Подготовка к ЭКО: репродуктологи объяснили, как повысить шансы на беременность

Какие действия со стороны врача и пациента повышают эффективность вспомогательных репродуктивных технологий, обсудили на круглом столе «Доктора Питера» представители ведущих медучреждений Петербурга.

Подготовка начинается

ЭКО, как и все медицинские процедуры, регламентируется приказами Минздрава, в том числе на стадии подготовки. Как рассказала акушер-гинеколог, репродуктолог клиники «Скайферт» Нина Богданова, список анализов, которые надо сдать, приводится в приказе № 803н от 31 июля 2020 года и все пациенты проходят обследование в соответствии с ним, независимо от того, за свой счет или по ОМС они планируют выполнять ЭКО.

— Конечно, в этот список входят только базовые анализы и консультации специалистов, — говорит Нина Богданова. — И если у пациента есть хронические заболевания, то мы рекомендуем дополнительно пройти специалистов.

По ее словам, в результате можно будет понять, можно ли пациенту уже сейчас вступать в программу или еще требуется какая-то предварительная подготовка.

Врач акушер-гинеколог, репродуктолог клиники «Скандинавия АВА-ПЕТЕР» Юлия Шиленкова считает: начинать всегда стоит с консультации репродуктолога, чтобы определить показания к вступлению в протокол и стимуляции яичников.

— Методы ВРТ — это не всегда методы выбора, а программа ЭКО — не единственный возможный вариант, — комментирует она. — Врач-репродуктолог всегда изучает анамнез пары, их репродуктивную историю, проводит УЗИ на своем приеме и решает, являются ли пациенты кандидатами для процедуры ЭКО. И если все хорошо и нет никаких противопоказаний, то определяется подходящий момент для начала стимуляции.

Метод лечения бесплодия подбирается в зависимости от того, с чем именно связаны репродуктивные проблемы у пары.

— Если это ановуляторный цикл, то есть беременность не наступает из-за отсутствия овуляции, то может применяться контролируемая стимуляция овуляции, — продолжил Сергей Никитин, заместитель главного врача по ВРТ клиники «Источник». — Это может быть проведение внутриматочной инсеминации, а также ЭКО и ИКСИ. И при всем этом мы должны понимать, нет ли противопоказаний. Потому что, если они есть, нельзя планировать беременность — с использованием ВРТ или без них.

Он добавил, что за последнее время изменилась категория людей, которые планируют использование ВРТ: сейчас это, как правило, пациенты старшего репродуктивного возраста, у которых есть патологии как гинекологического, так и негинекологического профиля.

— Чем старше человек, тем выше вероятность получить какие-то осложнения во время беременности, — поясняет Сергей Никитин. — И наша задача, чтобы их не было больше, чем радости от материнства. Не забываем о том, что патологии могут присоединиться и в период беременности. Поэтому обследование должно быть максимально полным, чтобы уменьшить эти риски.

Он подчеркнул: в ряде случаев при лечении беременность может наступить и самостоятельно, даже при тяжелых формах бесплодия. Но хотелось бы, чтобы она происходила с первой попытки, без ожидания в 3–5 лет. Потому что не только старший репродуктивный возраст, но и длительность лечения бесплодия увеличивают риски низкой эффективности даже с использованием ЭКО/ИКСИ, осложнений во время беременности, родов и послеродового периодов.

— Для самой процедуры ЭКО можно, в принципе, никакие дополнительные анализы не сдавать, — добавила Нина Богданова. — Но ведь нужно не только то, чтобы наступила беременность, но и чтобы женщина была здорова, когда родит этого ребенка.

— Если пара уже находится на этапе подготовки к ЭКО, то, вероятнее всего, она прошла через многочисленные обследования, направленные на поиск и устранение причины бесплодия, — прокомментировала акушер-гинеколог, репродуктолог клиники «Эмбрилайф» Анастасия Алексеева. — Минимальный перечень результатов обследования, которые нужно взять с собой на первичный прием к репродуктологу: спермограмма, выполненная со строгой оценкой морфологии сперматозоидов по Крюгеру; результаты АМГ, ФСГ, ТТГ, пролактина; выписки со всех гинекологических операций, всех предыдущих беременностей; заключения врачей других специальностей, у которых наблюдаются пациенты. На прием лучше всего прийти в первую фазу менструального цикла (в идеале, 5–11-й день цикла) — именно в этот период выполнение УЗИ органов малого таза репродуктологом будет наиболее информативно. Врач с учетом индивидуальных особенностей пациентки может принять решение о дополнительном обследовании или выбрать дату (период) планируемого начала протокола.

