Жир как отдельный организм: почему лишний вес стал болезнью XXI века

О причинах и возможных решениях проблемы «болезни XXI века» поговорили участники круглого стола «Доктора Питера».

Почему это происходит

Ожирение — это уже последняя стадия развития патологического процесса. Ирина Сорокина, генеральный директор Центра профилактики диабета «ДИА- СЕРВИС», рассказала, что все начинается с избыточного веса. Дальше развивается метаболический синдром, когда проявляются нарушения различных показателей: в частности, уровня сахара, холестерина, мочевой кислоты, триглицеридов.

По словам эксперта, избыточный вес и даже метаболический синдром — это еще не заболевание. Но если ничего не делать, то следующей стадией будет ожирение, а также, скорее всего, инсулинорезистентность и диабет второго типа со всеми его осложнениями. Все это связано с нарушением обмена веществ.

— От человека требуется не просто дать своему организму продукты питания с нужными ему питательными веществами — белки, жиры, углеводы, — продолжила Ирина Сорокина. — Не менее важно, какие именно белки получает организм, с какой биологической ценностью и аминокислотным составом. Характеристика потребляемых жиров по составу и соотношению в них жирных кислот Омега 3 и Омега 6 тоже важно. Так, например, избыток поступления в организм Омега 6 вызывает воспаление в сосудах. Подсчет килокалорий, можно сказать, — уже каменный век, ведь можно съесть яблоко на 300 килокалорий и выпить стакан яблочного сока на те же 300 килокалорий. Но на яблоко организм затратит больше энергии, потому что там есть пектин, пищевые волокна и так далее, в то время как сок — это просто удар по поджелудочной железе. Людям с избыточным весом и диабетикам, особенно тем, у кого только что диагностировали заболевание, часто говорят, что им надо есть поменьше сладкого. Насколько поменьше именно мне? Какого именно сладкого? С какой гликемической нагрузкой? Этого никто не уточняет. Индивидуального подхода нет, поэтому и результата тоже нет!

— В повседневной жизни гораздо чаще стали встречаться «большие» люди, которые, как раньше казалось, живут только где-то в других странах, — продолжил Александр Неймарк, бариатрический хирург клиники «Скандинавия», к. м. н., член международной федерации хирургии ожирения. — Мы стали видеть очень много полных детей и подростков. И статистика тут неумолима: во всем мире доля населения, страдающего ожирением, уже приближается к 40%. И причина — во многом — в самой физиологии жировой ткани. Жировая клетка в норме подчинена определенным законам: она должна накопить определенное количество энергии и сообщить об этом в мозг. Но на фоне разных обстоятельств — будь то гормональный фон, стресс или еще что-то — человек накапливает избыточное количество жировой ткани, клетки которой начинают вести себя автономно. Сигнал от жировой клетки о восполнении запасов звучит куда сильнее, чем сигнал от головного мозга, когда мы усилием воли заставляем себя не есть. С этим ничего не поделать, именно поэтому ожирение — не вредная привычка, слабохарактерность или лень, это именно заболевание, когда утрачивается возможность ментального контроля над питанием.

По словам Александра Неймарка, распространение ожирения связано с тем, как за последние 30-40 лет кардинально поменялся образ жизни человека. Сказалась высокая доступность еды, особенно дешевой, в любой момент времени — от обилия точек фастфуда у метро до возможности заказать доставку, а также развитие транспорта. Современному человеку теперь некуда ходить пешком, а еду можно получить, не вставая с дивана.

— Еще один фактор — стресс, — продолжил эксперт. — В эпоху до смартфонов мы успевали примерно в три раза меньше дел, чем сейчас. Перегрузка нервной системы порождает стресс, а это выброс кортизола, который тоже влияет на жировую ткань и способ ее отложения. А еда в современном мире служит в том числе и средством снятия этого стресса.

