Высокое давление: почему не помогают лекарства

О причинах, последствиях и способах лечения гипертонической болезни рассказали специалисты на круглом столе «Доктора Питера».

Артериальная гипертензия — синдром повышения систолического («верхнего») артериального давления выше 140 мм рт. ст. и/или диастолического (нижнего) выше 90 мм рт. ст. Согласно рекомендациям Европейского общества по артериальной гипертонии и Европейского общества кардиологов, для домашнего измерения давления принят критерий артериальной гипертонии от 135/85 мм рт. ст. и выше.

В обществе обычно говорят о гипертонии, но это только часть проблем, связанных с повышенным давлением — правда, большая часть, отмечает Марина Ерина, кардиолог, заместитель главного врача по клинико-экспертной работе Мариинской больницы. Больше 90% ситуаций, связанных с повышением артериального давления, приводят к гипертонической болезни.

— Гипертоническая болезнь напрямую связана с последствиями длительного или постоянного повышения артериального давления, — поясняет Марина Ерина. — Рано или поздно это оказывает негативное влияние на многие органы и системы: сердце, почки, мозг. И это приводит не только к высокой заболеваемости, но и к инвалидизации, и к высокой летальности.¶

Сейчас время хронических неинфекционных заболеваний, напомнил Сергей Панов, врач-терапевт, кардиолог, заместитель главного врача сети многопрофильных клиник «Гранти-мед».

— Гипертоническая болезнь — это мультифакторное заболевание, которое возникает по разным причинам, — продолжил он. — Различают собственно эссенциальную гипертензию, когда причина повышенного давления связана с тонусом сосудов, и вторичную гипертензию, когда причина повышенного давления связана с патологией других органов и систем.

Артериальная гипертензия всегда наносит большой вред органам-мишеням: сердцу, почкам, органам зрения и др., поэтому заболевание определенно повышает сердечно-сосудистые риски у всех пациентов.

Чтобы снизить риски, всем людям с повышенным давлением рекомендуется вести дневник самоконтроля: измерять утром и вечером. Если дневник не ведется, то стоит обратить внимание на неспецифические симптомы: головокружение, головную боль, ощущение жара, потливость. И, конечно, всегда на терапевтическом приеме давление должен измерить врач. Если хотя бы однократно регистрируются повышенные цифры, то необходимо в дальнейшем контролировать ситуацию.

При этом Сергей Панов отметил, что сегодня тактика лечения — особенно молодых пациентов — включает в себя, в первую очередь, модификацию образа жизни:

— Как минимум, пациенты должны по-другому относиться к тому, как они живут: уменьшить употребление соленых продуктов, увеличить физическую активность до 10 тыс. шагов, употреблять достаточное количество овощей и фруктов, отказаться от вредных привычек. И если на фоне модификации образа жизни цифры не снижаются, то необходима дополнительная диагностика и медикаментозное решение проблемы.

Диагностика артериальной гипертензии за последнее время принципиально не поменялась, считает Николай Витенко, главный врач клиники «Поэма здоровья».

— Можно говорить, что болезнь стала более молодой, наши пациенты стали больше подвержены стрессам, ведут сидячий образ жизни — в целом, это ведет к повышению давления.

Он порекомендовал обратить внимание на такие возможные проявления артериальной гипертензии, как появление страхов вплоть до уровня панических атак — особенно у женщин. Но когда они понимают, что это артериальная гипертензия, то цифры становятся уже неприлично высокими: систолическое до 180-200 и диастолическое держится выше 110.

— Это уже явные признаки артериальной гипертензии, когда органы подвержены ишемии, — поясняет Витенко. — А до этого люди просто не обращаются к врачам. Ответственность пациентов за собственное здоровье по-прежнему невысока.

— Артериальная гипертензия, как и другие сердечно-сосудистые заболевания, имеет тенденцию к росту, — говорит Илья Кукес, руководитель научно-клинического отдела Международной ассоциации клинических фармакологов и фармацевтов. — Несмотря на то, что растет и доступность медицинской помощи, она, к сожалению, чаще всего уже констатирует факт развития стойкой артериальной гипертензии.

Происходит это потому, что зачастую на начальной стадии постепенное увеличение цифр от привычных 120 на 80 идентифицируется тяжело. И только когда давление повышается в несколько раз сильнее, у пациента возникает гипертонический криз, тогда становится понятно: что-то не так.

