Директор Терфонда ОМС: Из-за ковида объемы ВМП сократились, но в этом году ее хватит всем

В феврале-марте все властные структуры обычно подводят итоги минувшего года – собирают конференции и докладывают обо всем, чего достигли и не достигли. Ковидный год внес изменения и для них. Территориальный фонд ОМС Петербурга не проводит конференцию из-за коронавирусных ограничений. Но «Доктор Питер» попросил директора фонда Александра Кужеля рассказать, как «кошелек» системы здравоохранения работал в условиях, когда правила системы обязательного страхования менялись практически на ходу.

- Александр Михайлович, мы прожили ни на что не похожий ковидный год. Здравоохранению хватало денег?

- От фонда требовалось обеспечить финансовую стабильность системы здравоохранения, и мы это сделали в очень трудных условиях. Ни на что не похожий год, как вы говорите, вынудил нас быстро принимать нестандартные решения. Мы оперативно перестраивались под потребности системы: менялось законодательство, тарифная политика, применялись необходимые, часто нестандартные финансовые маневры, оказывалась помощь клиникам, оказавшимися в сложном финансовом положении. При этом бюджет фонда перевыполнен по доходам и расходам. Доходная часть составила 128,5 млрд рублей – на 13,5% больше, чем в 2019 году. За счет роста финансирования выполнены все показатели дорожной карты в части выплаты зарплаты медработникам.

- Роспотребнадзор запретил оказание плановой помощи из-за коронавируса - уже в марте она была остановлена. Значит ли это, что вы сэкономили?

- Никогда не стояла цель сэкономить. Было важно - эффективно использовать. В нашем случае речь идет о перераспределении средств с одних видов медпомощи на другие с учетом складывающейся ситуации. Хочу обратить внимание: в течение года ни разу не случалось, чтобы мы пригласили кого-то из главных врачей и сказали, что уменьшается плановое задание для его учреждения, так как в системе нет денег.

Скажу о сэкономленных, как вы говорите, средствах в связи с неоказанием запланированных объемов помощи в медицинских организациях, которые не работали или не могли оказывать плановую медпомощь. Мы понимали, что сотрудникам необходимо платить зарплату, а здания содержать, поэтому им была оказана финансовая помощь в размере 2 млрд 663 млн рублей за счет списания ранее выданных авансов, не закрытых счетами за оказание медпомощи. Постановление правительства РФ №432 позволило нам помочь 175 медицинским организациям, среди которых стационары и поликлиники, клиники государственной и негосударственной формы собственности.

- Как сократилось число пациентов, получивших медицинскую помощь?

- Объемы стационарной помощи сократились на 14,9%, амбулаторной - на 18,2% по сравнению с прошлым годом. Но, справедливости ради надо сказать, что способ оплаты поликлиник во время эпидемии осуществлялся по подушевому принципу финансирования, а это всегда приводит к снижению объемов медпомощи.

- Первое место среди причин смертности в ковидном году осталось за сердечно-сосудистыми заболеваниями. Из-за коронавируса люди обращались за помощью поздно с уже свершившимися инфарктами, когда получить высоко-технологичную помощь (стентирование, шунтирование) было уже невозможно. Скорее всего, это демонстрирует и уменьшение объемов ВМП в 2020 году?

- Объемы ВМП составили 89,9% к объемам прошлого года. Уменьшение не катастрофичное, но мы уже привыкли к тому, что прежде они росли на 15-20% ежегодно.

- Не катастрофичное, если говорить о больших числах, а не о людях, которые не смогли ее получить. Врачи говорят, что, когда клиники, перепрофилированные под ковид, отмывались от инфекции, они работали на оказании ВМП нон-стоп, чуть ли не круглосуточно. Можете назвать, как уменьшилась ВМП по самым востребованным видам?

- Больше всего уменьшилось число операций по эндопротезированию – почти на треть (65,4% от объемов прошлого года). Когда больницы переходили с инфекционного в обычный режим работы, мы обзванивали их и говорили: «Делайте, сколько сможете, все будет оплачено». Но они не успели.

Ангиопластика со стентированием составила 86,2% от объемов прошлого года.

Еще пример востребованной ВМП – экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) было выполнено на 90% от объема 2019 года. Не считаю снижение критичным, учитывая, что объемы ЭКО у нас самые высокие в России.

