Пятьдесят на пятьдесят: почему в бесплодии в равной степени «виноваты» и мужчины, и женщины

Статистика бесплодия очень сложно поддается подсчету, так как используются разные методы. Так, ВОЗ считает, что в мире 186 млн бесплодных пар, в США исследования сообщают о 13% женщин репродуктивного возраста, которые обращаются с этой проблемой к врачам, в России по регионам показатели варьируются от 17 до 24%.

— Принято считать, что женское и мужское бесплодие распределены примерно 50/50, — говорит Дмитрий Геркулов, акушер-гинеколог-репродуктолог, заведующий отделением ВРТ клиники «Скайферт». — Но это актуально больше для младшего репродуктивного возраста. В старшем женский фактор, конечно, преобладает, т. к. яйцеклетки больше подвержены возрастным изменениям. Но и мужчин сбрасывать со счетов не стоит: с возрастом становится больше вредных привычек, появляется ожирение, дают о себе знать различные заболевания, в том числе онкология, и последствия их лечения.

У женщин всегда исторически лидировал трубный фактор бесплодия, отмечает Наталья Анникова, врач-репродуктолог ICLINIC: «Перенесенные воспалительные заболевания органов малого таза, повлекшие за собой непроходимость маточных труб, трубные беременности в анамнезе и, как следствие, удаление маточной трубы. Но не стоит забывать об эндометриозе и всех последствиях, связанных с ним. Сейчас остро строит вопрос позднего репродуктивного возраста и, как следствие, снижения овариального резерва. Также все чаще встречаются сочетанные факторы бесплодия — когда в одной паре есть и мужской, и женский факторы».

Дмитрий Геркулов добавил, что к числу основных проблем у женщин со стороны яичников можно отнести отсутствие овуляции, которое достаточно успешно корректируется медикаментозно. У мужчин чаще всего встречается варикоцеле, которое лечат хирургически, а также травмы, нарушения выработки половых гормонов. Генетику тоже нельзя сбрасывать со счетов, но она не на первом месте.

Врач — уролог-андролог высшей категории, медицинский директор Международного центра репродуктивной медицины (МЦРМ) Игорь Корнеев напомнил, что единицей репродуктивного здоровья является пара, поэтому и бесплодие надо рассматривать не отдельно для мужчин и женщин, а в паре.

— Чаще всего мы имеем дело с относительным бесплодием, когда мужчина бесплоден по отношению к конкретной женщине. Это симметричная ситуация: можно сказать, что женщина бесплодна по отношению к конкретному мужчине, — пояснил он. — Но есть и абсолютные факторы, при которых невозможно реализовать репродуктивную функцию ни при каких обстоятельствах.

В частности, мужчин можно назвать абсолютно бесплодными, если сперматозоиды вовсе отсутствуют в эякуляте или подсчитать их количество невозможно — настолько их мало. Или если у него есть проблемы с семяизвержением.

— Надо видеть проблему не только на уровне заболеваний, — уверен Игорь Корнеев. — Большое влияние на репродуктивное здоровье оказывает среда, где обитают пациенты, и образ жизни, который они ведут.

Мужской фактор бесплодия играет роль в 50% случаев, однако общество о нем даже не знает и порой игнорирует, говорит Светлана Паскарь, заведующая отделением ВРТ клиники «Мать и Дитя» в Санкт-Петербурге, врач — акушер-гинеколог, репродуктолог.

— Причина в том, что обследование обычно начинается с женщины, а проверка здоровья мужчин проводится уже после начатого лечения, — добавила Светлана Паскарь.

— По нашей клинике 55% случаев приходится на женское бесплодие и 45% — на мужской фактор, при этом сочетанные факторы — когда в одной паре проблемы есть у обоих — в прошлом году встречались в 40% случаев, — приводит статистику по клинике «Источник» заместитель главного врача по ВРТ, главный специалист по ЭКО Надежда Эрлихман. — Появилось много пациентов с так называемым идиопатическим бесплодием, когда вроде бы у пары все хорошо, но беременность не получается даже при использовании вспомогательных репродуктивных технологий. В таких случаях необходима консультация генетика.

При этом, если говорить конкретно о мужчинах, то эксперт отмечает, что показатели спермограммы с каждым годом ухудшаются. «Возможно, это связано с экологией, стрессами, с сегодняшней ситуацией вокруг, — размышляет Надежда Эрлихман. — Врожденных репродуктивных нарушений встречается немного».