— В городах у людей часто нарушаются биоритмы: постоянно горит верхний свет, работают телевизор или гаджеты, что приводит к проблемам со сном, — отметила Юлия Нартымова, нутрициолог, эксперт в области генетики и эпигенетики. — Недостаток сна отражается на работе эндокринной системы, в том числе щитовидной железы, регулирующей обмен веществ. Гормоны щитовидной железы — одни из главных регуляторов метаболизма и расхода жировой энергии. Дополнительным фактором становится стресс и нехватка времени для восстановительных процессов, которым требуется не менее 7–8 часов полноценного сна.

По словам эксперта, многие люди сегодня живут в условиях дефицита витаминов, минералов и нутриентов. Особое значение имеет витамин D: он участвует в регуляции обмена веществ и энергетического обмена, повышает чувствительность рецепторов к анаболическим гормонам (например, тестостерону), влияет на плотность костной ткани и косвенно отражается на качестве мышечной. Витамин D также воздействует на чувствительность тканей к инсулину и другим гормонам. Его дефицит ассоциирован с риском ожирения и метаболических нарушений.

При избыточной массе тела, помимо инсулинорезистентности, нередко формируется и лептинорезистентность — снижение чувствительности к гормону лептину, регулирующему чувство сытости.

— Ожирение действительно заболевание, и подход к его лечению должен быть комплексным — с участием эндокринолога, терапевта, психолога и других специалистов, — подчеркнула Юлия Нартымова. — Эта проблема затрагивает не только питание, но и образ жизни, качество сна, гормональный баланс и витаминно-минеральный статус. Обмен веществ можно сравнить с особым «интеллектом» внутри организма, который функционирует автономно. Поэтому главный принцип работы — системный подход. В своей практике я сотрудничаю с врачами разных направлений — генетиком, гинекологом, эндокринологом и кардиологом, и мы ведём пациентов совместно.

Сигнал для беспокойства

Избыточный вес — это первый сигнал организма о нарушении обмена веществ. По словам Ирины Сорокиной, обмен веществ у каждого индивидуален, как отпечатки пальцев, и закладывается генетически. Именно поэтому кто-то может съесть целый батон без последствий, а другой съест булочку и прибавит в весе. Соответственно, не может быть единых рекомендаций по снижению веса, которые бы работали для всех.

— При составлении любых диет не учитывают механизм, который называется белковой памятью, — говорит эксперт. — И, хотите вы того или нет, вес все равно вернется, да еще с прибавкой. Любая диета — это стресс для организма, особенно безуглеводная или низкоуглеводная. Те, кто добился эффекта и прекратил такую диету, на радостях начинает жить, как раньше. Ведь никакая диета не дает инструмента для сохранения результата. А организм обязан восполнить израсходованные на диете запасы. При этом скорость пополнения жировых запасов больше, чем пополнение белковых, а ведь именно белки дают чувство насыщения. Получается, что жировые запасы заполнены до преддиетного состояния, но из-за недостатка белков постоянно хочется есть, и в итоге мы будем съедать больше. И так будет повторяться после каждой диеты.

Ирина Сорокина привела в качестве примера систему метаболического баланса (Metabolic Balance), когда количество и соотношение потребляемых белков, жиров и углеводов подбирается под конкретного человека на основе развернутого анализа крови и с учетом его антропометрических данных и анамнеза. Каждый продукт, из которых составляется индивидуальная программа питания, проанализирован по своей главной характеристике —полезности для организма:

• белки — по аминокислотному составу и биологической ценности (процент превращения белка продукта в гомологичный белок организма, в его «строительный материал»), хорошим считается показатель от 70%,

• углеводы — по гликемической нагрузке на организм,

• жиры — по оптимальному для организма соотношению Омега 3 к Омега 6.

Юлия Нартымова напомнила, что ожирение не всегда проявляется в лишнем весе — бывает и «тощее» ожирение, (skinny fat), когда при внешней худобе в организме человека мало мышц и много жира.

