Скоро в школу: как учеба, гаджеты и наследственность влияют на зрение детей

Вылечить миопию по-прежнему нельзя, а вот контролировать и не давать уходить в глубокий минус врачи в целом уже научились. О том, как понять, что у ребенка проблемы со зрением, и что делать дальше, говорили специалисты на круглом столе «Доктора Питера».

Доверяй, но проверяй

Традиционно именно в школе начинается пристальное внимание к зрению детей. Кого-то сажают на первую парту, кто-то понимает, что плохо видит с доски, и это дает повод для визита к врачу. 

«У нас даже в больших городах первый осмотр у офтальмолога в 6-7 лет перед школой — обычное дело. На осмотры в 3-5 лет далеко не все родители водят своих чад, — говорит Дмитрий Борисов, врач-офтальмолог высшей категории, офтальмохирург рефракционного отделения Офтальмологической клиники СЗГМУ им. И.И. Мечникова. — Поэтому перед школой требуется полный осмотр, выявление каких-то скрытых изменений, определение привычно избыточного напряжения аккомодации, решение о посадке детей на первую-вторую парту или об использовании коррекции. Близорукость молодеет, приобретает пандемический характер». 

По его словам, многие дети уже перед школой имеют ту или иную степень миопии, что часто является для родителей большим сюрпризом. 

«Детство — это то время, когда все функции организма должны своевременно сформироваться, — отмечает Надежда Олиферовская, врач-офтальмолог первой категории детского отделения клиники „Эксимер“ в Санкт-Петербурге. — Если возникают нарушения зрительной системы в этом возрасте, то позже их восстановить бывает невозможно.  Выявить патологию в самом начале ее развития важно еще и потому, что зрение тесно связано с развитием центральной нервной системы, мозга. Даже если ребенок не жалуется, это не означает, что у него нет проблем со зрением. В процессе комплексного обследования можно выявить то, на что жалоб не бывает в принципе. Диагностика на высокоточных аппаратах проводится быстро, в игровой форме и не зависит от правильности ответов и действий ребенка».

Как подчеркнула эксперт, комплексное обследование включает в себя определение рефракции и самых основных параметров, биометрию, измерение размера глаза (ПЗО — передне-задняя ось), периметрию, офтальмоскопию, осмотр глазного дна. Врач определяет остроту зрения, проводит тесты на выявление косоглазия и астигматизма, исследует бинокулярное зрение и аккомодацию, дополнительно осматривает передний и задний отделы глаза.

Важный параметр, который стоит проверить, — это длина глаза. Если у ребенка удлиненная форма глазного яблока, лучи света не фокусируются на сетчатке. Каждый миллиметр дальнейшего роста глаза прибавляет несколько минусовых диоптрий. Именно по этому параметру можно понять, будет ли у ребенка ранний старт близорукости. Даже если он пришел на прием с хорошим зрением, дальнейшие осмотры покажут, развивается миопия или нет. 

При этом, как заметил Константин Слепых, генеральный директор и главный врач офтальмологического центра «Территория зрения», проверку зрения необходимо проводить обязательно с циклоплегией, то есть расширенным с помощью медицинских препаратов зрачком. Только так можно увидеть всю картину.

«Помимо близорукости у ребенка может обнаружиться скрытая гиперметропия, то есть скрытая дальнозоркость, — пояснил он. — И даже если ребенок читает десятую строчку, это не гарантирует, что у него нет проблем со зрением, поэтому расширять зрачки необходимо. Чтобы потом, когда начались уроки, дети не пришли к нам с аккомодационными проблемами, в том числе косоглазием».

Как пояснила Нина Андреева, врач-офтальмолог Мегаоптики «Счастливый взгляд», капли расслабляют цилиарную мышцу, что помогает точно определить рефракцию глаз, а также расширяют зрачок, чтобы рассмотреть глазное дно. Все это помогает получить полное представление о текущем состоянии зрения у ребенка. 

«Проверка зрения перед школой — это очень важно, — говорит она. — Диагностика помогает убедиться, что ребенок хорошо видит информацию на доске и без труда читает учебные материалы. Школьникам обязательно нужно проходить проверку зрения дважды в год. Оптимально посещать специалиста во время летних и зимних каникул».