Анастасия Алексеева добавила, что некоторые обследования выполняются по показаниям. Так, например, медико-генетическое консультирование может быть рекомендовано паре при так называемом идиопатическом бесплодии (когда установить точную причину, почему не наступает беременность, не удается), при потерях беременности, после неудачных попыток ЭКО.

При этом есть общие моменты подготовки к беременности — как естественной, так и с помощью ВРТ, напомнила Светлана Паскарь, заведующая отделением ВРТ клиники «Мать и дитя».

— Беременность — важный период в жизни женщины. Чтобы он прошел легко и безболезненно, нужна специальная прегравидарная подготовка. На этом этапе придется поменять пищевые привычки и отказаться от вредных: алкоголь и никотин ухудшают качество половых клеток, приводят к мутациям и прерываниям на ранних сроках, — объясняет она. — Мы должны рекомендовать пациенткам нормализовать вес, провести лечение хронических заболеваний — все это важная составляющая будущей беременности.

— Очень важно, планируя ЭКО, обсудить со своим врачом-репродуктологом, сколько может потребоваться этапов, чтобы вероятность рождения была максимальной, будете ли вы делать перенос эмбриона в том цикле, в котором проходили стимуляцию, или запланируете перенос замороженного эмбриона, какое преимущество в вашем случае может дать генетическое тестирование эмбрионов, какой промежуток отдыха будет между циклами, — комментирует Елена Лапина, медицинский директор Международного центра фертильности. — Таким образом вы с врачом составите индивидуальную стратегию и четкий план проекта «Рождение ребенка». Нанеся на карту основные точки, нужно пройти медицинское обследование, которое покажет состояние здоровья, есть ли дефициты витаминов и микроэлементов и какая индивидуальная подготовка нужна именно вам.

— В России очень много высококлассных репродуктологов с отличными результатами, высокой частотой наступления беременности и рождения ребенка. Но учитывая, что в этом проекте вы проведете много времени с медицинской командой, надо выбрать врача, еще планируя лечение, — такого, с кем будет легко. Мы же сразу можем сказать, с кем нам комфортно, а с кем возникает напряжение. Так же происходит в паре «пациент — врач». Мне кажется, важно выбрать не просто эффективную медицинскую команду, но и почувствовать, что это «ваши» люди, — советует Елена Лапина.

Мужское здоровье

Когда речь идет про ЭКО, то больше говорят про женщин, ведь именно им потом вынашивать и рожать. Но про роль мужчин тоже не стоит забывать.

— Женщина всегда была в фокусе внимания врачей репродуктологов, и только недавно он начал все больше смещаться на мужчин, — отметила Юлия Шиленкова. — Зачастую диагностика мужского фактора бесплодия проводится слишком поздно, хотя сделать спермограмму нужно в первую очередь. Необходима и консультация уролога-андролога, которая определит такие патологии, как, например, варикоцеле, простатит, — они тоже влияют на качество сперматозоидов, а значит, на оплодотворение и развитие эмбрионов.

По ее словам, если сперматозоидов в сперме нет, тогда имеет смысл рассматривать биопсию яичка и донорские программы. Также на способность к оплодотворению влияет лишний вес мужчины, качество жизни, физические нагрузки и т.п.

— Мужчины сдают спермограмму с оценкой морфологии сперматозоидов по Крюгеру, — уточнила Анастасия Алексеева. — В случае отклонения каких-либо показателей от референсных значений необходимо получить консультацию андролога. В некоторых случаях специалист может отправить мужчину на дообследование, иногда на лечение. Если отклонений в показателях спермограммы нет, подготовка к ЭКО такая же, как к сдаче эякулята для спермограммы (период воздержания 3–5 дней, исключить бани, сауны, алкоголь и т.д).