— Есть очень простой показатель — индекс Смыкаловой, названный в честь московского врача, которая его изобрела, — продолжила эксперт. — Объем талии, измеренный по линии пупка, должен быть меньше, чем два объёма голени в сумме. Если же талия больше, то нужно либо наращивать мышечную массу, либо снижать жировую.

В домашних условиях можно ориентироваться так: при абдоминальном ожирении (отложении жира в области живота) каждый лишний сантиметр окружности талии примерно соответствует одному лишнему килограмму жировой ткани.

Но этого показателя, конечно, недостаточно для полноценной оценки состояния организма. По мнению эксперта, более точную картину дает биоимпедансный анализ в горизонтальном положении. Он позволяет определить долю жировой ткани и её соотношение с мышечной массой, оценить уровень базального обмена веществ — те самые килокалории, ниже которых нежелательно снижать питание, — а также выявить скрытую отечность и косвенные признаки проблем с щитовидной железой.

— Желательно, чтобы такие аппараты были в каждой клинике, — подчеркнула Юлия Нартымова. — И чтобы ещё до приёма врача проводился биоимпедансный анализ состава тела. Это помогает понять, есть ли у пациента ожирение и в какой форме оно проявляется.

Александр Неймарк считает, что первый этап лечения — осознание наличия ожирения как болезни. По его словам, исследования показывают, что примерно 50% пациентов не видят, что у них есть ожирение, — одни считают его небольшим избытком веса, другие вообще полагают, что все в порядке, кто-то воспринимает его как косметический дефект, который пытаются экстренно исправить изнурительными диетами — к пляжному сезону, свадьбе и так далее.

— У нас в поликлиниках не измеряют даже индекс массы тела (ИМТ) пациентов, а стоило бы начать с этого, — говорит эксперт. — Если показатель 30 — это уже ожирение, с которым надо серьезно работать. К сожалению, рекомендации относительно питания и физической активности приносят очень мало эффекта. Всего 10-15% пациентов могут таким образом достигать результата по снижению веса, из них всего 20% смогут этот результат удержать в течение двух лет. Более того, вклад физической активности в снижение массы тела составляет примерно 10−15%.

Поэтому, как считает Александр Неймарк, подходить нужно системно, объяснять пациенту общие принципы питания — что должно быть на завтрак, обед, ужин. Попытки вести дневники питания он назвал неэффективными: большинство пациентов с ожирением не замечают очень многие приемы пищи, не отмечают их и т. д. Еще один момент — это подключение фармакологической терапии. Сейчас на рынке есть достаточно большая группа препаратов, дающих результаты при грамотном наблюдении.

Баланс ограничений

Даже разговор об ограничениях уже становится стрессом для человека, а сами ограничения — стрессом для организма, который по своей природе стремится запасать энергию, подчеркнула Юлия Нартымова. Поэтому к решению проблемы стоит подходить издалека.

Для начала важно провести диагностику: сдать анализы крови, выявить сопутствующие заболевания и, конечно, скорректировать образ жизни. При этом изменения не обязательно должны начинаться с жёстких запретов: можно постепенно вводить простые шаги — например, утренний ритуал для улучшения пищеварения или плавную коррекцию сна со сдвигом времени отхода ко сну на 15 минут. В ряде случаев необходима помощь психолога, чтобы проработать пищевые привычки. По словам эксперта, без «работы с головой» ничего не выйдет ни у диетолога, ни у нутрициолога, ни у эндокринолога.

— Именно поэтому я работаю с людьми «в долгую»: мы регулярно встречаемся, чтобы шаг за шагом менять привычки и закреплять новые здоровые ритуалы, — сказала эксперт.

— Основа поддержания здорового веса — это правильное питание и регулярная двигательная активность. Но я не могу полностью согласиться, что всё сводится только к этому, — также подчеркнула Юлия Нартымова. — Нужно учитывать работу так называемых «жиросжигателей» и «жироаккумуляторов» — гормонов и метаболических факторов, которые определяют, будет ли организм расходовать или накапливать жир.