— Мы наблюдаем за показателями спермограмм с середины прошлого века по отчетам ВОЗ и внутренней статистике нашей страны, и за последние годы показатели сильно упали, — подтверждает Тарас Янчук, заведующий отделением ВРТ клиники «Скандинавия АВА-ПЕТЕР», врач — акушер-гинеколог, репродуктолог. — Меняются нормативные показатели, мы видим снижение мужского здоровья.

При этом истинные масштабы ситуации оценить сложно, потому что часто супружеские пары откладывают рождение детей, уже имея проблемы, но не зная о таковых. «В результате мы сталкиваемся уже с серьезными проблемами там, где можно было бы обойтись профилактикой на более ранней стадии», — комментирует Тарас Янчук.

По его словам, на распространенность тех или иных факторов влияет даже степень урбанизации: в крупных городах преобладают эндокринные формы бесплодия, большая доля приходится на мужское, а в отдаленных регионах больше трубно-перитонеального фактора. «В разных регионах может быть разный образ жизни, питание, уровень медицины — все оказывает влияние на фертильность», — резюмирует он.

Вообще, как отметил врач — акушер-гинеколог, репродуктолог МЦРМ Ринат Темирбулатов, здесь также действует избитая фраза, что «нет здоровых — есть недообследованные»: при желании можно найти и женский, и мужской фактор там, где они не видны с первого раза.

— Но насколько это будет значимым? Может быть, вообще нет, а может — значимым в конкретном случае. Это может быть устранимый и неустранимый фактор, — рассуждает он. — Развитие диагностики приводит к тому, что статистически проблемы выявляются чаще, находят те факторы, которые раньше никто и заподозрить не мог. Во-вторых, чувствуется большое влияние среды, под которой мы подразумеваем и экологию, и образ жизни, и стрессы, на фоне которых возникают проблемы с фертильностью. Кроме того, люди стремятся повысить свой социальный статус до того, как стать родителями. И поздний репродуктивный возраст становится для многих препятствием на пути к беременности.

ЭКО, ИКСИ и другие ВРТ

Как только пара сталкивается с проблемой бесплодия, в ее лексиконе неизбежно появляется множество непривычных слуху сочетаний букв. И ЭКО — экстракорпоральное оплодотворение — пожалуй, самое знакомое всем. А ведь есть еще ИКСИ, ПИКСИ, ПГТ и т. п., и все это — ВРТ, то есть вспомогательные репродуктивные технологии.

Светлана Паскарь считает, что на сегодняшний день эффективность лечения бесплодия составляет в среднем 40%, в лучшем случае — 60-65%. Для того чтобы повысить эффективность лечения с первой попытки, применяется преимплантационное генетическое тестирование (ПГТ).

— Тестирование эмбриона происходит до переноса, и можно заранее узнать, есть ли у него какие-то хромосомные аномалии. Наша цель — рождение здорового ребенка.

Для наблюдения за эмбрионами можно использовать специальный инкубатор нового поколения «Эмбриоскоп+». Культивирование эмбрионов в нем сокращает время планирования беременности и повышает результативность программ ЭКО, отметила Светлана Паскарь.

При этом, по словам Тараса Янчука, далеко не все люди осведомлены о существовании этих технологий и их возможностях:

— Надо обязательно транслировать эти знания, говорить о них: это помогает пациентам, которые испытывают страх: часто люди боятся признаться, что-то спросить, даже просто прийти к врачу. Это откладывает время решения их проблемы.

Но не стоит считать ЭКО панацеей, хотя оно действительно способно помочь многим пациентам. А порой и вовсе случается «чудо», когда врачи безрезультатно бьются с проблемой, а затем наступает естественная беременность. «Так что мы знаем об этих механизмах далеко не все», — констатирует Тарас Янчук.

Среди ВРТ есть те, которые требуют принятия достаточно сложных моральных решений. И тут речь идет уже о приемлемости метода для конкретного пациента, поясняет Дмитрий Геркулов. Например, при отсутствии сперматозоидов можно предложить использовать донорскую сперму, то же самое — с яйцеклетками. Но не все на это готовы пойти.