Да, оказание отдельных видов помощи уменьшилось, но в такой важной области, как онкология, все деньги истрачены до рубля. Если в 2019 году на Национальный проект «Онкология» израсходовано 8 млрд, то в 2020-м – 11,2 млрд рублей. А онкологическая ВМП выросла на 42%.

- В обычное время, если запланированные на год объемы какого-то вида медпомощи не выполнены, на следующий год план уменьшается – выделяется меньше денег. Но ковид все спутал. Не было бы логичным неоказанную помощь оказать в этом году, если возможности больниц позволяют это сделать?

- Давайте на какое-то время забудем о работе в обычное время. Пандемия продолжается, мы не знаем, какой она будет в этом году и как отразится на работе системы здравоохранения. С учетом принятых нами планов и с учетом того, что впервые часть специализированной помощи петербуржцам будет оказываться федеральными учреждениями за счет не наших средств – ФФОМС будет оплачивать ее напрямую - мы рассчитываем, что объемы востребованной помощи в этом году вырастут. На уровне федерации заложены большие средства на оказание специализированной помощи, в том числе плановой ВМП. И мы надеемся, что эпидемия не растянется еще на весь год, значит, условия для запланированных объемов выполнения ВМП у больниц будут.

- В Петербурге всегда негласно действовали рекомендации направлять петербуржцев из поликлиник на госпитализацию (ВМП, специализированное лечение) в городские клиники – чтобы те получали финансирование. Учитывая возможную экономию от направления пациентов в федеральные клиники, изменится ли ситуация, будут ли их направлять к федералам охотнее?

- Пациент имеет право потребовать направление в ту клинику, которую выбрал. Более того, существует порядок направления на лечение в федеральное учреждение. Работники системы городского здравоохранения должны его знать. Комиссия федерального учреждения должна оценить, правильно ли направлен пациент и принять решение о госпитализации.

- Это идеальная ситуация, но в жизни, даже если человек хочет лечиться в федеральном учреждении, ему легко могут в этом отказать.

- Если пациенту отказали, он может обратиться в страховую компанию для защиты своих прав. Да, такое может происходить, в том числе из-за того, что в городе медицинских учреждений гораздо больше, чем нам необходимо (за исключением периода пандемии, разумеется). Велика конкуренция за пациента.

Но думаю, что сейчас с получением направлений проблем не будет. Накопилась невыполненная плановая медицинская помощь, все найдут своих пациентов. Хотя даже в условиях противоэпидемических ограничений, за прошлый год не было жалоб на то, что человек не получил ВМП. Многие "федералы" продолжали и продолжают ее оказывать, несмотря на сложные эпидусловия.

- Если в городе больше медицинских учреждений, чем их надо для оказания полноценной медицинской помощи, зачем мы тогда строим новые корпуса-трансформеры в клиниках и обещаем после пандемии оказывать в них высокотехнологичную помощь?

- Это вопрос не ко мне. За счет средств ОМС новые клиники не строятся и коечный фонд не увеличивается. Но вход в систему ОМС по всем видам медицинской помощи в соответствии с законодательством заявительный. Если клиника любой формы собственности намерена участвовать в Терпрограмме, она имеет право войти в систему и получать плановые задания. Сейчас участились случаи, когда план перевыполняется и клиники судятся со страховыми компаниями за оплату сверхпланово оказанной помощи.

На заре вхождения частных клиник в систему ОМС мы надеялись, что они составят конкуренцию государственным, покажут новый уровень доступности и эффективности медпомощи на амбулаторном уровне. Глобально эти надежды не оправдались. И сейчас я могу назвать с десяток частных клиник, которые показывают уровень, к которому должны стремиться госучреждения.

- В Петербургском терфонде осенью проводилась проверка контролерами из ФФОМС. В городе говорили, что петербургские тарифы — увеличенные в сравнении с другими регионами - будут приводить в соответствие с федеральными. Это воспринималось как то, что городские больницы будут получать за них меньшую оплату, объемы ВМП за счет ОМС уменьшатся. Что на самом деле потребовал ФФОМС по результатам проверки?

- Проверка прошла штатно. Федеральный центр действительно настаивает на переходе оплаты стационарной помощи в Петербурге на федеральную модель КСГ (клинико-статистических групп - Прим.ред.). Это сложный вопрос. Как вы знаете, не только Петербург, но и Москва пока не перешли на этот способ оплаты. Часть федеральных КСГ, например, по лекарственной терапии онкологических заболеваний, ЭКО, уже используется в Петербурге.