Илья Кукес также считает, что главное — это самостоятельный регулярный контроль, который легко осуществить благодаря современным приборам. Доступно множество простых измерителей давления, которые не занимают много места — их можно использовать и дома, и в дороге. Точность их измерений сегодня обсуждается, но они, безусловно, необходимы для контроля за своим состоянием здоровья.

— Если человек подумал о том, что у него есть некие признаки повышения давления, то должен быть контроль, а затем — обращение к врачу, который может подтвердить или выявить, или, наоборот, снять предполагаемый диагноз «артериальная гипертензия», — резюмировал Илья Кукес.

Здоровый образ жизни

Избавиться полностью от хронических болезней системы кровообращения, в том числе от гипертонии, сегодня невозможно, но своевременная профилактика — она должна продолжаться всю жизнь, причем, с молодости, — уменьшает количество тяжелых осложнений, отмечает Марина Ерина.

— Сегодня основная задача — отсрочить дебют этого заболевания как можно дольше, а если он состоялся, то затормозить переход из первой стадии, когда только начинается повышение АД и оно начинает негативно влиять на жизнь, во вторую, когда оно уже сформировано, — подчеркнула она. — А главное, надо препятствовать переходу в третью стадию, когда случаются сосудистые катастрофы — инфаркт и инсульт. Они являются основными причинами инвалидизации и летальности.

Марина Ерина отмечает, что здоровым образом жизни можно существенно повлиять на течение заболевания, но полностью вылечить его нельзя в принципе, даже медикаментозно — только компенсировать:

— Бытует представление о каких-то курсовых капельницах, которые можно прокапать один-два раза в год, но такое курсовое лечение хронических заболеваний — это, к сожалению, миф, который нужно обязательно развеять. Лечение должно быть постоянным — как медикаментозное, так и нелекарственное.

— Большую роль играет приверженность лечению, — подчеркивает Сергей Панов. — Если доктор прописал прием препаратов ежедневно два раза — значит их надо принимать каждый день по 2 раза. Почему у нас происходят сосудистые катастрофы — острые нарушения мозгового кровообращения, инфаркты миокарда? Как раз потому, что пациенты не принимают лечение в том объеме, в каком это необходимо.

— Часто гипертоническая болезнь бывает не единственным заболеванием — обычно это коморбидная патология, т. е. у человека одновременно избыточная масса тела, сахарный диабет, артериальная гипертензия — и все это включается в понятие метаболического синдрома, — поясняет Сергей Панов. — Это все звенья одной цепи, порочный круг. Поэтому пациент должен не только принимать таблетки, но и встать на путь здоровья: отказаться от курения, прекратить прием алкоголя и т. д.

Илья Кукес рассказал, что последние несколько лет сердечно-сосудистые заболевания рассматриваются как отдельная форма длительного воспалительного процесса. А любой воспалительный процесс подразумевает продолжительные изменения в обменных процессах организма.

— И, конечно, если мы говорим о людях с длительным воспалительным процессом, то мы наблюдаем у них нарушения белкового, углеводного, жирового обмена. Это один из факторов прогрессирования заболевания, в том числе появление гипоксии и ишемии у организма, — разъяснил Илья Кукес. — Важный компонент осложнений сердечно-сосудистых заболеваний, согласно результатам международных исследований, — это дефицит омега-3-жирных кислот. Это в несколько раз повышает риск сердечно-сосудистых осложнений и катастроф. Еще одним неблагоприятным маркером является стойкий дефицит естественных антиоксидантов, в частности, коэнзима Q10. Эти факторы оказывают негативное влияние даже при медикаментозной терапии.

По словам эксперта, даже если пациент принял тот факт, что ему придется всю жизнь принимать лекарства на постоянной основе, он часто продолжает игнорировать нормальное питание — а это влияет на проявление гипертонии как таковой и других связанных с ней сосудистых заболеваний.

— И тут идет не только контроль пациента по определенным биохимическим показателям, но и оценка его нутритивного статуса, который позволяет выявить накопление каких-то патогенных жиров, недостаток белка и омега-3-полиненасыщенных жирных кислот, оценить активность антиоксидантной системы.

Три в одном

За последние 20-30 лет фармакотерапия ушла далеко вперед, появились препараты, которые действительно улучшают качество жизни пациентов и влияют на уровень артериальной гипертензии, отметил Николай Витенко. Однако важно объяснить пациенту, что именно его ждет на протяжении всей жизни с таким диагнозом.

