Сколько человек умерло в реанимации больницы Владикавказа
Фото
iStock/Getty Image
Сергей Повзун

Сергей Повзун

Патологоанатомия

Профессор, руководитель отдела патоморфологии и клинической экспертизы Санкт-Петербургского научно-исследовательского института скорой помощи им.И.И.Джанелидзе

«Все патологоанатомы переболели ковидом, некоторые — дважды»

- Трудно понять логику чиновников, отменивших петербургским патологоанатомам ковидные выплаты, которые выплачивались всю эпидемию, но, видимо, в Смольном посчитали, что мертвые не заразны и вас нельзя сравнивать с врачами из «красной зоны»?

- Все врачи-патологоанатомы, в том числе и ваш покорный слуга, лаборанты и санитары переболели ковидом, а некоторые и дважды. Кроме того, в свое время было проведено исследование и написана докторская диссертация, выявившие, что среди судебно-медицинских экспертов и санитаров, участвующих во вскрытиях, заболеваемость туберкулезом в 20 раз, а гемоконтактными гепатитами В и С в 50 раз выше, чем в популяции; концентрация микробов в воздухе секционной (там, где проводят вскрытия, — Прим. Ред.) с 9.00 до 15.00 возрастает в геометрической прогрессии. В отношении патологоанатомов такого исследования мне неизвестно, но можно предполагать, что статистика была бы аналогичной. Пример этой тенденции — перед вами, который не годится в доноры из-за хронического вирусного гепатита В. Это информация для тех, которые сомневаются, не зря ли деньги налогоплательщиков тратят на доплату за вредность некоторым категориям медиков, не контактирующим непосредственно с пациентами.

- Много мифов о вашей профессии?

- К сожалению, образ врача-патологоанатома сформирован у большинства населения телевизионными сериалами, представляющими его в виде этакого, мягко скажем, чудака в беретике и очках на бельевой резиночке, сидящего рядом с трупом и жующего яблочко. При этом сценарист или режиссер не удосуживаются даже выяснить для себя, что насильственной смертью занимаются судебно-медицинские эксперты, а отнюдь не патологоанатомы.

- Но ведь вы же производите вскрытия умерших?

- Да, но умерших от заболеваний, а не в результате травм и отравлений. При этом многие не представляют, что основная и по важности, и по объему работа врача-патологоанатома — это прижизненные исследования биопсийного и операционного материала, которая по трудозатратам, например, в нашем институте вдвое превышает таковые по отношению к посмертным исследованиям, а в других больницах, где осуществляется лечение, главным образом, плановых больных, это соотношение еще больше.

Значение прижизненных исследований людям доводится оценить обычно только, когда речь идет об их собственном здоровье и необходимости решения о наличии у них злокачественной опухоли или доброкачественного патологического состояния, и то это кажется лишь какой-то эпизодической работой патологоанатомов. Между тем, например, в Военно-медицинской академии, где я до увольнения из Вооруженных Сил возглавлял кафедру патологической анатомии, мы подсчитывали, что у каждого третьего стационарного больного диагноз ставится с использованием результатов исследования биопсийного и/или операционного материала.

Да, в большинстве случаев наши исследования подтверждают диагностические выводы клиницистов, однако мы отвечаем на вопросы, например, о форме и распространенности поражения, о факторе, вызвавшем патологический процесс, о степени злокачественности опухоли, а на сегодняшний день — и о потенциальной чувствительности опухоли к тому или иному методу лечения. Так что на простое подтверждение, например, диагноза липомы приходится лишь около 5% таких исследований.

- Известные в Петербурге патанатомы уже много лет говорят о том, что в городе качественную морфологию делать почти некому и не на чем. Насколько остро чувствуется проблема кадрового дефицита сейчас — в эпидемию ковида?

- Это серьезная проблема — специалистов мало. Притом в области, как, впрочем, и в райцентрах по всей стране, дело обстоит еще хуже. Значительную часть составляют врачи пенсионного или предпенсионного возраста, причем, замечу, что в отличие от других специальностей, на сегодняшний день — такова, увы, кадровая политика — обучение в клинической ординатуре будущий патологоанатом может пройти только на платной основе. О нас традиционно забывают всегда.

Ближайшей пример: в первом варианте решения правительства о стимулирующих выплатах патологоанатомы вообще не упоминались — руководство института в начале пандемии дважды обращалось к руководству Комитета по здравоохранению, а оно, насколько мне известно, дважды обращалось в Министерство здравоохранения за указаниями, следует ли сотрудникам патологоанатомических отделений начислять доплату за работу с ковидом, как остальным медикам, или нет. Комментарии, как говорится, излишни.

То же касается и оснащения патологоанатомических отделений гистологической техникой, микроскопами и оборудованием, которое повсюду осуществляется по остаточному принципу. К счастью, несмотря на это, сегодня в специальность все же идут способные выпускники медицинских вузов, что продемонстрировал недавно проведенный в Санкт-Петербурге конкурс научных работ молодых патологоанатомов страны.

Процент расхождения прижизненного и посмертного диагноза минимален

- Зачем все-таки нужны вскрытия? Можно обойтись без них, когда, к примеру, родственники говорят, что эта процедура задевает их религиозные чувства?

