Чаще всего новообразования у детей — проблема не сегодняшнего, а завтрашнего дня. Однако случаи меланомы в детской онкологии все же случаются. Поэтому если родителей беспокоит на теле ребенка какое-то новообразование, лучше все-таки показать его онкодерматологу. С одной стороны, чтобы не упустить время для эффективного лечения, если оно окажется, действительно, проблемным. С другой, чтобы не допустить избыточного хирургического вмешательства, что это часто происходит, когда новообразование оценивает врач другой специализации.
Какими должны быть диагностика и лечение детских новообразований? Самые распространенные убеждения на этот счет, причем часто взаимоисключающие, опровергает или подтверждает профессор НМИЦ онкологии им. Петрова, д.м.н., заведующая отделением детской онкологии Светлана Кулева.
МИФ №1 У детей рака кожи не бывает
- К сожалению, бывает. Да, это так называемые казуистические случаи. За многолетнюю практику у меня было два случая меланомы – у 9-летнего ребенка, поступившего из региона уже была генерализованная форма и спасти мы его не смогли. И у 17-летней девочки - ей в региональной клинике детский онколог несколько раз удалял новообразование лазером, изначально выбрав неправильную тактику лечения. К нам она попала с 3-й стадией заболевания, оно быстро прогрессировало и спасти ее тоже не удалось. «Молодые» меланомы — быстро выходят на генерализацию и уже ничего нельзя сделать.
Редко мы сталкиваемся и с плоскоклеточным раком. В нашей практике было три случая фибросаркомы, один из них у 4-летнего ребенка — чрезвычайно редкое заболевание для такого возраста. Фибросаркома у взрослых может быть от розового до коричневого цвета с ободочком, но это большие элементы, с изъязвлениями. У детей она проявляется как розовое пятнышко на руках или на ногах, оно очень маленькое — настолько, что даже с помощью дерматоскопии сложно поставить диагноз не только обычному дерматологу или хирургу, но и онкологу. Поэтому при малейшем подозрении на фибросаркому делается гистологическое исследование.
МИФ №2 Дети, как и взрослые, подвержены кожным ракам, в том числе меланоме
- Появилось очень много информации о признаках меланомы: быстрый рост родинки, появление неровных краев, исчезновение волосков, неравномерность окраски и формы. У детей это тоже бывает, но не следует пугать этим родителей: это необычные, очень редкие (казуистические) случаи заболевания.
Однако когда в детских медицинских учреждениях нет дерматоонкологов, и родителей с ребенком направляют к взрослому хирургу или к дерматологу, это может закончиться большой бедой для семьи. Потому что «взрослые» специалисты, как правило, плохо знают детство, начинают нервничать, это передается и без того обеспокоенным родителям. Пример: недавно на консультацию из Петрозаводска ко мне направили ребенка с псевдолимфомой, ничего не пояснив его родителям. Да, лимфома — злокачественная опухоль у детей и у взрослых. А псевдолимфома — доброкачественное кожное заболевание, но родители этого не знают, они в панике.
Всем известно, что чрезмерное пребывание на солнце — плохо. Родители же с одной стороны, позволяют детям бесконтрольно жариться на солнце, а после проведенного на море отпуска приводят ребенка к онкологу — проверить, нет ли у него рака кожа — перезагорал ведь. Если это действительно так, то чтобы после «перезагара» у ребенка начала развиваться, например, базалиома, надо чтобы для этого были генетически обусловленные причины. Базалиомы — патология взрослых, у детей встречаются очень редко - на фоне наследственных заболеваний, таких, как пигментная ксеродерма. Проблема распространяется также на людей со светлой кожей, часто загорающих, но при этом не смуглеющих, а краснеющих. Лет через 40 после того, как у них обгорел нос или уши, на этом месте развивается базалиома. Это возрастные изменения, не следует искать их у детей.
МИФ №3 Новообразования на коже ребенка надо удалять
- Иногда с подозрениями на меланому у детей обращаются родители, у которых есть семейная история диспластических невусов (способных озлокачествляться). Их можно понять, несмотря на то, что рак кожи все-таки — болезнь пожилых. Но я – за то, чтобы с родинками, пигментными пятнами, которые настораживают родителей, обращались к детскому дерматоонкологу, а не к районному дерматологу или к хирургу частной клиники, где обещают быстрое и безболезненное удаление «подозрительных» родинок. Конечно, в этом случае у наших специалистов вырастает объем работы, потому что приводят детей с опоясывающим герпесом или лишаем, например, а мы уже направляем их к дерматологу. Но лучше так, чем пропустить проблему или, наоборот, использовать избыточно хирургическое удаление. А именно его и назначают, когда не знают, с чем имеют дело. Пример: голубой невус, который на самом деле бывает «голубоватым», «сероватым», «черноватым». Это необычно выглядящее, но доброкачественное новообразование у ребенка, которое можно не удалять. Оно, действительно, мимикрирует под меланому, их можно спутать, даже используя для диагностики дерматоскоп. Если его увидит дерматолог, он тут же поставит диагноз «мелонома» и направит к онкологу. Представляете себе состояние родителей, увидевших такой вердикт? У детей если и случается озлокачествление новообразований, то это происходит в подростковом периоде - в 3-5% случаев. Но врожденные невусы вообще не озлокачествляются, хотя часто хирурги назначают избыточное лечение — удаляют их.