По словам Анастасии Алексеевой, мужчине в период планирования беременности рекомендовано придерживаться принципов здорового образа жизни, исключить или хотя бы свести к минимуму курение и употребление алкоголя, не злоупотреблять сауной и баней, питаться сбалансированно, уделять достаточное время физической активности, принимать фолиевую кислоту.

— Все, что касается вопроса планирования семьи, — это вопрос пары, — соглашается Сергей Никитин. — Мы все время говорим: чем старше женщина после 35 лет, тем хуже результат. Но и для мужчины это тоже важно. Раньше об этом не говорили, но у мужчин после 40 лет тоже можно говорить о старшем репродуктивном возрасте, когда частота наступления беременности от него даже с применением ВРТ снижается, а количество заболеваний — увеличивается.

Он подчеркнул, что частота мужского бесплодия так же высока, как и женского, если не выше в силу недообследованности мужчин. И, соответственно, в паре причиной может быть как женский, так и мужской фактор — с вероятностью 50/50.

— Я всегда говорю «своим» парам, что мужа надо обследовать в первую очередь. Во-первых, это очень просто сделать — нужно сдать спермограмму, — добавил Сергей Никитин. — И сделать это надо до того, как жена прошла лапароскопию, гистероскопию, сбросила вес, скорректировала гормональный уровень и т.п. На самом деле мужские проблемы тоже трудноизлечимы, их решение занимает много времени.

Например, при варикоцеле требуется оперативное вмешательство. Затем послеоперационный период, и только после этого новое обследование для принятия решения о выборе тактики и метода лечения бесплодия. На созревание сперматозоида требуется 90-120 дней (в отличие от яйцеклетки, которой достаточно месяца). Таким образом, результат после лечения будет виден самое раннее через 4–5 месяцев.

— А если это пара, где один из супругов или оба старшего репродуктивного возраста, и любое лечение ухудшает прогноз лечения по факторам увеличения возраста и продолжительности лечения? — задается он вопросом.

Нина Богданова добавила, что у спермограммы могут быть разные показатели во времени, поэтому однократно сданный анализ не дает основания для постановки диагноза. Здесь очень важна консультация уролога-андролога.

— Многие недооценивают важность коррекции образа жизни, а это один из ключевых факторов успеха, — отметила она. — Здоровые привычки, изменение питания и своевременное посещение специалистов могут помочь.

Светлана Паскарь пояснила, что репродуктологи — это все-таки акушеры-гинекологи, поэтому они всегда работают в паре с урологом, который занимается непосредственно мужским здоровьем.

— Есть клинические рекомендации по мужскому бесплодию, и если по спермограмме видна патоспермия, то необходимы и анализы крови, и УЗИ, и даже более расширенные генетические анализы, — уточнила Светлана Паскарь. — То есть обследование мужчины продолжается, если с самого начала обнаружен мужской фактор.

Она напомнила, что существуют современные методы лечения мужского бесплодия даже при полном отсутствии сперматозоидов в эякуляте — это оперативное лечение TESE (тонкоигольная аспирационная биопсия яичек). Оно проводится в репродуктивных клиниках, где работают высококвалифицированные врачи-урологи.

Придется отложить

В приказе Министерства здравоохранения России № 803-н, упомянутом ранее, есть список как показаний, так и противопоказаний. Например, для вступления в базовую программу по ОМС низкий уровень антимюллерова гормона является ограничением для проведения лечения за счет средств ОМС.

— Если же лечение выполняется за свой счет, то женщина сама принимает решение, вступать ей в программу или нет, — подчеркнул Сергей Никитин. — При этом мы всегда доносим до пары информацию, что частота наступления беременности при использовании ВРТ у женщины старшего репродуктивного возраста очень низка. Кто-то, зная это, сделает десять попыток, кто-то попробует один раз, поймет, что это не нужно, и будет использовать программу донорства ооцитов или спермы. В любом случае решение остается за пациентом. Мы же всегда на стороне пациентов и всегда стараемся дать возможность им реализовать свои репродуктивные права. И надо сказать, таких возможностей становится все больше. Не всегда высокоэффективное и персонализированное лечение с использованием таких инструментов, как культивирование эмбрионов в режиме постоянного наблюдения за развитием, по результатам ПГТ, с определением состояния эндометрия, его рецептивности и готовности к имплантации, можно провести за счет средств ОМС. Но сегодня все эти возможности есть.

