Фото №1 - Онколог Бойко: «Рак у детей часто упускают — ребенка месяцами могут лечить совсем от других болезней»
Фото
Getty Images

Практически у каждого второго ребенка, приезжающего из регионов на лечение в петербургский Медицинский институт им. Березина Сергея, есть длинная история хождения по врачам-специалистам в поисках ответа, что же не так с их здоровьем. Иногда проходят месяцы, прежде чем им поставят правильный диагноз и направят на специализированное лечение. Напомним, 4 года назад МИБС открыл первый в стране Центр протонной терапии — наиболее точного и наименее токсичного на сегодня метода лучевой терапии. «Доктор Питер» спросил заведующего отделением детской онкологии МИБС Константина Бойко, почему так происходит и на что обращать внимание, чтобы не пропустить опасную болезнь.

Константин Бойко

Константин Бойко

Детская онкология

Врач-онколог, заведующий отделением детской онкологии Медицинского института им. Березина Сергея (МИБС)

Лечение неизвестно чего

- Константин Федорович, с какими болезнями у детей чаще всего путают рак?

- С какими угодно. Сразу подчеркну, что детский рак — очень и очень редкая патология. Дети, как правило, болеют другими видами онкологических заболеваний, которые протекают совсем иначе, чем у взрослых. Чаще у них выявляют эмбриональные и злокачественные группы опухолей, но это не «классический» рак. Наша клиника специализируется на лечении опухолей центральной нервной системы у детей, поэтому почти каждый второй наш пациент до того, как попасть к нам, долго наблюдался по месту жительства у офтальмолога, невролога, оториноларинголога. И понятно, что лечение не приносило результата. Из нашей практики, самое длительное лечение от неизвестно чего продолжалось 1,5-2 года.

- Почему так долго? Не было никаких подозрительных симптомов?

- Проблема с постановкой диагноза зачастую в первичном звене. Врач в обычной детской поликлинике с онкологией встречается редко — в лучшем случае он видит двух таких пациентов за всю жизнь. К тому же первые симптомы действительно всегда маскируются — они не специфичны. Мы не можем, увидев ребенка и услышав какую-то жалобу, однозначно сказать, что это онкология. Онконастроженность есть, но очень многое зависит от знаний и опыта врача-педиатра, врача-специалиста, к которому ребенок попадет первым. Кто-то знает особые симптомы и начнет сразу думать об этом, а кто-то будет пропускать.

Наша медицина построена так, что сначала мы думаем о простом, исключаем простое и лечим простое. К сложному приходим, к сожалению, в последнюю очередь. Плюс ко всему, диагностические методы, которые нужны для визуализации опухоли и постановки диагноза, в первую очередь МРТ — дорогостоящие. Не всегда в регионах есть возможность провести исследования здесь и сейчас. Без четких показаний их тоже не назначишь — врача могут наказать за необоснованное направление лишить премии. Из-за этого получаем то, что получаем.

- Можете рассказать несколько случаев из практики?

- Приведу 3 примера.

  • Ребенок 6 лет, с лета 2020 года жаловался на двоение в глазах. Он долго наблюдался у офтальмолога, получал лечение, которое не давало эффекта. Только в сентябре 2021 года, то есть спустя больше года, по настоянию невролога ему было выполнено МРТ, которое показало опухоль мозга.

  • У 16-летнего сына родители заметили припухлость на предплечье. Ребенок наблюдался у педиатров, хирургов с января 2021 года. Только в августе 2021-го он попал к хирургу, который что-то заподозрил — то есть, анамнез 7,5 месяца. В итоге у юноши выявлено злокачественное новообразование мышцы.

  • У 4-летней девочки в апреле 2021 года появились частые мочеиспускания. Ребенок долго наблюдался у уролога, его даже обследовали по месту жительства. МРТ выполнили только в октябре — томография показала опухоль мочевого пузыря. Как много детей приходят к врачу с такой жалобой, как частое мочеиспускание? И только у одного из 1000 это будет связано с онкологией.

- В последнем случае обязательно была нужна МРТ? Неужели более простое УЗИ не могло показать опухоль мочевого пузыря?

- Могло, но для этого необходимы качественная аппаратура и высококвалифицированный врач-специалист. Опять же возвращаемся к теме человеческого фактора. Новообразование размером всего 0,5 см легко не заметить.

- И как такая длительная задержка с постановкой диагноза повлияла на исход болезни?

- Несвоевременная диагностика всегда влияет на прогноз лечения в худшую сторону. Иногда доходит до развития метастаз, что делает невозможным оперативное лечение опухоли. Но, к счастью, мы научились бороться с детскими злокачественными новообразованиями. Показатели 5-летней выживаемости и шансы на полное излечение у детей намного выше, чем у взрослых. Играет роль в том числе реактивность детского организма. Взрослые не перенесли бы ту химиотерапию, которую обычно назначают детям. Она более интенсивная, но дети ее переносят намного легче. И эффект от нее, соответственно, гораздо выше.

Дети не преувеличивают

- Поздний диагноз — одно дело. Но если лечить от других болезней, можно же сделать еще хуже — ускорить рост опухоли?

- Случаи, когда неверный диагноз и лечение усугубляют течение основного заболевания, бывают, но крайне редко.