«Дети часто не жалуются, что плохо видят, потому что не знают, как бывает иначе, — комментирует Евгения Шекунова, офтальмолог, медицинский консультант Essilor Academy. — Поэтому учителям и родителям необходимо обращать внимание на то, что дети невнимательны на уроках, протирают глаза. Именно это может говорить об ухудшении зрения. Профилактические осмотры в школах и детских садах очень важны. Однако даже они не всегда позволяют выявить начинающиеся изменения. Важно не упустить момент старта миопии, особенно у детей с высоким риском.

По ее словам, детальное обследование стоит провести все-таки в специализированном центре у детского офтальмолога, чтобы получить исчерпывающую информацию о зрении ребенка и определиться с диагнозом и дальнейшей тактикой. Такие осмотры рекомендовано проводить минимум раз в год.

Не смотрят вдаль

Одним из основных факторов прогрессирования миопии по-прежнему считается наследственность. 

«Если у одного родителя есть близорукость, то, по данным ВОЗ, у детей она развивается в 25% случаев в том или ином возрасте. А если у обоих, то риск возрастает до 50%, — комментирует Дмитрий Борисов. — Да и сама школа у нас так построена, что нагрузка для детей достаточно большая, плюс родители стремятся добавить к ней что-нибудь еще — английский с детского сада, другие предметы. В итоге в определенный момент мышечный баланс срывается и начинаются проблемы».

Есть несколько теорий развития близорукости, говорит Константин Слепых, но основным фактором сейчас считается большая нагрузка вблизи. 

«Если раньше единицы в первом классе умели читать, то теперь, наоборот, редкость, если кто-то не умеет. А ранняя нагрузка вблизи провоцирует ранний старт близорукости, — поясняет он. — Плюс гаджеты, которых раньше не было, — люди даже на улице перестали смотреть вдаль. Дети стали мало гулять: сначала они идут в школу, потом на дополнительные занятия. Есть теория, что когда мало солнца, то дефицит витамина D провоцирует развитие близорукости. Еще одна теория говорит о том, что, если ребенок мало спит, это тоже повышает риски. 

«Для детей опасны многочасовое использование цифровых устройств и чтение, — говорит Нина Андреева. — Стоит отметить, что ребенок, в отличие от взрослого, держит книгу и гаджеты на более близком расстоянии к глазам, поэтому он чаще испытывает зрительное переутомление. Также вредны для зрения детей недостаток естественного света или плохое освещение рабочего места. Поэтому важно следить за тем, чтобы ребенок больше проводил времени на свежем воздухе, а также помочь ему правильно организовать рабочее место».

По ее словам, хорошее зрение сохраняется, когда длина глаза в норме и соразмерна рефракции. Это может быть обусловлено генетическими факторами, а также благодаря здоровому образу жизни и профилактике проблем зрения, включающей в себя прогулки на свежем воздухе, правильное питание, регулирование зрительных нагрузок, гимнастику для глаз и другие полезные меры, которые важно выполнять регулярно.

Ведущее международное миопическое сообщество Myopia Profile выделяет три степени риска близорукости у детей: высокий, средний и низкий, а также основные факторы, исходя из которых можно ожидать, стартует ли она и как будет прогрессировать. 

«Например, самый высокий риск миопии у азиатов, проживающих в городе, а самый низкий — у африканцев в сельской местности, — поясняет Евгения Шекунова. — Помимо наследственности надо уделять внимание зрительному поведению: если ребенок больше трех часов в день напряженно смотрит вблизи и меньше полутора часов гуляет на свежем воздухе, то он находится в высокой группе риска по старту миопии и ее прогрессированию. Играет роль и возраст ребенка: прогрессирующая осевая миопия чаще всего стартует в 5-7 лет, а в 14-16 лет риск старта самый низкий». 

Наиболее важным показателем является рефракция: если в 6 лет она меньше положенной по возрасту +0,75 D, то это высокий риск развития близорукости. 

«Наследственность влияет не только на возникновение близорукости, но и на развитие, — добавила Надежда Олиферовская.  — Если у обоих родителей миопия, то у детей она прогрессирует больше и чаще встречаются осложнения. Также нередко выявляются дистрофические изменения на сетчатке у детей, родители которых имеют близорукость с дистрофией сетчатки. Трехфакторная теория развития близорукости предполагает, что основными причинами происхождения и прогрессирования близорукости служат ослабленная аккомодация, наследственная предрасположенность и ослабление прочностных свойств склеры».