Есть и абсолютные противопоказания к лечению бесплодия с использованием ВРТ и к планированию беременности. Это в первую очередь острые заболевания, обострения хронических заболеваний (гинекологических и негинекологических), декомпенсированные заболевания, онкологические заболевания и т.п. Какие-то из них могут быть временными, а какие-то — постоянными.

Например, при онкологических заболеваниях решение о возможной беременности принимается индивидуально с врачом-онкологом, отметила Светлана Паскарь.

— Если пациентка уже в ремиссии, то врач может разрешить беременность, — пояснила она. — А если только выявили онкологическое заболевание, то мы получаем добро на заморозку яйцеклеток, рассчитывая на беременность после завершения лечения.

Нина Богданова подтвердила, что в последние годы направление онкофертильности активно развивается.

— Выявить пациентов, которым можно сохранить фертильность, заморозив яйцеклетки или сперму, — задача онколога, — продолжила она. — В дальнейшем речь может идти либо о самостоятельном вынашивании, либо о суррогатном материнстве, но со своим материалом.

Да и в других случаях, помимо онкологии, не репродуктолог, а профильные специалисты принимают решение, может ли пациент вступить в программу ЭКО или нет. Создается врачебная комиссия, где эндокринолог, кардиолог и другие врачи выносят совместное решение.

— Отказ — это очень тяжелый момент для пациентов, поэтому мы должны очень четко его аргументировать, — говорит эксперт.

— Если мы говорим о ситуации, когда пара прошла обследование и уже готовится к ЭКО, то протокол может быть отложен в случае, если по результатам первичного обследования требуются дополнительное обследование и лечение, — уточняет Анастасия Алексеева. — Не стоит забывать, что наша главная цель — рождение здорового ребенка, а ее достижение напрямую зависит от состояния организма родителей до ЭКО.

Чаще всего причинами переноса старта стимуляции становятся острые заболевания или обострение хронических, говорит Юлия Шиленкова:

— Мы вступаем в протокол, когда есть заключение, что мы не навредим организму. Нам нужно, чтобы беременность не просто наступила, но и удачно проходила до родов.

Вопрос техники

ЭКО сегодня не такое, как было десять лет назад, утверждают специалисты.

— Сегодня в арсенале врачей есть все возможности персонализированной медицины: это и преимплантационное генетическое тестирование (ПГТ) эмбриона, культивирование в инкубаторах «Эмбриоскоп+», персонализированный перенос, — рассказывает Светлана Паскарь. — Сейчас в инкубаторах мы 24/7 наблюдаем за эмбрионами с помощью специальных камер, что позволяет оценить морфокинетику, скорость деления и с помощью искусственного интеллекта определить эмбрион с наилучшими показателями для переноса.

Для пациентов до 35 лет высокий балл по эмбриоскопу коррелирует с хорошей генетикой эмбриона, а для пациентов более старшего возраста активно применяется ПГТ, — напоминает Светлана Паскарь.

— У определенной группы пациентов повысить вероятность успешного ЭКО может преимплантационное генетическое тестирование эмбрионов на наличие анеуплоидий или ПГТ-а, — подтвердила Анастасия Алексеева. — Такой метод диагностики позволяет определить эмбрион, при переносе которого в полость матки вероятность наступления беременности и родов будет максимальной.

Нина Богданова подчеркнула: сейчас программы ЭКО стали гораздо более безопасными, чем ранее, закрыты слабые места, которые вызывали угрожающее состояние для жизни женщины.

— Мы можем сегментировать цикл ЭКО, завершив его после получения эмбрионов, а перенос запланировать через несколько месяцев, после того как женщина восстановится после стимуляции яичников, — привела она пример. — Это позволяет снизить риски гиперстимуляции яичников, которая раньше встречалась довольно часто.

Юлия Шиленкова особенно отметила возможности заморозки яйцеклеток. Это супертехнология, которая поможет женщинам репродуктивного возраста, не планирующим пока беременность, создать «подушку безопасности» на будущее. В дальнейшем можно будет ими воспользоваться. Это становится особенно актуальным после 35 лет, когда риски хромосомных аномалий резко возрастают.