- По поводу так называемых религиозных соображений в свое время мне дал ответ ректор Духовной академии: «Православная церковь не против установления истины», так что аутопсийные исследования, по его авторитетному мнению, являются вполне богоугодным делом, и так называемые религиозные соображения — не более чем обывательские представления не сильно искушенных в церковных вопросах отдельных граждан. То же самое касается и других религий, в которых никаких официальных запретов в этом отношении не существует.

Фото №1 - Патологоанатом Сергей Повзун: «Вакцинируйтесь, у нас и без вас хватает работы»
Фото
Getty Images

В отношении же необходимости получения результатов вскрытия тел умерших на сегодняшний день они, как никогда, востребованы для целей науки (новое заболевание СOVID-19 тому яркое подтверждение), оценки качества и эффективности лечения, целей статистики, планирования организации медицинского обеспечения населения, разработки новых лечебных и диагностических средств и методов лечения и так далее.

А еще для юридических целей. Судебно-медицинские бюро буквально завалены материалами экспертиз по так называемы «медицинским делам», а главные врачи больниц — жалобами на предполагаемое заявителями некачественно проведенное лечение, поддерживаемыми в ряде случаев страховыми компаниями, инициированными ими расследованиями. В случае смерти пациента протокол вскрытия наряду с историей болезни оказывается основным документом, обеспечивающим принятие правосудного решения.

- Как часто на вскрытии клинический — прижизненный — диагноз не совпадает с патологоанатомическим — посмертным? Или это информация для служебного пользования?

- Нет, она открытая, и ежегодный анализ по лечебным учреждениям города публикуется в виде специально издаваемой брошюры. Интересующиеся из этой брошюры могут узнать, например, что в НИИ скорой помощи им. Джанелидзе среди умерших от заболеваний процент таких расхождений колеблется в пределах 6-7%. Но надо понимать, что это практически все — так называемые расхождения 1 категории, когда правильный диагноз не мог быть поставлен по объективным причинам. Например, когда больной поступает в терминальном состоянии, умирает в ближайшие часы или когда ввиду тяжести состояния не было возможности произвести необходимые исследования — мы ведь, учитывайте, стационар скорой помощи. Случаи же, когда заболевание оказывается нераспознанным по субъективным причинам, составляют доли процента.

«В Афганистане было легче»

- Общее количество смертей за всю эпидемию в Петербурге приблизилось к 27-29 тысячам человек. Как вы справляетесь с таким объемом работы?

- Аналогичная работа в Афганистане, которой мне приходилось заниматься в свое время, по сравнению с теперешней проходила в условиях санаторно-курортного режима. Только если там нагрузка носила эпизодический характер по мере активации боевых действий, то здесь она постоянная и несопоставима с «доковидной». Сейчас пока нет, но еще некоторое время назад мы выходили по графику и осуществляли вскрытия и в выходные дни, все равно не успевая выдавать родственникам свидетельства о смерти в установленные законом сроки. Сейчас тенденция такова, что, похоже, практику секционной работы в выходные придется возобновлять: в 2020 году нами было вскрыто тел умерших вдвое больше, чем в 2019, а на сегодня мы уже преодолели «рубеж» 2020 года, притом, что впереди еще целый квартал.

Опять же, все говорят о нагрузке врачей-патологоанатомов, забывая, что в том же режиме вынуждены работать лаборанты и санитары, оказывающиеся нередко крайними, контактируя с родственниками умерших. Именно на них нередко переадресуется агрессия последних из-за вынужденных задержек, в том числе связанных и с необходимостью во многих случаях проведения вирусологического посмертного исследования тканей на СOVID-19.

- Такая нагрузка связана исключительно с ковидом?

- Не только. Прибавленная смертность в период пандемии в городе составила 19%. А «прибавленная работа» — во-первых, с тем, что длительное время только три стационара в городе, в том числе наш, продолжали принимать всех больных подряд, тогда как остальные были перепрофилированы под COVID-19. Так что можно легко представить нагрузку врачей-клиницистов, среднего и младшего медицинского персонала — и это даже без учета работы в защитных костюмах и прочих средствах защиты, когда через запотевшие защитные очки плохо видно вену, в которую нужно попасть.

Во-вторых, раньше до 35-40% тел умерших от заболеваний в случае наличия правомочных заявлений родственников выдавали без вскрытия. В условиях же пандемии при наличии у умершего при жизни пневмонии выдача тел таких умерших запрещена, и вскрытия являются обязательными. И даже если бы тело умершего можно было бы выдать без вскрытия, в условиях работы стационара в противоэпидемическом режиме в него не попасть родственникам умершего, даже если бы у них было желание написать соответствующее заявление.

- Вам жалуются коллеги-патологоанатомы на профессиональное выгорание?

- Дымимся, но не выгораем. Сделали за день несколько вскрытий, а потом — домой с медицинскими картами, до ночи писать по черновикам протоколы вскрытий. Разумеется, в ущерб семейным делам, что особенно касается коллег-женщин, которым еще нужно кормить домочадцев, проверять у детей уроки, измерить давление у бабушки и т.п. А вообще мои коллеги — люди с устойчивой психикой: не знаю, результат ли это естественного отбора или адаптации. Скорее, естественного отбора, потому что большинство из них, кроме того — с развитым чувством юмора, а не цинизма, который могут предполагать некоторые.

- Что вы можете сказать тем, кто все еще сомневается в необходимости вакцинации от ковида?

- Скажу так — ребята, кончайте, у нас и без вас хватает работы.