— Например, существует стойкое заблуждение у пациентов, что антигипертензивные препараты существенно влияют на потенцию, — отмечает Витенко. — Возможно, первые варианты бета-блокаторов, блокаторов кальциевых каналов, которые применялись 30-40 лет назад, действительно влияли, но сейчас они применяются крайне редко. Поэтому пациентам-мужчинам надо объяснять, что высокое артериальное давление — это более быстрый шаг к импотенции, чем его лечение.

Многие женщины, по его словам, связывают свое высокое артериальное давление с климактерическим периодом, поэтому считают, что сначала надо «вылечить» климакс, а потом уже заниматься давлением.

В целом же сейчас чаще всего назначаются таблетки, содержащие 2-3 препарата в одном, которые за счет действия на разных уровнях позволяют достичь хорошего результата. При этом Николай Витенко считает: лечением гипертонической болезни должны заниматься исключительно терапевты, работающие в амбулаторном звене, так как подбор адекватной терапии может занимать от нескольких недель до несколько месяцев. При этом образ жизни на 10-15% влияет на развитие АГ, а на первом месте всегда генетическая предрасположенность. «Я еще не встречал 50-летнего мужчину с индексом массы тела 24-23, то есть у которого нет ожирения, но есть артериальная гипертензия и при этом, отсутствуют негативные изменения липидного спектра», — отмечает Николай Витенко.

— При назначении лекарств около 30% пациентов по тем или иным причинам отказываются от приема медикаментов, — приводит статистику Илья Кукес. — Это может быть связано с желанием сэкономить, с тем, что давление стабилизировалось — и пациент субъективно, исходя из собственного мнения, принимает решение об изменении тактики терапии.

И это при условии, что сейчас, как было сказано выше, подбираются лекарственные препараты, содержащие по 2-3 компонента. Если же таблетки надо пить по отдельности, то еще четверть пациентов забывает их принимать.

Илья Кукес также рассказал, что из новых методов диагностики за рубежом практикуется лабораторная оценка метилированных форм аргинина, который участвует в жизни оксида азота — важного компонента, связанного с функцией эндотелия сосудов. «В России эти тесты тоже доступны, хоть и не получили такого отклика у врачей, — отметил он. — Определяется два ключевых метаболита аргинина. Это АДМ-аргинин, который позволяет оценить, насколько нарушены эндотелиальная функция и выработка оксида азота. И СДМ-аргинин, который используется для ранней диагностики наступающей и ассоциированной с АГ хронической почечной недостаточностью».

Привычным маркером в практике врача выступает креатинин, который также говорит о нарушении функции почек. Однако он уже констатирует нарушения, в то время как формы аргинина могут заранее предсказывать появление нарушения функций почек. В этом случае пациент выигрывает время, чтобы провести дополнительные консультации с нефрологом. В гинекологии эти же показатели используются для диагностики показателей преэклампсии, когда нарушается функция почек при беременности.

— Таким образом, лабораторными методами можем спрогнозировать течение заболевания, — подчеркнул Илья Кукес.

Сегодня наука и практика предлагают большое количество клинических подходов к лечению гипертонической болезни, отмечает Сергей Панов. Например, когда врач и пациент сталкиваются с проблемой устойчивой гипертензии — то есть, несмотря на регулярный прием препарата, цифры давления все равно остаются высокими, достигают, бывает, и 200 мм и выше, — может применяться один из новых методов лечения — почечная денервация. «Это оперативный способ, после которого цифры становятся меньше, — поясняет Сергей Панов. — Но этот метод спорный, не всегда помогает».

В любом случае, если выбранная тактика лечения не приносит результатов — надо ее пересматривать. Если, конечно, пациент на самом деле пьет лекарства в необходимой дозировке.

Сергей Панов напоминает, что бывает и вторичная гипертония, когда высокие цифры на тонометре связаны не с высоким тонусом сосудов, а с другими заболеваниям.

— Например, молодой пациент лечится без эффекта, а потом выясняется, что он без согласования с врачом «назначил» себе спортивное питание, корректируешь — цифры нормализуются, — приводит он пример. — Это может быть заболевание надпочечников или опухоли, которые дают еще более высокие цифры, т. е. кризовое течение. Иногда главным фактором выступает сильный стресс. К каждому пациенту надо подходить персонифицировано — и тогда можно будет дойти до истинной причины гипертензии.

