своевременном выявлении и лечении ремиссии заболевания удается добиться в 80% случаев.
Среди причин, приводящих к гиперкортицизму выделяют также синдром Кушинга, характеризующийся избыточной продукцией кортизола опухолью надпочечника.
Причины
Причина развития БИК до сих пор точно не установлена. В большинстве случаев возникновение болезни Иценко-Кушинга обусловлено доброкачественной гормонпродуцирующей опухолью, расположенной в передней доле гипофиза. Если размер меньше сантиметра в диаметре говорят о микроаденоме, опухоль диаметром более сантиметра называется макроаденомой.
Гиперпродукция АКТГ опухолью стимулирует работу коры надпочечников и усиливает выработку кортизола. Известно, что АКТГ не только повышает синтез кортизола, но и увеличивает выработку мужских половых гормонов (андрогенов), которые являются причиной маскулинизации женского организма. На фоне повышенной функциональной активности надпочечники могут увеличиваться в размере.
Другой (экзогенной) причиной развития Кушинга является применение гормональных лекарственных препаратов, основным действующим веществом которых являются глюкокортикостероиды. Этот тип называется ятрогенный синдром Кушинга.
Глюкокортикоиды (ГК) широко применяются во всем мире. Противовоспалительный эффект, регуляция и угнетение иммунного ответа — делают ГК средством выбора при лечении различных аутоиммунных и ревматических заболеваний.
При выявлении у пациента образования надпочечника врач-эндокринолог обязательно проводит обследование для уточнения гормональной активности, в таком случае речь может идти о так называемом синдроме Иценко-Кушинга.
Симптомы болезни Иценко-Кушинга
Симптомы болезни Кушинга обусловлены чрезмерной выработкой кортизола. Внешне такие пациенты имеют характерный вид: больше всего бросается в глаза так называемое лунообразное лицо, щеки багрово-красного цвета («матронизм»). Увеличение массы тела характеризуется неравномерным распределением жировых отложений в области шейных позвонков («климактерический горбик»), в области живота, при сравнительно тонких конечностях.
При болезни Кушинга наблюдаются трофические изменения кожи. Кожные покровы истонченные, сухие. Еще одним симптомом является появление своеобразных красно-фиолетовых полос растяжения (стрий), часто шириной более 1 см, на бедрах, груди, плечах и животе. Возникают грибковые поражения кожи и ногтей, образуется множество мелких кожных язв (эрозий), которые иногда переходят в воспаленные очаги.
У женщин часто может наблюдаться избыточной рост волос на лице (усы, борода, бакенбарды) и верхней части туловища, в результате повышенной секреции мужских половых гормонов. Внешние изменения сопровождаются неуклонно нарастающей атрофией мышц (миопатией), что приводит к резкому упадку сил и появлению слабости.
Самым частым симптомом гиперкортицизма (в 95% случаев) является повышение артериального давления (гипертензия), плохо поддающаяся лечению. Повышенная продукция кортизола также способствует потере костной массы и развитию остеопороза, который является причиной болей в спине и часто приводит к спонтанным переломам.
Гормоны надпочечников (глюкокортикоиды) являются антагонистами инсулина и повышают концентрацию глюкозы в крови, поэтому у большей части пациентов при болезни Кушинга, как правило, развивается сахарный диабет. Со стороны нервной системы часто наблюдается снижение памяти, депрессивные мысли, перепады настроения и нарушения сна.
Возможные осложнения и риски
Прогноз болезни Иценко-Кушинга зависит от длительности, тяжести заболевания, возраста больного, а также от своевременного выявления и лечения. Особенно благоприятен при болезни, вызванной микроаденомами гипофиза. В 84-95% случаев при выполнении оперативного лечения достигается быстрая и стойкая ремиссия заболевания.
Частота возникновения серьезных послеоперационных осложнений составляет около 2-3%. Эффективность лекарственной терапии достигает всего лишь 66 %.
Диагностика
Подозрение на болезнь или синдром Кушинга часто возникает на основании видимых изменений в женском организме. Диагноз и причину можно подтвердить только серией лабораторных исследований.
Важным диагностическим тестом при подозрении на болезнь Кушинга является так называемый тест ингибирования дексаметазоном. Дексаметазон является препаратом из группы глюкокортикоидов и имеет практически идентичную структуру собственному кортизолу организма. В тесте ингибирования дексаметазона пациенты получают высокую дозу дексаметазона вечером.
Если собственные регулирующие механизмы организма работают должным образом, это должно привести к высвобождению АКТГ в организме и, следовательно, к снижению выработки кортизола и снижению концентрации кортизола на следующее утро.
С другой стороны, если уровень кортизола не снизился, это явный признак гиперкортицизма. Это подозрение дополнительно подтверждается, в том числе, 24-часовым исследованием мочи на кортизол. При подтвержденном гиперкортицизме и повышении концентрации АКТГ очевидно подозрение на микроаденому.
Для обнаружения микроопухоли проводится магнитно-резонансная томография (МРТ) головы. Однако изображения не всегда приводят к цели, поскольку микроаденомы могут находиться в невыгодном положении или быть настолько малы, что не визуализируются оптически. Другими методами визуализации для диагностики болезни Кушинга являются ультразвуковые исследования (сонография) или компьютерная томография (КТ) надпочечников.
Как лечить болезнь Иценко-Кушинга
Лечение болезни Кушинга зависит от причины. В большинстве случаев заболевание вызывается микроаденомой на гипофизе. Эти доброкачественные опухоли обычно можно удалить с помощью нейрохирургии. Если это невозможно, в качестве альтернативы доступно облучение.
При невозможности лечения микроаденом или наличии функционального расстройства гипоталамуса остается медикаментозная терапия. Препарат кетоконазол используется для лечения болезни Кушинга. При этом используется сильный ингибирующий кортизол побочный эффект этого противогрибкового средства.
Пасиреотид также можно использовать при болезни Кушинга. Это аналог соматостатина, который пациенты вводят под кожу два раза в день. Пасиреотид ингибирует выработку АКТГ гипофизом и, таким образом, синтез кортизола в коре надпочечников.
Если упомянутые до сих пор варианты терапии не дают результата, иногда удаляют надпочечники. Однако так называемая адреналэктомия является средством последнего выбора. Потому что после этой процедуры пострадавшие остаются зависимыми от приема гормонов надпочечников (особенно кортизола и минеральных кортикоидов) в лекарственной форме на всю оставшуюся жизнь. Кроме того, фактической причиной болезни Кушинга остается повышенная продукция АКТГ. Из-за постоянного выброса гормонов опухоль гипофиза может измениться и стать злокачественной.
Внимание!
Информация на сайте не является руководством по самолечению. Все материалы носят справочный характер и не заменяют визита к врачу. При появлении любых симптомов необходимо обращаться к специалисту.
Литература:
Gerlach, U. et al.: Innere Medizin für Gesundheits- und Krankenpflege. Thieme Verlag, 8. Auflage 2015
Herold, G. et al.: Innere Medizin. Selbstverlag 2022
Horn, F.: Biochemie des Menschen: Das Lehrbuch für das Medizinstudium. Thieme Verlag, 8. Auflage 2020
Klotz, T. et al.: Innere Medizin in Frage und Antwort. Urban & Fischer Verlag, 10. Auflage 2018