«Конечно, не все дети имеют проблемы со зрением. Если брать трехфакторную теорию возникновения близорукости — генетическая предрасположенность, слабость аккомодации и слабость склеры, то при отсутствии всех трех факторов проблем может и не возникнуть, — добавила она. — Есть еще один фактор, о котором важно заботиться каждому родителю, — это образ жизни детей. Как показывает исследование Movix и A2:Research, проведенное в 16 российских мегаполисах этим летом, 60% школьников ежедневно в каникулы проводят перед компьютером до четырех часов в день. Это вдвое больше, чем допустимо даже для подростков. При этом только 27% родителей из числа опрошенных контролируют и планируют отдых детей».   

Очки или линзы?

Если близорукость все-таки есть, то возникает вопрос: очки или контактные линзы? Врачи рекомендуют смотреть, что подойдет конкретному ребенку, и задуматься не только о мгновенном эффекте, но и о том, как остановить прогрессирование близорукости.

«Выбор между очками и контактными линзами зависит от многих факторов, включая возраст ребенка, степень нарушения зрения и личные предпочтения, — поясняет Нина Андреева. — Часто подбираются оба средства коррекции, чтобы в разных ситуациях они заменяли друг друга».

Она добавила, что если ребенок носит очки, то при правильно подобранной коррекции он будет хорошо видеть и вдаль, и вблизи, поэтому, вопреки сложившейся традиции, ему не нужно строго сидеть за первой партой. Сейчас во многих школах учителя стараются в течение года пересаживать детей на разные места, чтобы они смотрели на доску с разного расстояния — это полезно для зрения.

«Как практикующий врач, могу сказать, что не всем детям подходят линзы, так как это достаточно сложная манипуляционная методика, которая требует и определенных навыков, и психологической подготовки, — отметил Дмитрий Борисов. — Не все дети, да и родители тоже, могут смириться, что ребенку что-то засунут в глаз и у него остановится прогрессирование близорукости. Так что надо оценивать возможности ребенка и родителей и необходимость того или иного метода коррекции с медицинской точки зрения». 

Что касается внешнего вида и стеснения из-за очков, то сейчас оптики предлагают такое количество разных оправ, что для маленьких модников ношение очков уже не становится чем-то постыдным, добавил он. 

Именно очковая коррекция является самой популярной у маленьких детей и их родителей — в силу безопасности, простоты внедрения данного метода, минимальной необходимости контроля со стороны родителей, а также тому, что появилось очень много красивых и качественных оправ. Образ детей в очках сейчас часто встречается в рекламе и в соцсетях, это настоящий тренд в наше время, отмечает Евгения Шекунова. 

«Не стоит забывать и о сочетании методов контроля миопии. Даже если ребенок постоянно пользуется контактными линзами для контроля миопии, то у него обязательно должны быть очки для подстраховки. Например, если он простыл, случилась аллергия, болит глаз или нет условий для обработки линз, так как все это — противопоказания для контактной коррекции, — добавила она. — И это должны быть очки для контроля миопии, а не просто однофокальные линзы, которые сегодня недопустимо назначать при прогрессирующей миопии. 

«Невозможно сказать, кому больше подойдут линзы, а кому — очки, — говорит Надежда Олиферовская. — Здесь важны эффективность, безопасность, а также то, чтобы ребенок их действительно носил». 

Традиционно, по ее словам, для самых маленьких пациентов выписывают очки, так как они наиболее просты в применении и безопасны, а подростки чаще носят мягкие контактные линзы. Но бывают и медицинские показания — например, анизометропия, когда у глаз очень большая разница в рефракции, а также непереносимость очковой коррекции. А еще когда ребенок отказывается носить очки, а для замедления прогрессирования миопии необходима коррекция.         

«Все способы коррекции можно разделить на оптические („надел и вижу“) и на лечебные, когда линзы и очки выполняют еще и сдерживающую функцию, — обобщил Константин Слепых. — Сейчас действительно считается, что выписывать монофокальные очки детям с прогрессирующей близорукостью нельзя. Но тут вопрос в том, что такое прогрессирование. Раньше говорили о том, что одна диоптрия в год — это норма, а все, что выше, — уже прогрессирование. Но вряд ли кто-то из родителей хочет, чтобы ребенок прибавлял в год по единице, а к 18-летию подошел с минум 6 или минус 10. Никто не хочет даже маленькую прибавку. Поэтому сейчас наблюдается такой активный спрос именно на коррекцию, которая не только позволяет видеть прямо сейчас, а тормозит развитие близорукости. Лечить миопию мы еще не научились, так что пытаемся хотя бы сдерживать». 