К «жиросжигателям» относятся:

• витамин D — регулирует обмен веществ и повышает чувствительность к анаболическим гормонам;

• соматотропный гормон (гормон роста) — стимулирует липолиз и рост мышечной ткани;

• гормоны щитовидной железы — ускоряют метаболизм и энергетический обмен;

• тестостерон — поддерживает мышечную массу и способствует расходу энергии.

А вот к «жироаккумуляторам» относятся:

• кортизол — гормон стресса, при хроническом повышении усиливает аппетит и способствует накоплению жира в области живота;

• инсулин — в условиях избытка и инсулинорезистентности стимулирует липогенез;

• эстрогены — при дисбалансе могут провоцировать избыточные жировые отложения;

• пролактин — при повышенном уровне усиливает накопление жира и задержку жидкости.

— Поэтому задача специалиста не только в том, чтобы выстроить питание и физическую активность, но и в том, чтобы привести эти показатели к оптимальным значениям. Только такой комплексный подход позволяет добиться устойчивого результата, — резюмировала эксперт.

При снижении веса крайне важно сохранять мышечную массу и своевременно выявлять железодефицит. Железо — переносчик кислорода, а кислород необходим для окисления жиров. У людей со скрытым железодефицитом, а тем более при анемии, процессы жиросжигания значительно замедляются.

Александр Неймарк рассказал, что сегодня во многих клинических рекомендациях, касающихся не только ожирения, но и кардиопроблем, бариатрическая хирургия рекомендована пациентам с ИМТ больше 35 — то есть со второй степенью ожирения, а также при наличии сопутствующих метаболических нарушений — диабет, артериальная гипертензия, синдром активного апноэ сна.

— Пациентов, которые пришли не «с улицы», обследовались у эндокринолога, получали лечение, в том числе медикаментозное, и тем не менее не достигли результата или получили откат веса, конечно, надо направлять на хирургическое бариатрическое лечение, — говорит он. — Пока что мы наблюдаем обратную картину: пациенты мучаются по 10−15 лет, скидывают килограммы, снова набирают, у них портятся суставы, прогрессирует атеросклероз, скачет артериальное давление, кто-то перенес инсульт, у кого-то появился сахарный диабет, но их упорно лечат консервативно. Более того, хирургия до сих пор воспринимается как крайняя мера, и от нее нередко отговаривают. Хотя это не так страшно, как может казаться: реабилитация после таких операций займет 4-5 дней, через неделю уже можно вернуться к обычной жизни. Многие пациенты после операций вспоминают годы мучений и удивляются, почему они не решились на это раньше. Мы проводили исследование год назад и посчитали, что приблизительно 10 миллионов человек в Российской Федерации имеют прямые показания к бариатрической операции.

Эксперт привел статистику: сегодня, по его словам, охват бариатрической хирургии составляет примерно 0,01% от всех пациентов, страдающих ожирением. В год это 10−12 тысяч операций. Это очень мало и говорит о том, что этот метод используется действительно не так часто, как должен.

Как пояснил Александр Неймарк, хирургическое вмешательство помогает «разомкнуть» связь между жировой тканью и центральной нервной системой. По его словам, основа заболевания ожирением закладывается, когда жировые клетки управляют голодом и аппетитом.

— Но очень важно понимать основу физиологии ожирения, потому что, по сути, мы пытаемся бороться именно с нашей физиологией.

Что зависит от человека

Но полученный эффект разомкнутой связи между жиром и мозгом все же временный. Как рассказал Александр Неймарк, по мере постепенного снижения веса и нормализации физиологии все сигналы приходят в норму, и со временем человек стремится начать жить и питаться как раньше. Но первый год после операции — достаточное время, чтобы полностью перестроить свой образ питания и жизни.