— Также важно знать, что за последние 20 лет технологии значительно улучшились: стимуляция стала безопаснее, как и лечение в целом, — добавил Дмитрий Геркулов. — Эффективность выросла, в первую очередь, за счет эмбриологии — мы продвинулись в плане культивирования, отбора эмбрионов без генетических нарушений, используем искусственный интеллект для выбора самого жизнеспособного, проводим генетическое тестирование. Это позволяет нам перенести эмбрион в полость матки один раз — и получить желанную беременность с первой попытки. Это снижает нагрузку на пациента.

Что касается отложенного материнства, то женщины могут заморозить яйцеклетки в раннем репродуктивном возрасте, а когда решат реализовать репродуктивную функцию (в разумном возрастном промежутке, разумеется) — это произойдет без потери эффективности. Заморозка спермы также стала пользоваться большим спросом в прошлом году, отметила Надежда Эрлихман.

Хотя ЭКО у всех на слуху, сначала надо максимально пролечить пациента, скорректировать здоровье, чтобы не доходить до использования ВРТ и по возможности получить беременность естественным методом, напомнила Надежда Эрлихман. Ну а если все-таки не выходит, то есть все возможные методики коррекции были проведены, то используются методы ВРТ, которые есть на сегодня в арсенале для получения долгожданной беременности: ПГТ, ЭКО, ИКСИ (введение сперматозоида под оболочку яйцеклетки методом инъекции) и ПИКСИ (инъекция физиологически лучшего сперматозоида в цитоплазму яйцеклетки).

ВРТ можно назвать одной из самых динамично развивающихся областей медицины, считает Ринат Темирбулатов. Конкурировать в части новых методик и степени развития новых технологий здесь может разве что онкология.

— История ВРТ насчитывает не больше 50 лет, и потенциал у них огромный, — отмечает он. — Мы наблюдали рост эффективности проводимых программ с самого начала, но последнее десятилетие отмечается стагнация. И сейчас ждем очередного скачка, при этом повышая безопасность самой процедуры.

Большим достижением Ринат Темирбулатов считает то, что сейчас до 70% процедур происходит с переносом одного эмбриона в полость матки. Раньше переносили по 2-3, что грозило многоплодной беременностью, которая сама по себе считается патологической.

— Есть пациенты, и их много, которые хотят подсадить двух эмбрионов и родить двойню, — рассказывает он. — Но их нужно предупреждать о всех возможных рисках: преждевременных родах, проблемах недоношенных детей, особенностях их выхаживания — чтобы счастливое материнство не обернулось серьезными проблемами.

— Вслед за техническим прогрессом идет эволюция мировоззрения: мы перешли к переносу одного эмбриона плюс можем предложить генетическое тестирование, если это необходимо, — добавила Наталья Анникова. — Это большой прорыв для пациентов с моногенными генетическими заболеваниями, а также для пар позднего репродуктивного возраста, — позволяет распознать нарушения в хромосомах.

Также, по словам Анниковой, сейчас идет исследование различных путей по активации фолликулогенеза и его запуску, а в Японии уже создают некий «эликсир молодости» для клеток, позволяющий продлить репродуктивные способности.

Игорь Корнеев вспоминает, что какое-то время назад, когда только появились ВРТ, особенно ИКСИ, появились публикации: все, мы решили проблему бесплодия — мол, что еще нужно, яйцеклетка со сперматозоидом соединились. Но на самом деле этого недостаточно — ведь даже здоровые молодые люди не всегда получают естественную беременность с первого раза.

— ВРТ помогают увеличить основание пирамиды шансов, снизить вероятность возникновения ряда генетических заболеваний, — добавил Игорь Корнеев. — Но технологии работают не сами по себе — работают люди, которые ими владеют. И вроде бы оборудование везде хорошее, и методики все освоили, а результат разный. Поэтому медицина все равно остается искусством.

Он отметил: также необходимо обеспечить сопровождение женщины, у которой наступила беременность, до родов, т. к. конечная цель все-таки не эмбрион, а здоровый ребенок. Поэтому преемственность оказания медицинской помощи на всех этапах — это самое важное для повышения результата ВРТ в целом.

Как помогают генетики

В последнее время при планировании беременности и/или процедур ВРТ все чаще звучит мысль о необходимости обратиться к генетикам.

Как объясняет Тарас Янчук, генетики помогают в выборе тактики и объяснения возможных причин — особенно если это бесплодие неясного генеза.