Ни диоптрией больше 

По словам Нины Андреевой, если зрение снижается на одну диоптрию и более в течение года, то прогрессирование близорукости считается опасным.

«Это связано с усиленным ростом глазных яблок при большой зрительной нагрузке, — пояснила она. — В этом случае необходимо наблюдение у офтальмолога, лечение и коррекция специальными очками или контактными линзами, которые будут помогать сдерживать рост глаз».

К методам контроля на сегодняшний день относятся ортокератология, очки и контактные линзы, контролирующие прогрессирование миопии, а также аппаратные методы.

«Это уникальный метод, при котором ребенок носит специальные линзы только ночью, — рассказывает Нина Андреева. — Эти линзы работают, пока ребенок спит. Они мягко исправляют кривизну роговицы, чтобы днем он мог видеть четко без очков или линз. И самое главное, они помогают замедлить рост глазного яблока, что важно для контроля прогрессирования миопии».

Она рассказала, что есть и очки, которые корректируют близорукость и замедляют ее прогрессирование, они оснащены специальными линзами. Эти линзы разработаны так, чтобы рассеивать свет определенным образом, что помогает замедлить рост глазного яблока и снижение зрения. Среди марок наиболее распространены линзы Stellest от компании Essilor и MiYOSMART от компании Hoya. По схожему принципу работают дефокусные контактные линзы — MiSight и Prima Bio Bi-Focal. 

Важно понимать, что миопия — это не просто ошибка рефракции, отмечают специалисты. 

«Она опасна возникновением повреждения сетчатки, изменениями стекловидного тела, глаукомой и осложненной катарактой, — говорит Евгения Шекунова. — Например, миопическая макулярная дегенерация — это самая частая причина слепоты. И если эти изменения уже произошли, то никакие таблетки и капли не помогут вернуть прежнее зрение. И чем выше степень миопии, тем выше риск всех этих осложнений. Отсюда следует вывод: нам важно сделать все необходимое, чтобы снизить скорость прогрессирования миопии у детей. Есть определенный период, когда это возможно — от 6 до 16 лет в среднем, когда ребенок активно растет. Компания EssilorLuxottica, мировой лидер в оптике, разработала самые эффективные инновационные очковые линзы Stellest для коррекции и контроля миопии у детей.

По ее словам, очки с линзами Stellest, снижают скорость прогрессирования миопии на 67% в сравнении с обычными очками, являются безопасными и сохраняют прекрасную остроту и качество зрения у ребенка. Безопасность и эффективность линз доказана международными клиническими исследованиями. За счет созвездия высокоасферических микролинз создается объемный невидимый дефокус перед сетчаткой глаза ребенка, который препятствует патологическому росту глазного яблока. При этом важно правильно выбрать оправу в профессиональной оптике, постоянно наблюдаться у детского офтальмолога, следить за гигиеной зрения и носить очки не менее 12 часов в день — от этого напрямую зависит эффект. 

Евгения Шекунова подчеркнула, что важно назначать линзы для контроля миопии сразу же после постановки диагноза «прогрессирующая осевая миопия», а не ждать, когда у ребенка зрение упадет на диоптрию и больше.

«При любом способе контроля близорукости важно ежеквартально следить за тем, что ребенок в оптике читает 12 строчек, а ПЗО стоит на месте, — комментирует Константин Слепых, — если они укладываются в нормы, то метод рабочий. В моей практике я больше люблю ночные линзы, но работать может любой метод, так же как он может и не сработать — панацеи не существует. Поэтому важно вовремя понять, на какой метод лучше перейти». 

Кроме того, заметил Константин Слепых, КПД любого метода снижается, если не меняется среда, в которой живет ребенок, если он продолжает сидеть у экранов часами, не гуляет. 

«С каждым пациентом необходимо общаться индивидуально, учитывая страхи и опасения родителей, а также особенности детей, — говорит Надежда Олиферовская.  — Надо отметить и то, что гаджеты не только влияют на прогрессирование миопии, но и провоцируют усиление астигматического компонента рефракции, поэтому необходимо тщательно подбирать методы, чтобы добиться четкости видения и затормозить прогрессирование. Дополнить эти методы можно аппаратным лечением».