— К сожалению, у нас в стране очень низкая приверженность к лечению хронических заболеваний, в том числе артериальной гипертензии, — отмечает Марина Ерина. — Проводится много исследований, по которым в лучшем случае не больше 50% пациентов с высоким артериальным давлением постоянно придерживаются всех рекомендаций и регулярно принимают препараты.

По ее словам, одним из мифов также является то, что человек обязательно почувствует высокое давление. На самом деле, это происходит далеко не всегда.

— Пациенты могут ощущать повышение в виде головной боли — она по-разному описывается: бывает в виде давящего шлема или неспецифической боли, возможно мелькание мушек перед глазами, немотивированная повышенная усталость, бессонница, — рассказывает Марина Ерина. — Но те же самые проявления могут быть и не связаны с гипертонической болезнью. И ситуации, когда впервые в жизни болезнь проявляется в виде гипертонического криза или сосудистой катастрофы, происходят довольно часто. Поэтому очень важно отслеживать возможное повышение АД — особенно людям из группы риска, тем, у кого в семье случались подобные ситуации. Однократное несущественное повышение артериального давления может быть и у здорового человека, и это не всегда говорит о гипертонической болезни. Но если ситуация повторяется, то надо обращаться к врачу, не дожидаясь каких-либо клинических проявлений: они могут отсутствовать или проявиться тогда, когда уже будет поздно принимать решительные меры.

Цифровизация против гипертонии

Уже сейчас для контроля артериального давления используется множество бытовых гаджетов. И в перспективе это направление может только развиваться.

— Возможно появление каких-то компьютерных девайсов, которые будут постоянно следить за нами, что даст положительные плоды при проведении диспансеризации, — говорит Илья Кукес. В то же время он отмечает, что анализы для прогноза течения заболевания и появления его осложнений уже доступны в лабораториях, но не все врачи обновляют свои знания о наличии таких возможностей. В данном случае это — АДМ-аргинин, СДМ-аргинин, коэнзим Q10 и омега-3-жирные кислоты, которые могут повлиять на тактику ведения лечения пациента и в течение короткого времени снизить количество сосудистых катастроф.

— Будущее за цифровизацией, за профилактикой, за инновационными диагностикой и лечением, — соглашается Сергей Панов. — Все, что дают технологии, направлено, в первую очередь, на удобство пациента. Смарт-часы — это удобно: с их помощью можно смотреть время, количество шагов — и измерять давление. И хотя точность их работы пока не так высока, но отследить динамику они помогают. А клиника и наука в любом случае идут в сторону цифровизации.

Он надеется, что в обозримом будущем будут изобретены новые способы лечения и экспресс-диагностики кроме измерения давления, и каждый человек сможет проверять состояние сосудов и сердца, выявлять наличие гипертонической болезни.

— Радует, что все же есть люди, которые стали более ответственно относиться к своему здоровью, — добавил Сергей Панов. — Есть разные программы, чек-апы, которые позволяют на ранней стадии определять сердечно-сосудистый риск. И чем больше пациенты будут выполнять рекомендации медиков, тем лучше.

— Мы с гипертонией будем жить и будущие поколения тоже, никуда эта болезнь не уйдет, — говорит Николай Витенко. — Она сопровождает нас многие тысячелетия — про апоплексические удары (инсульты) знали всегда и, в принципе, понимали причины их возникновения.

А ранняя диагностика зависит от самого пациента. Сейчас кроме лекарственной терапии пока ничего не придумали — разве что нерв в почке удалять (ренальная денервация). На мой взгляд, это уже исключительная мера. Гаджетам я бы тоже особо не доверял — их точность под вопросом. Но для отслеживания изменений они вполне пригодны. Да, и качество их, наверняка, будет улучшаться. Ответственность за здоровье лежит на самих пациентах, а мы, врачи, — проводники к их здоровью и иному качеству жизни.

— Чаще всего при приеме пациента достаточно быстро становится ясно, болеет ли человек гипертонической болезнью и как его лечить, — резюмирует Марина Ерина. — А какие-то редкие варианты патологии, которые требуют внимания и особой тактики, — все-таки редкость. Поэтому я льщу себя надеждой, что наши пациенты станут более сознательными, внимательными к здоровью и будут находиться в контакте с лечащим врачом. И тогда, в большинстве случаев, лечение будет эффективным.