У 100% детей есть новообразования на коже — папилломы, родинки, себорейные кератомы. На самом деле удалять большинство из них вовсе необязательно. А есть и такие, «поведение» которых требует наблюдения, это должны делать онкологи. И всегда дерматологи направляют их обладателей к нам. Потому что любая «плюс-ткань» считается риском развития онкологического заболевания, даже если она доброкачественная.
МИФ№4 Родинки детям никогда удалять не надо
- В детской дерматоонкологии оцениваются все новообразования на коже, как опасные, так и не опасные. Эта область медицины «несет ответственность» за все кожные изменения. Но прежде всего, речь идет о пигментных невусах — родинках, которые есть абсолютно у всех. Поскольку это патологическая ткань, они считаются проблемой. Если родители тревожатся по их поводу, то мы назначаем наблюдение — раз в два года. Врожденные невусы вообще никогда не озлокачествляются у детей, но надо хотя бы раз показаться онкологу, чтобы исключить генетическую предрасположенность перерождения родинки в злокачественное новообразование. Но все же есть ситуации, в которых и детские дерматоонкологи рекомендуют удаление. Мы стараемся избавляться от травмированных родинок, потому что это уже так сказать, скомпрометированные невусы: нет, сегодня ее озлокачествления не будет — но это провокация для развития меланомы на четвертом или пятом десятке лет.
Вообще, задача детского дерматоонколога - исключить или подтвердить потенциально возможное развитие проблемы в будущем. Поэтому иссечение родинок мы проводим в особых случаях - для профилактики. Скажем, меланомоопасные невусы появляются уже в подростковом возрасте. И дерматологам хорошо известны так называемые диспластические невусы. Их видно сразу: у них некрасивые рваные края, где-то он выступает над уровнем кожи, где-то плоский, без волос (могут оставаться единичные пушковые). Теоретически они могут располагаться на любой части тела, но чаще всего - на спине. Я считаю, что со спины надо их убирать, потому что следить за «поведением» такого невуса никто не будет, когда ребенок вырастет, а сам человек наблюдать за ним не может. Локализация меланомоопасного невуса на спине — одна из причин того, что пациенты обращаются за помощью к врачу на последних стадиях.
Невус Рида — родинка черного цвета, размером — от одно миллиметра до одного сантиметра. Его мы тоже рекомендуем удалять, несмотря на то, что в большинстве случаев это доброкачественное новообразование.
В зависимости от показаний и противопоказаний, мы стараемся все подозрительные уже сегодня элементы или подозрительные в перспективе убирать до 18 лет. Если родители не хотят, оставляем, но рекомендуем наблюдение раз в два года.
МИФ №5 Современное безболезненное удаление родинок не позволяет исследовать удаленные ткани. А значит, человек не знает, была ли его родинка опасной или нет.
- Всегда можно сделать цитологию до удаления — клетки забираются либо шприцом (внутридермально) либо скребком. Но делается это в специализированных государственных клиниках. В частных медицинских центрах эту процедуру, как правило, игнорируют, а это, действительно, может иметь значение. Потому что прежде чем удалять, скажем, родинку, необходимо поставить предварительный диагноз, дифференцировать злокачественную от незлокачественной, а затем выбрать способ удаления: лазер, криодеструкция или электрокоагуляция. По результатам цитологического или гистологического исследование ставится окончательный диагноз.
Впрочем, если речь идет о новообразовании на лице и не хочется, чтобы на нем оставался какой-то косметический дефект, мы тоже удаляем его без гистологии. Кроме того, очень сложно исследовать ткань новообразований, представляющий собой едва заметные точки. Родители часто об этом просят, но я всегда против того, чтобы их убирать. Объясняю, что организм на генетическом уровне запрограммирован на определенное количество пигментных клеток. Мы уберем их здесь, они появятся в другом месте, причем неизвестно, в каком. А если внутри и мы не сможем за ним следить?
© ДокторПитер