Чаще всего, по словам эксперта, оно применяется при нарушениях аккомодации, бинокулярного зрения, косоглазии, а лечение амблиопии без аппаратной поддержки в принципе не так эффективно. Перед аппаратным лечением дети проходят обследование: у них не должно быть никаких противопоказаний и исключена неврологическая патология. Треть юных пациентов по итогам диагностики получают назначение на аппаратное лечение, из них 80% выполняют рекомендации. Лечение проходит под контролем специалистов и наблюдением врачей, при необходимости оно корректируется. В конце лечения проводится осмотр, где уже во многих случаях можно отследить результат. Сочетание всех методов, по словам эксперта, вместе с контролем зрительных нагрузок позволяет не достигать высоких цифр миопии.              

«Мы не останавливаемся сейчас на каких-то одних методах. Ортолинзы, очки, фармподдержка, аппаратные методики — применяем все, — подтверждает Дмитрий Борисов. — Но помимо этого важна работа с родителями, изменение образа жизни. Иногда мы даже даем рекомендации по снижению нагрузки. Когда у маленького ребенка 6-7 кружков, то глаза просто не успевают отдыхать». 

«И не надо бояться менять методику. Даже ортокератологические линзы, сделанные из разных материалов, могут работать по-разному», — подчеркнул Дмитрий Борисов.

Операция в восемнадцать

Многие дети с близорукостью с нетерпением ждут совершеннолетия, ведь именно с 18 лет официально можно избавиться от близорукости, сделав лазерную коррекцию. 

«Если мы с первого класса наблюдаем близорукость у детей, то офтальмолог добьется ее стабилизации, — говорит Дмитрий Борисов. — Если зрение стабильно более двух лет, то ничто не помешает ребенку сделать в 18 лет лазерную коррекцию. И у тех детей, которые использовали различные методы стабилизации, результат, как правило, лучше, чем у тех пациентов, которые делают операцию во взрослом возрасте». 

Часть специалистов считает, что лучше немного подождать.

«Делать лазерную коррекцию зрения лучше после 18-20 лет при условии, что зрение не менялось в течение последнего года, — считает Нина Андреева. — В этом возрасте органы зрения окончательно перестают расти, их структура остается стабильной, поэтому метод может дать устойчивый результат. Однако окончательное решение принимает врач после индивидуальной оценки».

Эксперты отмечают, что лазерная коррекция во многом похожа на пластическую хирургию, которая может выполняться как по медицинским показаниям, так и по косметическим или эмоциональным. Поэтому необходимо понимать, для чего пациенту нужна эта операция.

«Есть показания — например, некоторые виды профессий или спорта, — поясняет Константин Слепых. — Правда, если раньше ребенку с близорукостью в принципе запрещали заниматься спортом, то сейчас тренд изменился, запретов стало меньше. Или, например, операция при близорукости минус 12 — это и повышение качества жизни, и эстетический эффект: очки при такой степени миопии выглядят совсем иначе, чем при минус 5».

Существуют индивидуальные показания, которые позволяют делать лазерную коррекцию до 18 лет. 

«Это может быть непереносимость очков или линз по разным причинам, переломы спинки носа, большая разница рефракции: один глаз с плюсом, другой ушел в минус и ребенок из-за этого не может переносить очковую коррекцию, — рассказывает Надежда Олиферовская. — Такое решение в любом случае принимает рефракционный хирург после полного обследования». 

Что касается 18 лет, то действительно многие пациенты в этом возрасте проявляют желание сделать лазерную коррекцию. И если в течение двух лет стабильны показатель ПЗО и рефракция, а толщина роговицы позволяет сделать операцию, то врачи ее одобряют, добавила она. 

При этом не надо воспринимать лазерную коррекцию как исцеление, предостерегает Евгения Шекунова. 

«Часто люди, которые не являются экспертами в офтальмологии, думают, что можно ничего не делать до 18 лет, а потом операция сможет все исправить — вернуть зрение, глаза станут как новые, — объясняет она. — Но лазерная коррекция — это операция, которая является просто альтернативой очковой или контактной коррекции, а зрение улучшается за счет того, что в ходе операции меняют толщину роговицы в определенной зоне. Сам же глаз остается на месте — с патологически измененной и растянутой сетчаткой. Поэтому важно, с какой миопией ребенок в 18 лет придет на консультацию к хирургу: с минус 2 или с минус 8». 

Таким образом, на течение близорукости необходимо влиять до появления тяжелых последствий и менять с помощью линз для контроля. Иначе потом будет поздно.