Почему происходит задержка с внедрением всех федеральных КСГ? Проведенное нами ранее моделирование показало, что одномоментный полный переход на оплату медпомощи по федеральной модели КСГ может вызвать дисбаланс в финансовой системе ОМС Петербурга.

Но надо отметить, что от года к году федеральная модель КСГ развивается, она лучше учитывает реалии оказания медицинской помощи: в 2013 году в федеральной модели было предусмотрено 187 КСГ для оплаты стационарной медицинской помощи взрослым и детям, в 2021 году уже 387 КСГ, усовершенствовалась система коэффициентов.

Кроме того, сейчас в Госдуме находится проект очередных изменений в Закон об ОМС, которые разрешат городам федерального значения, в том числе Петербургу, иметь свою систему оплаты медицинской помощи.

- Сколько денег было истрачено на лечение пациентов с коронавирусом?

- В прошлом году все медицинские учреждения выставили счетов за лечение пациентов с коронавирусом на 15,5 млрд рублей, в том числе за иногородних - 601 млн. Расходы на лечение в стационаре – около 93% от всех. Федеральные клиники, которые пришли на помощь городским, пролечили ковидных пациентов на 1,2 млрд рублей. Расходы на организацию и лечение в КТ-центрах, организованных в том числе и в частных клиниках, составили 378 млн рублей.

Федеральный центр перечислил нам в качестве частичной компенсации расходов на лечение пациентов с ковидом 4 млрд рублей.

- То есть нам компенсировали только четверть затрат на лечение инфицированных пациентов?

- Эта сумма полностью соответствует той, что потрачена нами на лечение пациентов с ковидом в первом полугодии 2020 года. Вопрос дополнительного финансирования за второе полугодие обсуждается. Ну, и конечно же, мы использовали средства, запланированные на оказание плановой помощи, - той, что не была оказана в полном объеме по понятным причинам.

В итоге финансовое положение ковидных стационаров было стабильно все время. Руководителей больниц волновало многое, но не наличие средств на счетах. Как только возникали вопросы, мы мгновенно реагировали.

- Статистика от фонда ОМС по переболевшим ковидом должна быть самой объективной – она основана на счетах, выставленных за лечение. Сколько, по вашим данным, было пролечено ковидных пациентов за прошлый год?

- С легкой степенью в стационарах пролечено 11 тысяч пациентов, со среднетяжелой – почти 75 тысяч, с тяжелой – больше 20,5 тысяч человек. Выйти на точную цифру пролеченных амбулаторно сложно, так как поликлиники получали средства по подушевому принципу финансирования.

- Что касается тарифов на стационарную помощь. Сколько стоит лечение в стационаре одного ковидного пациента со среднетяжелой и тяжелой формой течения болезни (легких с осени 2020-го не госпитализировали)?

- Тарифы на оказание помощи ковидным пациентам корректировались в течение года. Сейчас лечение пациента с тяжелой степенью – 380 тысяч рублей. Средняя стоимость для таких пациентов по городу составила 209 тысяч. Но бывают экстраординарные случаи, когда для спасения человека используются очень дорогие технологии. Последняя попытка спасти тяжелого 40-летнего пациента за две недели с использованием дорогостоящего ЭКМО стоила 3 096 000 рублей.

Тариф на лечение пациентов со средней степенью тяжести заболевания - 118 тыс. рублей.

- Когда «во вторую волну» стало понятно, что в городе снова не хватает коек для ковидных пациентов, руководство города озвучило способ выхода из ситуации – увеличение их оборота за счет более ранней выписки. Многие опасались, что будут выписывать недолеченных и те будут возвращаться в больницы в тяжелом состоянии.

- Как я уже сказал, тарифы менялись в том числе в части количества дней пребывания больного в стационаре. Но делалось это на основании проанализированного опыта лечения таких пациентов и усредненного количества дней пребывания больных на койке по уже оплаченным счетам.