- Ситуация с диагностикой онкозаболеваний у детей везде одинаковая или есть особо отличившиеся регионы?

- Благодаря программе НМИЦ детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачева, врачи из регионов могут постоянно повышать свою квалификацию в Москве — для них организуют конференции, семинары. Дальше они уже передают полученные знания своим коллегам на местах. Но несмотря на это, до сих пор, наверное, в каждом третьем регионе страны детская онкослужба отсутствует как класс. Представьте, там нет ни одного детского онколога. Таких специалистов вообще в стране мало. По статистике за 2020 год, на всю Россию было около 360 детских онкологов. Москва, Петербург, Казань (Республика Татарстан) и Екатеринбург (Свердловская область) — те регионы, где детская онкослужба построена очень хорошо.

- За рубежом такие случаи с поздней диагностикой, про которые вы говорили, были бы возможны? Или там по-другому?

- Москва и Петербург почти ничем не отличаются в диагностике и лечении рака у детей от той же Европы. Мы работаем по международным программам и протоколам, постоянно общаемся с коллегами за границей — везде подходы одинаковые.

- Как родителям не пропустить опасную болезнь у ребенка и понять «что-то идет не так»?

- На этот вопрос ответа нет. В 99,9% случаев, если условно ребенка лечат от ОРВИ, у него действительно ОРВИ. И только в одном случае из 1 000 у него на самом деле будет злокачественное новообразование. Никто, наверное, не сможет разложить по пунктам — если такой симптом, делайте так, если другой — эдак. Взять, к примеру, опухоли ЦНС. В числе первых симптомов возможны тошнота, рвота, головная боль. Попадает такой ребенок к гастроэнтерологу, начинают лечение — ноль эффекта.

Можно начать с вышестоящей медорганизации — если наблюдался в центральной районной больнице, то обратиться к врачу областного центра. Но опять же, надо всегда видеть ребенка, чтобы что-то советовать. Каждый из них индивидуален. За всю свою практику я не встречал двух абсолютно одинаковых детей. У них всегда есть какие-то особенности, свои жалобы. Плюс ко всему дети в отличие от взрослых не склонны преувеличивать свое недомогание. Наоборот, они чаще скрывают симптомы от родителей — потому что боятся врачей, боли и так далее. Это для них абсолютно обычное поведение.

Шанс на полное излечение

- Как бесплатно попасть в ваш центр и получить протонную терапию?

- Есть субъекты РФ, которые отдельно платят за протонную терапию для своих жителей — Москва, Петербург, Ленобласть. Также есть федеральные квоты — в 2021 году для взрослых и детей было 600 квот. Это достаточно много, но их все равно не хватает — они закончились уже в октябре. Родители обращаются за помощью к врачу специализированной клиники в своем регионе, те уже направляют нам заявки на лечение. Наши врачебные комиссии рассматривают все поступившие заявки и проводят предварительный отбор пациентов. Надо учитывать, что для протонной терапии есть свои показания и противопоказания, поэтому такое лечение подойдет не каждому. Если пациент подходит, далее профильный специалист начинает разбираться с его документами и в итоге приглашает его к нам. Все происходит достаточно быстро — 1-3 суток занимает рассмотрение заявки, еще 1-3 суток — оформление квоты.

- А сами родители могут обратиться?

- Если по каким-то причинам их детям не дают направление, они могут обратиться напрямую. Вся информация есть на нашем сайте. Их заявку мы рассмотрим на общих основаниях, как и заявку от любого врача. Если на этот момент еще остались федеральные или региональные квоты, мы уже далее сами обращаемся в тот регион, где живет пациент, и оформляем квоту. Если квоты кончились, а ребенку нужна помощь — часто помогают благотворительные фонды.

- Детей с какими видами онкозаболеваний вы берете на лечение?

- Детская онкология — основное показание к протонной терапии по всему миру, поэтому при рассмотрении заявок, в первую очередь, отдается приоритет именно детям. Наша специализация — практически любые опухоли центральной нервной системы. Почему именно ЦНС? Опухоли этой локализации хорошо отвечают на лечение протонами, что снижает риск появления вторичных опухолей и дает шанс на полное излечение. То есть мы можем полностью вылечить ребенка, чтобы он навсегда забыл о своей болезни. Плюс к тому берем новообразования, которые недоступны для облучения с помощью стандартной фотонно-лучевой терапии — раньше их в принципе невозможно было облучить, теперь с этим справляются протоны.

Что такое протонная терапия

В протонной терапии для разрушения ДНК злокачественных клеток и остановки их роста используют протонный пучок. В силу физической природы, протоны позволяют значительно увеличить дозу радиации, подаваемую непосредственно в клетки опухоли, при этом снижая до минимума облучение здоровых тканей. Побочные эффекты и риск возникновения вторичных раков оказывается намного ниже, чем при традиционной (фотонной) лучевой терапии. Терапия протонами показана для лечения всех видов солидных опухолей, прежде всего, новообразований, которые находятся очень близко к критически важным органам. Эффективность лечения протонами опухолей головного мозга в ряде случаев достигает 90%, а пятилетняя выживаемость при лечении рака легких повышается на 30% по сравнению с традиционной лучевой терапией.