— В эйфории от результата пациентам нередко кажется, что теперь они поняли, что надо делать и как жить. Но, к сожалению, это не так, — говорит эксперт. — Если ослабить бдительность и не выработать поведенческий шаблон, то со временем наступишь на те же самые грабли. Да, по сравнению с любым консервативным лечением хирургия дает более стойкие результаты. Но, тем не менее, в среднем каждый второй человек набирает до 25% потерянного веса. Поэтому важно не бросать начатое, а продолжать наблюдаться у терапевта.

Юлия Нартымова обратила внимание на проблему пропаганды препаратов и уколов «волшебного похудения» со стороны звезд и известных людей. По ее словам, эта история вообще «не про здоровье».

— У действующего вещества известного лекарства от диабета, получившего сейчас огромное распространение, множество побочных эффектов, один из которых — существенное снижение мышечной массы при похудении, — пояснила она. — Поэтому важно принимать лекарственные средства под контролем врача либо сочетать их с грамотным подходом в отношении физнагрузки. В идеале терапевт и нутрициолог должны работать рука об руку в каждом из таких случаев.

Ирина Сорокина напомнила: поскольку ожирение наступает не сразу (ему предшествует избыточный вес, метаболический синдром и инсулинорезистентность), на каждой из этих стадий еще во власти пациента что-то сделать с проблемой.

— При этом важно избежать подхода, когда сразу разрешаешь себе всё с прицелом «отрезать лишнее» на операции, — добавила она. — При физических нагрузках надо обязательно учитывать, что для сжигания 1 г жира нужно 2 л свободного кислорода. И потому в спортзале при интенсивных нагрузках прежде всего сгорают углеводы, ведь для сжигания одного грамма углеводов требуется 0,9 л свободного кислорода, то есть вдвое меньше, чем для жира. Поэтому «сгонять вес» с помощью интенсивных физических нагрузок бессмысленно. А вот основная потеря веса, как это для многих ни прозвучит странно, происходит во время сна: только тогда это условие для сжигания жира выполняется — кислорода достаточно. Но должно быть выполнено ещё одно условие: ужин должно быть определенным образом сбалансирован по белкам и углеводам, т. к. с точки зрения биохимии, жиры «горят» в огне белков и углеводов.

По словам Ирины Сорокиной, также нужно обращать внимание на состав готовых продуктов при их покупке. К сожалению, большинство современных продуктов содержат «скрытые» углеводы. Они скрываются под словом «загуститель», в качестве которого используется крахмал. Например, после того, как жир объявили врагом номер один (еще 50 лет назад в США с благородной целью сокращения смертности от сердечно-сосудистых заболеваний), на полках магазинов появились обезжиренные продукты, где жир заменен крахмалом (в составе указан как загуститель). Он всасывается медленнее, но якобы успешно дополняет количество углеводов, поступающих в организм.

— Взять твёрдо-копченую колбасу — и мы увидим, что в составе нередко крахмал стоит на втором месте после свинины, — привела эксперт другой пример. — Надо понимать, что сегодня у нас конфликт между производителями продуктов, заинтересованными в экономии и снижении себестоимости, и потребителем, которому нужно здоровье. ГОСТы на продукты питания отменили, и теперь каждый производит как считает выгодным. Вы можете чай с сахаром не пить, не есть пирожных, но «продукты со скрытыми углеводами» свое дело сделают.

К сожалению, большинство людей не стремятся глубоко разбираться в этих процессах. Все ищут «волшебную таблетку».

— А ее нет и быть не может! Поэтому в борьбе с ожирением основной целью должно стать просвещение и обучение людей осознанному отношению к питанию, — подытожила Ирина Сорокина. — Именно такими индивидуальными программами питания — с использованием обычных продуктов для нормализации обмена веществ — и занимается наш центр. Тревожные сигналы легко отследить по базовым показателям самостоятельно: несложно измерить объем талии, рассчитать свой ИМТ (индекс массы тела), а современные глюкометры уже могут измерять не только уровень сахара в крови, но и уровень холестерина.