— К 40 годам доля эмбрионов, пригодных для переноса, не превышает 10%, — добавила Юлия Шиленкова . — Используя же яйцеклетки, замороженные в молодости, можно сократить количество неэффективных циклов, а также психологических травм в связи с этим.

— Если 5–10 лет тому назад мы начинали заниматься рецептивностью эндометрия,
проводили ПГТ только тогда, когда у нас были неудачные попытки ЭКО/ИКСИ, думали, с чем это может быть связано, после двух-трех переносов, то сейчас это стало постоянной практикой, — говорит Сергей Никитин.

Но при всех имеющихся современных технологиях диагностики и лечения бесплодия он призвал планировать беременность до 35 лет. Практически каждый эмбрион, полученный в возрасте около 50 лет, к сожалению, анеуплоидный, то есть с хромосомной патологией. Если мы планируем беременность с использованием ВРТ у женщин старшего репродуктивного возраста, то всегда рекомендуем пренатальное генетическое тестирование, чтобы исключить патологии. Если беременность наступает самостоятельно, рекомендуется проведение биохимического и ультразвукового скрининга, по показаниям — инвазивная диагностика.

— Ничего лучше не бывает для повышения эффективности лечения бесплодия с использованием вспомогательных репродуктивных технологий у женщин и мужчин старшего репродуктивного возраста, чем использование законсервированных в 25-35 лет их собственных клеток, — добавил эксперт. — Если в 25 лет пациентка сохранила яйцеклетки, то может планировать беременность и в 50 лет.

— Часто пациенты относятся к применению вспомогательных репродуктивных технологий ВРТ — процедуре ЭКО — как к оперативному лечению, то есть как к некой однократной медицинской помощи с определенной частотой положительного результата: если не получилось, то «операцию» нужно повторить, — говорит Елена Лапина. — Отсюда и ощущение низкой эффективности ЭКО, и боль от несбывшихся надежд, и непонимание, случится ли этот долгожданный результат — рождение ребенка, а если случится, то когда.

На самом деле, по ее словам, лечение бесплодия с помощью ВРТ эффективно, но требует зачастую несколько циклов.

— Это большой проект, который может занять от нескольких месяцев до нескольких лет, — пояснила Елена Лапина. — Конечно, если бы мы знали, в какой именно момент жизни случится успешная программа ЭКО, то проходить путь к рождению ребенка было бы легче. Неизвестность добавляет тревоги, забирает ресурс и надежду.

Нина Богданова отметила: еще одним фактором безопасности ЭКО стал перенос одного эмбриона, что минимизирует риски появления двойни, а тем более тройни.

— Почему раньше переносили два и больше эмбрионов? Для увеличения шансов на наступление беременности, — пояснила она. — Но, к сожалению, многоплодная беременность наступала часто, а это огромный риск для женщины. Сейчас перенос двух эмбрионов возможен только без ПГТ-а, а два заведомо эуплоидных эмбриона уже никто не переносит. Конечно, бывают случаи, когда эуплоидный эмбрион делится на два и даже на три, но на это мы уже не можем повлиять.

И если со стороны двойни и тройни выглядят умилительно, то акушеры-гинекологи думают больше о том, что такая беременность может не состояться, прервется на ранних сроках, об осложнениях в родах, рождении недоношенных детей.

Нужна поддержка

Как бы ни хотелось всем получить сразу результат с первой попытки, в некоторых случаях ЭКО заканчивается неудачей, и тогда очень высока роль психологической поддержки. Особенно если пациенты собираются на второй протокол, говорит Светлана Паскарь:

— В США есть даже такое понятие, как fertility moon — по аналогии с honey moon, медовым месяцем: пациентам рекомендуют съездить отдохнуть после первого неудачного ЭКО и уже с новыми силами идти на вторую попытку. И у нас в городе сейчас много тренингов и индивидуальных, и групповых именно для пациентов, которые проходят программу ЭКО. Такие программы психологического сопровождения направлены на доступное изложение информации о предстоящих процедурах, выявление и преодоление страхов, тревоги, ориентируют на успех и выработку позитивного настроя.

