Врачам разрешили отступать от клинических рекомендаций. Как это отразится на пациентах

Долгое время клинические рекомендации были обязательным документом для врача. В этих рекомендациях, как следует из закона, содержится «информация о профилактике, диагностике, лечении и реабилитации, протоколы ведения пациента, варианты медицинского вмешательства и последовательность действий медработника».

Однако бывают случаи, когда от клинических рекомендаций приходится отказаться ради спасения жизни. И здесь либо врач поступает на свой страх и риск, за что потом может ответить перед законом, либо следует инструкции, чтобы не навлечь на себя неприятности, даже если это не в интересах пациента.

Но с 3 августа клинические рекомендации перестали быть обязательными требованиями. То есть врач может им следовать, а может и отклониться от прописанных правил, учитывая индивидуальные особенности пациента. Однако абсолютной самодеятельности не допустят — если потребуется, проведут экспертизу, которая оценит действия медработника.

А что думают по поводу нового закона сами врачи?

Как разрабатывают клинические рекомендации

— Мое личное мнение: этот закон имеет как плюсы, так и минусы, — комментирует «Доктору Питеру» анестезиолог и реаниматолог Вячеслав Афончиков. — Я сам участвовал в написании клинических рекомендаций как член правления Федерации анестезиологов. Это сложная работа. Рекомендовать мы можем только то, что доказано. Причем есть разные уровни доказательности, и мы честно пишем, если уровень доказательности низкий. То есть вроде бы это работает, но на 100% утверждать нельзя.

Допустим, в одной крупной больнице внедрили какую-то методику лечения, которая дает хороший результат. Но это низкий уровень доказательности. Как говорят, в руках у автора любая методика работает. А когда эту методику внедряют в другие больницы, ее эффективность может быть уже не так хороша.

Почему клинические рекомендации подходят не всем

Клинические рекомендации, конечно, нужны. Они, помимо прочего, несут образовательную функцию — описывают не только методы лечения, но и причины болезни, ее распространенность, современные взгляды на механизмы развития болезни. Практикующий врач может почерпнуть из рекомендаций то, чего, возможно, не знал.

С другой стороны, организм человека настолько сложная система, что невозможно прописать все случаи. Допустим, мы прописываем, как лечить пневмонию. Но один больной — это молодой спортсмен, другой — возрастной пациент с диабетом, а третий — с больными почками. И эти случаи требуют разных подходов к лечению.

К тому же один пациент реагирует на лекарство, а другой в силу своих генетических особенностей — нет. Поэтому прописать все варианты лечения в инструкции на 50-60 страниц невозможно, и практикующему врачу в какие-то моменты все равно приходится отступать от этих рекомендаций.

Если мы заставляем врача слепо следовать инструкции, то да, большинство пациентов после лечения будут чувствовать себя хорошо, но будет и какое-то меньшинство, которому это может принести вред.

Конечно, когда речь идет о спасении жизни, врачи отступают от правил. Но любой эксперт до недавних пор мог занять формальную позицию и сказать: «Вы виноваты, так как не следовали рекомендациям». И все наши доводы будут бесполезны. Поэтому нужно дать врачу возможность как-то отступать от этих рекомендаций.

В чем проблема нового закона

С новым законом появляются юридические сложности. Представим, что пациент умер. Родственники считают, что лечили его плохо, и тогда проводится медэкспертиза. Эксперт открывает историю болезни и смотрит, соответствовало ли лечение последним выпущенным на тот момент рекомендациям. Если врач строго следовал инструкции, он юридически защищен.

Но теперь, когда рекомендации стали необязательными к исполнению, это создает много неопределенностей. Раньше мы предъявляли врачу претензии, опираясь на конкретные пункты документа. Если же мы отпускаем всех в вольное плавание, то как теперь будем оценивать действия врачей?

Никто не отменял экспертную оценку качества лечения. И если ситуация потребовала разбирательств, получается, теперь уже эксперту предоставляются неограниченные возможности. Мне может показаться, что врач лечил неправильно. Почему? Ну, вот я тридцать лет лечил по-другому.

Но ведь нельзя обвинять человека на основании чужого опыта. Нужно ссылаться на какой-то нормативный документ, которому лечение соответствовало или не соответствовало. Где эталон, с которым мы будем сверяться?

Я видел радость на лицах коллег, когда объявили, что можно не следовать этим рекомендациям. И хотя это дает нам возможность действовать так, как мы считаем нужным, но это же предоставляет больше свободы эксперту, который оценивает работу врача.

Так что свободу, которую дали врачам, нужно чем-то подкрепить. Например, при применении лекарств мы по закону имеем право не следовать инструкции к препарату. Однако для этого нужно собрать врачебную комиссию. Допустим, в инструкции написано, что лекарство нельзя применять определенной категории пациентов, но ситуация особенная. И хотя мы идем на определенные риски, но ожидаем значительной пользы для больного. Поэтому, если врачебная комиссия решила, что так будет лучше для пациента, мы используем это лекарство.

С клиническими рекомендациями должно быть что-то похожее. Врач может нарушить инструкцию, но не потому, что ему так в голову взбрело, а потому, что он посовещался с коллегами и они решили, что так будет лучше.

Просто отказаться от клинических рекомендаций и лечить как хочеся — это анархия, это недопустимо. Но иметь возможность отступать от рекомендаций, когда необходимо пациенту, — нужная опция. Если мы эту опцию юридически грамотно закрепим, вот тогда все будет правильно.