— Есть ряд мутаций в популяции, которые могут привести к тому, что у абсолютно здоровой на вид пары, которая является носителем определенных изменений в генах, может рождаться больное потомство, — добавляет он. — К сожалению, дети с такими заболеваниями нуждаются в помощи всю жизнь — это и спинальная мышечная атрофия (СМА), и муковисцидоз, и другие болезни. И консультация перед беременностью по этим вопросам должна быть правилом для пар, чтобы избежать фатального итога.

Ринат Темирбулатов вспоминает, что в 2019–2020 годах Петербург был участником пилотной программы «Сертификаты молодоженам», по которым супружеские пары в течение года после заключения брака могли пройти полное обследование с консультациями акушера-гинеколога и андролога. Также туда входила панель анализов на наиболее часто встречающиеся генетические заболевания.

— Даже с точки зрения экономической целесообразности провести скрининг для всех пар дешевле, чем потом лечить тяжелые наследственные синдромы и заболевания, — говорит Ринат Темирбулатов. — Мы должны пользоваться такими прорывными вещами, чтобы минимизировать возможность передачи потомству генетических заболеваний.

Помимо генетика, имеет смысл проконсультироваться и с репродуктологом. Тем более чаще всего это тот же акушер-гинеколог, с которым женщина может встретиться и на обычном приеме.

— Согласно нормативным документам, все пациенты старше 35 лет должны проконсультироваться у генетика. Это даст возможность определить показания для преимплантационного генетического тестирования эмбриона, — комментирует Светлана Паскарь. — Всем женщинам рекомендовано посещать гинеколога ежегодно. Если женщина планирует беременность после 35 лет, то я рекомендую проверять свой овариальный резерв — сдавать антимюллеров гормон (АМГ) — и обсудить будущее материнство с врачом-репродуктологом.

Наталья Анникова рекомендует заранее обращаться тем, кто знает о своих наследственных заболеваниях, чтобы уточнить показатели у обоих супругов и определить риск.

— Также консультация репродуктолога нужна тем, у кого было оперативное лечение органов малого таза, — добавила Наталья Анникова. — Например, при операциях на трубах может происходить эмболизация артерий, нарушаться кровоснабжение яичников, что приводит к снижению овариального резерва.

— Было бы идеально, если бы пара проходила обследование до планирования беременности. Таких пар, конечно, мало, но они есть, — отмечает Надежда Эрлихман. — Мы же в своей практике чаще сталкиваемся с теми, у кого уже есть проблемы. К генетикам отправляем, если что-то не получается, пациенток с неудачными попытками ЭКО, невынашиванием беременности. Или пары позднего репродуктивного возраста, или если есть какие-то наследственные заболевания в семье — по показаниям.

— В принципе, женщина должна раз в год появляться у гинеколога, и при очередном приеме задать вопрос про планирование беременности. А уж если пара обратилась к генетику перед планированием беременности, то ее осознанность явно выше средней и, скорее всего, это не просто так, — продолжил Дмитрий Геркулов. — Есть моногенные заболевания, которые встречаются достаточно часто — например, спинальная мышечная атрофия, которую легче предупредить, чем покупать потом препараты за несколько миллионов рублей. И генетик может рассказать про то, какие заболевания актуально проверить той или иной паре. Он спросит про наследственность, про то, где они жили. И на основании этого подберет панель для обоих, которая поможет предотвратить наиболее распространенные заболевания.

Причиной обращения к генетикам является то, что о людях с наследственными заболеваниями в принципе стали больше говорить, писать в прессе. Раньше зачастую люди в принципе были не в курсе, что такое возможно.

Но надо ли сразу бежать к врачу? Можно ли обойтись без всех этих сложных движений? По мнению Игоря Корнеева, здоровый молодой человек и здоровая девушка, которые хотят завести ребенка, должны просто пытаться.

— Но проблема в том, что многие часто в принципе не имеют представления о том, что нужно делать, чтобы ребенок получился, — удивляется он. — На приеме я часто начинаю рассказывать базовые вещи о количестве половых актов в неделю, о том, какой период у женщины является наиболее вероятным для зачатия, о факторах, негативно влияющих на репродуктивное здоровье. На мой взгляд, это надо делать раньше — готовить людей к зачатию здорового ребенка. И если женские консультации у нас есть — хотя бы формально, то мужские существуют только в рамках пилотных проектов.

По его словам, существует потребность в центрах поддержки репродуктивного здоровья, чтобы благодаря профилактике в будущем пришлось меньше бороться с бесплодием.