Нина Богданова добавила, что, по статистике, лишь 35% ЭКО заканчивается беременностью в первом же цикле, а почти 70% ждет неудача.

— Люди, которые вступают в ЭКО, и так испытывают стресс, потому что не могут забеременеть самостоятельно. К нему добавляется тревога от неудачной попытки, — отметила она. — Существуют специальные перинатальные психологи, с такими пациентами обязательно нужно работать, потому что из-за отсутствия поддержки они бросают лечение. Другой вариант — когда в 45 лет невозможно найти эуплоидный эмбрион, и женщина с каждой попыткой все больше расстраивается. В такой ситуации также необходима поддержка, чтобы корректно перевести пациентку в донорскую программу или сделать паузу.

— Повышение спроса на антидепрессанты, нестабильность в разных сферах нашей жизни подталкивают к обращению за психологической поддержкой, — согласилась Юлия Шиленкова. — Все мы разные: кому-то хватит одной-двух сессий с психологом, кому-то нужно больше.

По словам Юлии Шиленковой, отсутствие психологической поддержки приводит и к тому, что пациенты вовремя не приходят к репродуктологам, из-за чего эффективность ЭКО может снижаться. Обговорив же свои страхи, разрешив сомнения, люди могли бы обратиться к специалистам раньше и сократить время до рождения ребенка. Она подчеркнула: так как в планировании беременности участвуют двое, то идти к психологу лучше не одной, а вместе с партнером. И в целом надо эту тему детабуировать, чтобы люди не боялись говорить об этом, резюмировала она.

— Само по себе решение о планировании беременности с помощью ЭКО может быть непростым для пары, оно требует согласованности и взаимной поддержки, — комментирует Анастасия Алексеева. — Работа с психологом поможет справиться с опасениями, которые могут возникнуть в процессе подготовки к протоколу ЭКО, будь то страх перед неизвестным медицинским вмешательством или же боязнь неудачи. Специалист научит справляться с излишней тревогой, поможет обрести большую устойчивость в принятии решения. Немаловажно при планировании беременности минимизировать стресс, поэтому я считаю, что любой паре, которая длительно находится в периоде планирования беременности, консультация психолога будет полезна.

— Еще до ЭКО важно предусмотреть, как вы будете себя радовать и награждать, как вы будете отдыхать между этапами лечения, подумать о людях, которые будут вас поддерживать в этом проекте, — комментирует Елена Лапина. — Это может быть муж, или психолог, или подруги, которые уже прошли похожий путь, а может быть, мама или сестра. Это позволит не терять энергию и силы в процессе лечения, позволит не погружаться в длительный стресс. Ведь именно зависание в стрессе снижает резервы иммунной системы, вызывает усталость.

По словам Елены Лапиной, выбрав врача, составив индивидуальную стратегию проекта «Рождение ребенка», продумав для себя отдых, поддержку, маленькие и большие радости, можно приступать к осуществлению мечты.

— Вера в успех — это 55% успеха. А если не верить, то зачем вообще это нужно? — задается вопросом Сергей Никитин. — Можно сказать, что психологическая поддержка нужна и докторам, которые очень переживают за своих пациентов. Психологическая поддержка помогает паре определиться с путями и целями, которых необходимо достичь. Потому что если семья в 50+ лет хочет добиться желанной беременности с учетом всех имеющихся рисков, то она должна понимать: частота положительных результатов с использованием своих клеток близка к нулю. И если мы говорим про результат, про беременность, то нужно также иметь в виду, что при отсутствии результата в течение какого-то времени лечения может встать вопрос об использовании, например, донорских клеток. И задача психолога — помочь принять решение о смене тактики ведения и выборе другого пути лечения. Очень важно не терять времени и двигаться только в правильном направлении к своей мечте.

По словам эксперта, вера в успех не должна быть слепой и ничем не обоснованной.

— Врач всегда статист. Есть показания и есть противопоказания. И даже самая высокая эффективность лечения не исключает отрицательного результата даже при второй и третьей попытке лечения бесплодия с использованием ВРТ. Лечение должно быть доказательным. И в любом, тем более непростом случае — комплексным, командным и с привлечением всех необходимых специалистов. И психолога — не в последнюю очередь.