За пациента отвечает лечащий врач. Я очень высоко оцениваю уровень наших специалистов, и не верю в то, что они, следуя указаниям, могли выписывать пациентов необоснованно. И жалоб на то, что такое происходило, у нас нет. За год в Петербурге - миллион госпитализаций. И, конечно, среди них есть случаи повторной госпитализации, возможно, ковидные тоже в их числе. Но системно такого не происходило и не происходит. Страховые компании проводят экспертизу по всем умершим. Я не знаю случаев экспертизы, которая бы показала, что смерть наступила из-за того, что пациента выписали раньше, чем следовало.

- Несправедливый подход к формированию тарифов для ковидных и нековидных больниц врачи отмечали с самого начала эпидемии. Если для ковидных в структуру тарифа входили затраты на дезинфекцию, СИЗы, тесты на коронавирус и т. д., то работающие почти в аналогичных условиях больницы экстренной помощи должны были изыскивать для этого собственные средства. В результате в нековидных стационарах медперсонал инфицировался чаще, чем в ковидных. Будет ли меняться ситуация в этом году? Коронавирус еще не исчез и вряд ли пока исчезнет.

- Я не знаю методики определения тарифов по критериям «справедливый-несправедливый». Да, идеальных тарифов нет. Мы их рассматриваем, как способ доведения денег до медучреждения. Подушевой ли это принцип или оплата за каждую услугу, за законченный случай лечения. Мы доведем до клиники столько денег, сколько есть, не больше, но и не меньше. Главное, что надо оценивать, - это финансовое положение медорганизаций, которые через тарифы получают деньги ОМС. А оно за последний год стало заметно лучше. Остатки на их счетах на 1 января составили 14,4 млрд рублей. Сравните, годом ранее их было 9,3 млрд – рост на 54. Просроченная кредиторская задолженность, которая была у двух больниц, – им. Боткина и им. Семашко, сократилась – больница им. Семашко выплатил всю задолженность, Боткинская сократила ее почти на половину. Финансовое положение медучреждений города можно назвать стабильным. И нас это радует.

- Каждый год Терфонд ОМС из страхового запаса (НСЗ), сформированного за счет штрафных санкций, приобретает дорогостоящее оборудование в городские клиники. В этом году что-то изменилось?

- Ничего принципиально не изменилось. Средства НСЗ, а это 1 575 млн рублей были выделены медицинским организациям на закупку медицинского оборудования (1 450 млн) и его ремонт (109 млн). Кроме того, оплачено обучение 1 170 врачей. Оборудование - 809 единиц, в том числе 173 аппарата ИВЛ для ковидных стационаров почти на 400 млн, МРТ для 1-й детской больницы, КТ – для онкодиспансера Московского района и ангиограф - для больницы святого Луки.

- Доходы Терфонда по межтерриториальным расчетам – за лечение пациентов из других регионов, вероятно, упали не только из-за ограничений в оказании плановой помощи, но и ограничений в передвижении по стране?

- Если человеку надо было лечиться, он находил возможность приехать в Петербург и получал помощь. Особенно явно это было видно по счетам лета и начала осени. Ехали, конечно, в основном, в федеральные клиники. Всего 142 тысячи иногородних пациентов – на 16% меньше, чем в 2019 году.

При этом город получил за лечение пациентов из других регионов 11,9 млрд рублей – на 13% больше, чем в 2019-м (10,5 млрд). Это говорит о том, что ехали к нам в основном за дорогостоящей медицинской помощью, плюс, 600 млн рублей получено за лечение иногородних с ковидом.

В структуре «межтеров» оплата лечения пациентов из других регионов в основном приходилась на федеральные клиники, их доля составляла более 60%, включая оказание экстренной помощи. Вся специализированная помощь в них с этого года будет оплачиваться напрямую из Федерального фонда ОМС. И наши доходы уменьшатся. Не думаю, что сильно, так как в оплате медицинской помощи за экстренных пациентов нет изменений.

- Уже понятно, что еще изменится в системе здравоохранения в этом году?

- В этом году мы должны обеспечить финансовую стабильность системы ОМС в условиях продолжающейся пандемии. Вторая важная задача - наладить работу с федеральными учреждениями в новых условиях их финансирования. Государство выделяет на здравоохранение большие средства. С 2012 года (а я работаю директором именно с этого года) бюджет фонда вырос с 37 млрд рублей до 128,5 в 2020 году. Задача - повысить эффективность использования этих средств: обеспечить доступность и качество медицинской помощи застрахованным.

© ДокторПитер